郭防（天津市武清區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，天津 301700）

高血壓腦出血(HICH)作為一種腦實質內出血性疾病，是指患者腦血管受高血壓影響而出現(xiàn)粥樣硬化，之后受血壓驟升影響而引發(fā)血管破裂，致使病發(fā)［1］。HICH 發(fā)病急且病情進展速度快，常規(guī)保守藥物治療無法解除其病理反應，通常需行急診手術清除血腫、降低顱內壓以控制病情，盡可能降低患者死亡率和恢復其神經(jīng)功能，改善患者殘疾問題。其中，清除血腫通過減輕患者局部缺血和減少有害化學物質侵害來保護患者周圍腦組織，是促進其神經(jīng)功能恢復的有效措施。目前，微創(chuàng)理念在各科室臨床中得到推廣，內鏡技術的應用也讓腦外科實施微創(chuàng)術式開辟了新路徑，基于提高患者血腫清除效果前提下降低機體損傷，整體手術效果較常規(guī)開顱術優(yōu)。本文現(xiàn)對近年神經(jīng)內鏡手術治療HICH患者進展進行總結。

1 內鏡的優(yōu)勢及其局限性

根據(jù)相關解剖實驗可見，內窺鏡的使用能為臨床提供患者清晰的顱內結構，且對于腦內病灶較大問題也可利用內窺鏡的“放大效應”來實現(xiàn)小切口切除病灶，對減少患者術中出血量和降低感染風險有重要現(xiàn)實意義［2］。此外，經(jīng)內鏡直視下進行手術，可以在不碰觸患者重要組織結構前提下直接對病理區(qū)進行操作，盡量減少侵入性操作對患者腦組織造成的牽拉和其他組織損傷，加快患者術后恢復進度。有報道指出，內鏡手術用于HICH 患者治療中，相對于臨床常用血腫穿刺引流，前者的血腫清除效率更快，快速解除血腫對其周圍正常組織造成的壓迫力，降低腦水腫發(fā)生率的同時也有利于縮減其術后重癥監(jiān)護室監(jiān)測、治療時間，降低患者院內感染風險和保護其神經(jīng)功能，改善預后結局［3］。但內鏡在臨床應用中也有一定局限性，綜合分析內鏡成像特點，可見系統(tǒng)所呈現(xiàn)出的“魚眼效應”，不僅缺少立體感，導致臨床難以快速精準辨認組織結構，且鏡頭后方屬于視野盲區(qū)，間接性提高外科醫(yī)生操作失誤率，造成醫(yī)源性損傷。此外，顱內血腫術區(qū)較為狹深，限制了手術操作，因此對術者技術水平也提出了更高要求?，F(xiàn)階段，臨床對于內鏡鏡頭的操作環(huán)境仍以空氣為介質，所以成像清晰度會受到一些主客觀因素影響，如血漬及顱內外溫差，增加手術不便性，且對于出血迅猛患者內鏡手術的止血效果不佳，實際與傳統(tǒng)開顱手術差距不大，以及術中可見明顯腦組織腫脹需減壓患者，此類手術不適用［5］。

2 手術適應證及禁忌證

現(xiàn)階段，對于神經(jīng)內鏡手術治療指征國內外仍未有相關臨床研究去明確定義。神經(jīng)內鏡作為神經(jīng)外科手術中特殊輔助手段之一，一般來說，患者與神經(jīng)外科手術指征相符，都可以經(jīng)神經(jīng)內鏡輔助下來完成血腫清除，所以，對患者使用此類術式基本無明確禁忌證。有臨床學者表示可以結合患者出血后的意識狀態(tài)進行分級，以此評估患者是否符合手術指征，表示Ⅱ～Ⅳ級符合手術指征，Ⅴ級屬于病情危重者，已經(jīng)處于意識障礙狀態(tài)，并與其腦實質受累情況有明顯關聯(lián)，不宜手術。而對于術式是否適用于腦疝患者，目前仍有較大爭議［6-7］。

3 手術時機

關于HICH患者手術時機，臨床均是根據(jù)其發(fā)病時間來進行分級，≤6 h 視為超早期手術、＞24 h 視為延期手術，兩者之間則視為早期手術。一般來說，顱內出血灶在出血30 min 后就會停止擴增，之后可見局部血腫形成，并進入到血清中滲出，發(fā)展成腦水腫［8］?，F(xiàn)今大部分臨床試驗都是以此類理論為出發(fā)點，建議盡早實施手術（早期或超早期）來清除血腫壓迫周圍正常腦組織，避免腦細胞損傷過度和保護神經(jīng)功能，進而降低患者后遺癥發(fā)生率，對提高患者近遠期治療效果和生活自理能力有重要現(xiàn)實意義。與此同時，也有其他研究結果表示，患者發(fā)病后6 h再行手術治療，可降低患者術后出血的復發(fā)率，且功能恢復情況與超早期手術相似，差異并不明顯［9］?？傊R床對于HICH 患者手術時機選擇，不可過于盲目追求早期手術，需綜合考量患者實際情況合理選擇手術時機，保證血腫清除療效前提下力求促進患者預后改善，避免神經(jīng)損傷發(fā)展至無法逆轉階段，提高其遠期療效。

4 手術器械

4.1 內鏡成像系統(tǒng) 現(xiàn)階段，臨床對于內鏡設備選擇仍以有良好照明條件、成像清晰為主的系統(tǒng)，尚未確定統(tǒng)一標準，臨床需根據(jù)患者手術方案、具體病情、手術需求選擇軟/硬質0°、30°內鏡，且使用鏡頭尖端時注意反復沖洗，避免成像清晰度受其他主客觀因素影響，并要求主刀醫(yī)生和手術室協(xié)助人員均對內鏡技術有一定掌握［10］。

4.2 鞘管 無“工作通道”內鏡手術或多或少都會損傷患者正常腦組織，且損傷通常在術中都未能及時發(fā)現(xiàn)，一般是在術后才可見患者損傷情況。早前臨床主要是利用超聲引導來將不透明硬質內窺鏡鞘作用到患者靶區(qū)，建立工作通道來保證內鏡操作順利進行的同時可有效減少手術創(chuàng)傷。但非透明導管鞘局限性在于受操作空間狹小限制而容易迷失方向，且難以準確掌握進入深度，無法對殘余血腫及血腫邊界進行實時觀察［11］。之后隨著醫(yī)學技術的持續(xù)進步，醫(yī)療設備的高效研發(fā)，一種帶有刻度的透明鞘在臨床腦外科得到廣泛應用，利用刻度提供的客觀評估標準來提高操作精準性，對患者腦內組織結構可以起到一定保護作用，減輕或實現(xiàn)完全避免損傷，且在退出鞘管時還能對鞘壁周圍出血點進行有效觀察。神經(jīng)內鏡結合此類新型鞘管用于HICH 患者治療中，不僅可以將侵襲性操作所致創(chuàng)傷控制到最小，還能全面提高患者血腫清除效果，實現(xiàn)有效止血和保障其治療安全［12］。

4.3 吸引器 一般臨床在選擇吸除血腫的吸引管時，通常都是結合血腫質地和術野出血情況進行選擇，所以常用管道直徑大小范圍在1.5～2.0 mm之間。有報道指出，內鏡手術采取“雙吸引技術”時，即強吸引力管主要是用來吸除血腫，而弱吸引力管主要是用來術中分離牽引，加快手術進程，縮短手術時間。

5 手術方法

5.1 入路 關于HICH 患者神經(jīng)內鏡手術入路選擇，所有入路前的穿刺點通常都是以無重要結構穿經(jīng)及盡量避開腦功能區(qū)為首選原則，并在神經(jīng)導航系統(tǒng)中導入其顱內檢測影像相關數(shù)據(jù)，為患者選擇輔助手術路徑提供精準參考，具體入路方式主要如下：

5.1.1 幕上血腫 目前臨床對于幕上血腫常用入路方式有以下幾種：（1）額中回入路：適用于出血部位在基底節(jié)區(qū)的患者治療，雖然到達血腫腔有較長路徑，但術中鞘管擺動幅度小，可將患者神經(jīng)纖維束損傷降到最??；（2）頂枕葉入路：適用于出血部位在丘腦和基底節(jié)區(qū)后部的患者治療；（3）采取就近一致原則，選擇與血腫最終的部位作手術切口，一般用于皮質下出血患者治療。此外，對于橢圓型或細長型血腫，特別是超過50 ml的血腫，有研究表示，血腫清除方法可以采取內鏡套管置入方向與血腫長軸相同來進行操作，提高患者治療效果。

5.1.2 小腦出血 有報道指出，對于小腦血腫可經(jīng)內鏡輔助下行枕下入路進行手術，若患者合并腦梗阻性腦積水，術前可通過腦室外引流管進行腦脊液分流［13］。此外，也有臨床表示避開橫竇、乙狀竇等重要區(qū)域對患者血腫近體表處進行小骨瓣內鏡手術治療。

5.2 血腫腔穿刺及鞘管置入 術前先將血腫位置的體表投影標記出來，然后對穿刺角度和深度等參數(shù)值進行下一步完善，并使用腦穿針確認無誤后再置入鞘管。目前關于鞘管置入方式主要有兩種類型，即直接插入和擴張放置。直接插入鞘管是指參照患者術前血腫腔穿刺參數(shù)值直接穿刺腦實質進入到靶腔后將內芯拔除，讓鞘管留置在血腫腔中；擴張放置是指在穿刺導芯直接作用到血腫后，先將穿刺道進行慢慢擴張至形成工作通道，再將導芯拔除。此外，也可借助神經(jīng)導航引導來將鞘管精準置入到血腫部位，減少醫(yī)療操作對腦內重要結構造成的傷害。

5.3 血腫清除、止血技術及術野檢查 吸除血腫操作順序通常是先從血腫最淺處開始，期間注意落實患者正常腦組織的保護工作，避免進入血腫后盲目操作增加手術創(chuàng)傷。如血腫質地較韌，吸引難度較大，切忌強行操作吸除血凝塊，考慮到鞘管內外壓力差，此時可對鞘管方向進行適當調整，在原先較韌的凝血塊有明顯松動跡象后再進行清除。若發(fā)現(xiàn)血腫仍處于質地較韌狀態(tài)，可先使用活檢鉗將腫塊夾碎后再進行吸除。如發(fā)現(xiàn)血腫被小血管包裹，可先使用雙極電凝灼閉后再進行血腫處理。確認血腫清除效果滿意后對血腫腔用生理鹽水進行反復沖洗，后利用內鏡“潛水”觀察血腫腔是否有活動性出血，一旦發(fā)現(xiàn)滲血時，可采取明膠海綿、腦棉進行壓迫止血，如是中/小血管出血，則需聯(lián)合吸引管、電凝灼燒精準止血，注意避免盲目燒灼，防止組織碳化［14］。退鞘時注意觀察周圍腦組織是否出現(xiàn)活動性出血。做好確切止血和術區(qū)照明是此類環(huán)節(jié)重點關注事項。

6 并發(fā)癥及預后

再出血、感染（切口、顱內及肺）、腦脊液切口漏、腦積水及硬膜下積液等均是HICH 患者術后常見并發(fā)癥。有報道指出，神經(jīng)內鏡、鉆孔引流及開顱術治療HICH 均有一定優(yōu)劣勢，如鉆孔引流手術雖創(chuàng)傷小、手術耗時短，但臨床尚未有確切止血措施，所以再出血率較其他術式高［15］。內鏡輔助下清除血腫相對來說，更能有效恢復神經(jīng)功能及降低并發(fā)癥和死亡等不良事件發(fā)生風險。

綜上所述，神經(jīng)內鏡作為神經(jīng)外科微侵襲手術中常用輔助工具，經(jīng)內鏡下實施血腫清除，不僅可以提高手術速率，確保HICH 患者圍術期安全，還能在挽救其生命前提下促進患者神經(jīng)功能有效恢復，對其預后改善和提高近遠期療效有積極影響，是神經(jīng)外科治療HICH一大突破口，可供參考。