呂秋藝，陳 星，張 莉，王雅惠，陳 潔，彭 景，鄒憶懷△

(1.北京中醫(yī)藥大學第一附屬東直門醫(yī)院，北京 100007；2.北京中醫(yī)藥大學，北京 100013；3.北京大學，北京 100871)

中風，又稱卒中，是以突然昏仆、半身不遂、言語謇澀、口舌歪斜和偏身麻木等為主要臨床表現(xiàn)的一類病癥。中風多因氣血逆亂、腦脈痹阻或血溢腦脈所致，存活患者中有70%～80%遺留部分功能障礙，尤以肢體偏癱占比最大。中風偏癱具有發(fā)病急、變化快等特點，對患者的日常生活和生命安全形成極大的威脅。大量研究表明，中西醫(yī)結合康復治療對于中風偏癱患者的愈后有積極作用。針灸作為臨床上治療中風偏癱的手段之一，亦在大量臨床和實驗研究中證明其療效顯著[1]。中風后偏癱的傳統(tǒng)針刺方案多從“痿證”立論，取穴以手足陽明經為主。后世醫(yī)家又根據自身臨床經驗總結不同的針法，如“經筋刺法”“張力平衡針法”“手足十二針法”等[2]。這些無疑是臨床上具有指導意義的選穴原則，但隨著臨床實踐的積累及多學科理論的融合，應認識到中風偏癱的恢復是一個不斷變化的復雜過程，固定不變的針刺范式不能滿足中風偏癱康復過程中個體差異的需求。針灸配穴應與中藥處方相似，在辨證的基礎上，結合理、法、方、術，進行組方[3]。而如今針灸治療逐漸呈現(xiàn)出一種固定處方模式，施針者依據自身經驗對所有偏癱患者都選取同樣的穴位和針法，這種“但問某病，便針某穴”的治療方法只能偶有中的，是難以發(fā)揮出針灸真正療效的[4]。為了針灸臨床工作者在面對中風偏癱患者時能究病因，察傳變，執(zhí)中有權，辨證施治，本研究引入“辨體質-辨病-辨證診療模式”(以下簡稱“三研究辨治療模式”)理論來對偏癱患者的針刺策略進行指導。

1 淺述“三辨診療模式”

中醫(yī)學強調因人制宜、辨證論治，重視個體差異在疾病發(fā)展中的影響。個體差異是基于不同的體質，在疾病的病理階段和證候發(fā)展過程中表現(xiàn)出多方向的偏性。王琦教授將辨體質、辨病和辨證相結合應用到診療活動當中而發(fā)展出“三辨診療模式”，是以體質、疾病和證候間的關系為前提，以“體病相關”“體質可調”理論為依據的一種臨床診療體系[5]。這要求醫(yī)者全面收集患者信息，掌握疾病的發(fā)生、發(fā)展特點并對預后進行綜合判斷，最終制定有針對性的治療方案。“三辨診療模式”的核心是辨體質，體質與先天稟賦、飲食起居和環(huán)境因素等相關，是一種相對穩(wěn)定和持久的狀態(tài)，體質類型與疾病的易感性及臨床證型密切相關，甚至決定了病情的發(fā)展與轉歸[6]。辨病則要求按照疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，確定其處于的病理階段。辨證論治則是根據傳統(tǒng)中醫(yī)理論的四診合參，對證候特點進行歸納分析，辨疾病的病性病位。此種診療模式的選擇反映了醫(yī)者對生命活動規(guī)律的認識，關系到臨床療效，將辨體質、辨病和辨證相結合體現(xiàn)了個體特異性與群類趨同性[7]。

2 辨體論治，調理體質

醫(yī)者應根據患者體質進行探病，早在《黃帝內經》就有所記載，體質往往決定了人體對某種致病因子的易感性和所產生病變類型的傾向性。王琦教授基于“體病相關論”“體質可調論”，根據人體不同特征，將人群分為平和質、氣虛質、陽虛質、陰虛質、痰濕質、濕熱質、瘀血質、氣郁質和特稟質共9種體質。其中，除平和質為生理體質外，其他8種均為偏頗體質。有研究表明，痰濕質、氣虛質、瘀血質和陰虛質是缺血性腦卒中常見的體質類型[8-9]。其中，痰濕質的人群發(fā)生缺血性腦卒中的風險是非痰濕質人群風險的9.401倍，而作為保護性體質的平和質，其發(fā)生腦卒中的風險是非平和質人群的0.046倍[10-11]。平和質代表一種正常的生理狀態(tài)，即意味著陰陽平衡及氣血和調，這種情況下不易發(fā)生疾病。這點為將偏頗質調整為平和質預防缺血性中風提供了治療依據。所以針對患者偏頗體質進行調整，便是從根本上扭轉或截斷其易感疾病的進程，從而提升治愈率，降低復發(fā)率，體現(xiàn)了“治病求本”“整體治療”的思想[9]。辨體論治要綜合考慮病人體質類型和發(fā)病特點，有針對性地選穴針刺，本研究僅列舉上述4種體質的選穴思路。

2.1 痰濕質

痰濕質患者多嗜食肥甘厚味，體胖少動，以脾氣虧虛、痰飲內停和黏膩重濁為主要特征[12]。當下生活方式和環(huán)境的改變，如高熱量攝入、缺乏鍛煉加之不規(guī)律作息習慣，使現(xiàn)代人體態(tài)肥盛、痰濕蘊積的體質特征日益顯著[13]。清代醫(yī)家沈金鰲曾寫道:“人肥則腠理致密而多郁滯，氣血難以通利，故多卒中?！碧禎裾吒惺芡庑昂?，則痰濕澀阻脈絡，易致氣血瘀滯于腦脈而發(fā)為中風。痰濕體質的針灸調理著眼于行氣化痰、健脾祛濕[14]?？蛇x氣海、關元、中極、豐隆和足三里等穴[14-15]。針法以瀉為主，可配合中府和神闕拔罐治療[16]。

2.2 瘀血質

瘀血既是中風病的主要病機，又是中風病的病理產物。有研究顯示，瘀血質患者因體內血小板更易活化凝集且應對缺血性病理改變能力較差，故比起平和質有更高的中風復發(fā)風險[17]。針對瘀血體質的治療，重在活血化瘀，近代醫(yī)家張錫純也提出:“化腦中瘀血，以流通血脈”。可選用體表浮絡、舌下絡脈點刺放血，心俞、膈俞、肝俞、委中、期門、太沖、曲泉、血海和三陰交針刺、拔罐為主[16]。

2.3 氣虛質

氣虛質患者多一身之氣不足，臟腑功能衰退。研究表明，氣虛質患者年齡多在75歲以上，這類患者年老體衰，氣血陰陽失調，氣虛而無力帥血，血液留滯不行停于腦脈而發(fā)為中風，從而出現(xiàn)肢體偏癱、肢體麻木等表現(xiàn)[18]。氣虛體質常選肺俞、膈俞、脾俞、中脘、神闕、章門和足三里，溫灸為主。

2.4 陰虛質

陰虛質也是老年人常見體質，且多見于腦梗死恢復期和后遺癥期患者，病機虛實夾雜，治宜養(yǎng)陰益氣、滋養(yǎng)肝腎和扶正驅邪[19]。陰虛體質選用膏肓、四花穴溫灸滋陰清熱，風門、肺俞針刺瀉熱，太溪、照海針刺滋陰潛陽，涌泉、勞宮溫針灸一散一降[16]。對于陰虛風動而至手足瞤動可加太溪、肝俞及腎俞[20]。

個體體質常呈復合狀態(tài)，如痰濕體質多兼夾氣虛、瘀血、濕熱和氣郁等，因此在調理時也要注重兼夾體質的調理。體質是一種較為穩(wěn)定狀態(tài)，通過適當?shù)母深A能調整其偏頗狀態(tài)，但一般需要堅持3個月甚至半年以上的時間，這就需要醫(yī)者在臨床工作中提升患者的依從性[21]。

3 辨病論治，分期而擇

偏癱的發(fā)生發(fā)展是一個動態(tài)過程，瑞典物理治療學者Signe Brunnstrom根據對偏癱患者運動功能恢復的觀察，在19世紀70年代提出了Brunnstrom六分期(BrunnstromⅠ-Ⅵ期)理論和康復技術[22]。其基本點是在偏癱恢復的進程可能會停留在某一階段不再發(fā)展，但不會越過某一階段而進入下一階段；且在恢復的任何時期，均能通過正確的運動模式誘發(fā)反應運動，從而向正常運動模式發(fā)展[23-24]。因為此理論在疾病診斷、指導治療和療效評判上的先進性，在治療時可參照Brunnstrom分期法將偏癱康復分為3個階段來指導臨床施針策略：遲緩階段、痙攣階段和相對恢復階段[25]。

3.1 弛緩階段(BrunnstromⅠ期)

中風偏癱的弛緩階段又稱軟癱，病程多在起病后1～2周。此時上運動神經元失去對脊髓的控制而產生脊髓的“聯(lián)斷休克”，主要臨床表現(xiàn)為患者一側上下肢隨意運動障礙，肌張力下降，腱反射減弱或消失[26]。此時應先誘發(fā)患肢的肌力和肌張力，針刺選穴以健側為主，患側為輔，針刺健側軀體可通過中樞神經的交叉控制激活患側的殘存神經元、活化休眠突觸，且可利用健側肢體的反射運動來促進偏癱側肌力和肌張力的恢復，使患者盡快擺脫弛緩期[24,27]。上肢多取屈肌群及手三陰經穴，如肩部選取肩髎、極泉，肱二頭肌處選取手五里，前臂屈肌群選取尺澤、曲澤、間使和內關等；下肢取伸肌群及足三陽經穴，如臀大肌處選取環(huán)跳，股四頭肌處選取風市、梁丘，小腿三頭肌處選取陽陵泉、足三里及懸鐘，足部選取解溪、昆侖等[24,28]。

3.2 痙攣階段(BrunnstromⅡ-Ⅲ期)

中風偏癱患者常在發(fā)病后0.5～4個月進入痙攣階段，此時肌張力逐漸增高，肌肉痙攣，腱反射亢進，常以“聯(lián)合反應”“協(xié)同運動”等異常的運動模式移動身體。在痙攣階段的治療原則為抑制肌張力增高并促進分離運動盡早出現(xiàn)，并盡量避免對痙攣肌群的刺激[29]。根據以上肢屈肌和下肢伸肌為主的偏癱痙攣模式，在針刺治療時主要選取患側肢體的拮抗肌群，通過興奮拮抗肌以對抗痙攣肌。上肢主要取伸肌群及手三陽經穴，如三角肌處取肩髃、肩貞及臑會，肱三頭肌處取清冷淵、小海和天井，橈側腕伸肌處取曲池、手三里及外關，腕關節(jié)處取陽池、陽谷及陽溪等；下肢主要取屈肌群及足三陰經穴，如髂腰肌處取髀關，大腿內側肌群取曲泉、血海，小腿內側肌群取陰陵泉、三陰交及太溪等[24,28,30]。選穴宜精不宜多，針法可采用輕柔補法或芒針透刺[27,29]。除此之外，針刺時可同時配合良肢位擺放。良肢位擺放既可對抗痙攣模式，又可加速分離運動的引出，在良肢位下進行針刺可明顯提高臨床療效[24,31]。因在偏癱痙攣階段所取穴位多位于患肢拮抗肌群，可在患者良肢位擺放的健側臥位進行針刺治療。

3.3 相對恢復階段(BrunnstromⅣ-Ⅵ期)

發(fā)病后4～6個月，患者的患側肢體痙攣逐漸減低，關節(jié)出現(xiàn)分離運動，逐漸脫離痙攣階段的異常運動模式并建立自主運動。此時患者的肢體功能已接近正常，但患肢的協(xié)調運動及手足精細運動仍有所欠缺。如常因指屈肌肌張力增高而導致手指精細活動較差，足內翻肌群肌張力增高而致足內翻等。在此階段的治療重點為抑制聯(lián)帶運動并誘發(fā)和加強分離運動，針灸選穴應側重局部關節(jié)或肌肉，如可用梅花針叩刺十宣或針刺八風、八邪以提高手指靈活度，踝部丘墟透照海以糾正足內翻[32-33]。在此階段不同患者可表現(xiàn)出不同的肢體障礙，在臨床上應根據患者的具體情況進行選穴。

上述針刺策略均是根據現(xiàn)代康復理論角度來進行描述，實則中醫(yī)對于中風偏癱分期的認識早在《黃帝內經》時期便有記載?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩?“有傷于筋,縱,其若不容”，筋縱便是偏癱早期的弛緩階段，此時衛(wèi)氣不通、津液澀滲[34]?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》指出：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹?！苯浗罹屑北闶钳d攣狀態(tài)，責之陰陽失調、筋失濡養(yǎng)[35]。到了明清時期，張景岳言：“故筋緩者，當責其無氣。筋急者，當責其無血”，便也是從氣血角度認識到偏癱有弛緩和痙攣的不同表現(xiàn)。正所謂“病在筋，調之筋”，中風偏癱的著眼點都應以調節(jié)經筋為主，根據不同的表現(xiàn)進行陰陽氣血的調節(jié)。王永炎教授在實踐中總結經驗提出將“松”“靜”結合應用于偏癱康復，強調患者肢體的放松和心神的平靜[36]。認為弛緩期必然向痙攣期發(fā)展，故治療上重在對強痙拘急的松解，在痙攣期應松解關節(jié)、抑制肌痙攣，這與Brunnstrom理論有異曲同工之妙。

4 辨經論治，循經取穴

在中醫(yī)辨證論治體系中，有八綱辨證、臟腑辨證、六經辨證、病因辨證、氣血津液辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證和經絡辨證等。其中氣血津液辨證、八綱辨證及經絡辨證在針刺治療中具有較大的指導意義，但因前兩者在診療思路上與辨體論治有相重合的部分，故在此不再贅述。經絡辨證是以經絡學說為基礎，對患者的若干癥狀體征進行分析，綜合判斷病屬何經，從而進一步確定病因病性的辨證方法。經絡的暢通是氣血正常運行和臟腑功能穩(wěn)定的基礎，當致病因素導致經絡異常時，便會出現(xiàn)《黃帝內經》中“是動病”癥候。古人云:“經脈所過，主治所及”，在中風偏癱的治療中可以根據患者不同的臨床表現(xiàn)選取不同的經脈進行治療。有學者認為，中風病主要與陽明經、腎經和督脈相關[37]。陽明經為多氣多血之經，“五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關也”，陽明經形證主要表現(xiàn)為足痿不用、肢痛轉筋或肩不舉。因陽明與太陰相表里，故陽明經及脾經取穴能夠改善偏癱患者的肌肉痙攣癥狀[38]；腎經充盈則能化生精氣滋養(yǎng)腦髓，故針刺腎經和督脈的穴位能補腎填髓[37]。督脈循行入腦總督一身之陽氣，針刺疏通督脈能醒腦開竅、濡養(yǎng)腦髓[39]。除此之外，體表經穴的檢查也是經絡辨證的重要依據。《靈樞·刺節(jié)真邪論》篇曰:“用針者，必先察其經絡之虛實，切而循之，按而彈之，視其應動，乃后取而下之?！苯浗j診查應是針灸選穴的重要手段，腧穴首先用于診斷疾病，其次才用于治療疾病[40]?！鹅`樞·終始》亦云:“審、切、循、捫、按,視其寒溫盛衰而調之,是謂因適而為之真也?！奔从们邪?、循攝等方法的經穴部尋找異常變化，若有壓痛、寒溫、結節(jié)、凹陷和皮疹等變化，則在相應的經絡上辨證施治。例如，偏癱性肩痛是中風偏癱常見的并發(fā)癥，可以按疼痛所處經絡循行部位選取穴位，如手太陰經加肩前、列缺；手太陽經加外關；手陽明經加曲池、肩髎[41]。

5 討論

中風主要是由于腦脈痹阻或氣血逆亂所致,主要有昏迷、肢體麻木、半身不遂和口齒不清等癥狀;偏癱是中風后并發(fā)的肢體功能障礙，是指身體一側肌肉組織或肢體出現(xiàn)活動障礙。近年來,隨著醫(yī)療水平的提高,腦中風的病死率得到了有效控制,但仍然無法較好地控制致殘率,大部分患者在中風后均存在不同程度的運動性障礙,甚至完全喪失自理能力,嚴重影響了患者的生活質量，且加重了社會負擔?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》篇曰:“虛邪偏客于身半，其入深，內居營衛(wèi)，營衛(wèi)稍衰，則真氣去，邪氣獨留，發(fā)為偏枯”中醫(yī)學認為，中風病病位在腦，涉及心肝脾腎等多個臟腑，病機有“風、火、痰、瘀、虛”五端，因感受外邪、臟腑功能失調和氣血逆亂于腦而產生。具體到每個患者，發(fā)病原因又有所不同。但在目前的針灸臨床上，面對不同的患者，大多醫(yī)者僅憑自身經驗進行選穴針刺而忽略了辨證施治的重要性。引入“三辨診療模式”指導中風后偏癱的針刺治療，便是想為中風偏癱的針刺治療提供更為清晰的選穴思路和策略，使疾病的診療更加具體化。每個患者在病機、體質類型和疾病種類3個方面存在著差別，因此,只有把“辨體論治”“辨病論治”“辨證(經絡)論治”三者有機地結合起來,才可能使醫(yī)者的診治最大限度地符合患者的實際,從而獲得最好的療效[42]。“三辨診療模式”已廣泛運用在內科疾病的診療活動當中，均取得了良好的臨床效果[6,43-45]。本研究將在前期研究基礎上，將“三辨診療模式”應用在中風后偏癱患者的針灸治療當中。辨患者體質類型進行體質調理是“三辨診療模式”的核心要點，使患者趨于平和質便能加速康復并減少復發(fā)，而針刺調體療程較長，需要提高患者的依從性；中風偏癱的病位在腦，但主要矛盾在于經筋，故解決筋病從而恢復正常運動模式是極為重要的，這就要求醫(yī)者依據Brunnstrom理論辨疾病分期，在偏癱的不同階段選取相應部位針刺；依據經絡辨證進行穴位隨證加減是傳統(tǒng)針灸的精髓所在，在進行經絡探查后循經取穴能夠暢通經絡，激發(fā)經氣達至病所?！叭嬖\療模式”要求醫(yī)者察色按脈以辨患者體質、體格檢查以辨病變階段和切按循攝以辨經絡異常。將辨體論治、辨病論治和辨證(經絡)論治相結合，旨在強調患者間個體差異在診療方案調整中的重要性，能極大地提高臨床有效率、降低復發(fā)率?！叭嬖\療模式”的優(yōu)勢在于辨體質、辨病和辨證的綜合應用，但疾病是復雜的，在實踐中需要結合現(xiàn)實情況進行權衡，切忌生搬硬套機械應用。且因三辨診療模式缺乏大規(guī)模、高質量的臨床試驗證據，將其普遍應用到臨床當中仍需要漫長的過程。希望在未來能開展以“三辨診療模式”為指導的針刺治療中風偏癱的臨床對照試驗，以驗證此種個性化的治療方案的有效性，并在實際應用中積累經驗，跳出窠臼，使該理論不斷完善。