黃清川 黃翠 蔡新杰

1.數(shù)字化口內(nèi)掃描技術(shù)在口腔修復(fù)學的發(fā)展

自18世紀以來，傳統(tǒng)的印模技術(shù)已用于記錄患者口內(nèi)組織的三維幾何形狀。然而，印模材料的體積變化、石膏的膨脹以及醫(yī)師的操作等都會影響模型的精確度。雖然牙科材料不斷發(fā)展，尺寸穩(wěn)定性和精度等都得到了極大的提高，但傳統(tǒng)印模技術(shù)對醫(yī)師的臨床操作要求高，患者對傳統(tǒng)印模技術(shù)的就診體驗差等問題依然存在[1-3]。牙科領(lǐng)域亟需一種新的技術(shù)能夠同時滿足臨床印模高精密度，醫(yī)生操作低難度以及患者體驗舒適的三重要求，數(shù)字化口內(nèi)掃描技術(shù)應(yīng)運而生。1977年Young等開發(fā)出口內(nèi)網(wǎng)格繪圖系統(tǒng)，并首次提出運用數(shù)字化技術(shù)對口腔組織進行掃描的設(shè)想[4]。3年后，M?rmann和Brandestini合作開發(fā)出了口內(nèi)掃描技術(shù)，并研制出世界上第一臺手持式口內(nèi)掃描儀。1984年Duret等將數(shù)字化口內(nèi)掃描技術(shù)與CAD/CAM技術(shù)結(jié)合，研制出了可應(yīng)用口內(nèi)掃描技術(shù)的牙科專用CAD/CAM設(shè)備，并于1987年推出了首個商用數(shù)字化牙科CAD/CAM設(shè)備——CERECI，該系統(tǒng)僅能滿足椅旁嵌體的制作。隨著產(chǎn)品不斷更新?lián)Q代（CERECII、CERECIII系統(tǒng)），開始適用于各類高嵌體、單冠、固定橋等修復(fù)體類型，到如今已經(jīng)嘗試在活動義齒、全口義齒領(lǐng)域應(yīng)用[5，6]。但早期口內(nèi)掃描儀因受應(yīng)用技術(shù)的限制，操作前需對牙齒等口內(nèi)組織預(yù)先表面噴粉減少物體表面不均勻的光反射，并且只能獲得黑白色數(shù)字化模型，不能反映牙齒真實的顏色。同時，由于操作前口腔內(nèi)噴粉的原因，患者的體驗感也較差。直到2011年，丹麥的3Shape首次推出了彩色數(shù)字化口內(nèi)掃描儀（Trios），它突破了粉末噴涂的技術(shù)障礙，獲得了口腔組織的彩色圖像信息[7]，成為當今主流口內(nèi)掃描儀之一，常見的口內(nèi)掃描儀系統(tǒng)還包括iTero(Align Technology，美 國)，CEREC Omnicam/Bluecam(Sirona，德國)，CS3500(Carestream Dental，美國)，Lava C.O.S.(3M，美國)。

2.數(shù)字化口內(nèi)掃描技術(shù)在口腔修復(fù)學的應(yīng)用

2.1 數(shù)字化口內(nèi)掃描技術(shù)在修復(fù)前設(shè)計中的應(yīng)用 隨著生活質(zhì)量的提高，患者的主訴不僅僅局限于解決疼痛、滿足功能，越來越多的患者期望通過修復(fù)治療改善牙齒的美觀問題，“以始為終”、“以修復(fù)為導(dǎo)向”、“設(shè)計在前，修復(fù)在后”的修復(fù)理念成為必要。在前牙美學區(qū)的種植及固定修復(fù)中，術(shù)前往往涉及到美學分析和美學設(shè)計。傳統(tǒng)的前牙美學分析與設(shè)計建立在數(shù)碼照片的基礎(chǔ)上，通過采集患者的口內(nèi)、微笑及面部信息，仔細分析患者的面部和牙齒特征、唇齒關(guān)系等，進行數(shù)字化微笑設(shè)計（Digital Smile Design，DSD）[8]。但是，傳統(tǒng)的2DDSD與研究模型相互割舍，美學設(shè)計的信息難以準確表達于患者口內(nèi)，最終修復(fù)效果與修復(fù)設(shè)計存在明顯偏差，因此修復(fù)前的設(shè)計僅停留在“模糊表達”的階段[9]。當數(shù)字化口內(nèi)掃描技術(shù)廣泛應(yīng)用于牙科診療后，數(shù)字化微笑設(shè)計進入了3D設(shè)計的新紀元。通過數(shù)碼照片采集患者口內(nèi)、微笑及面部二維信息，利用數(shù)字化口內(nèi)掃描技術(shù)將患者口腔內(nèi)情況轉(zhuǎn)移為數(shù)字化虛擬模型，將虛擬模型與數(shù)碼照片重疊，采集包含3D牙列信息的術(shù)前資料。在面部和口內(nèi)數(shù)碼照片上繪制參考線和形狀，對牙齒和面部進行分析，確定理想的水平面和垂直中線，連接上頜前牙的切端來建立微笑曲線等，根據(jù)大眾的審美要求和患者的個人需求，進行設(shè)計、修改、調(diào)整牙齒形狀及位置。通過全程數(shù)字化的方式在美學分析、設(shè)計與表達之間傳遞信息，使最終修復(fù)效果與修復(fù)設(shè)計達到完全一致。除此之外，隨著數(shù)字化牙科技術(shù)的不斷發(fā)展，通過面部掃描記錄面部三維信息與口內(nèi)三維信息進行擬合，建立數(shù)字化3D虛擬病人。近年來，電子面弓開始進入牙科臨床診療的流程中，通過整合電子面弓記錄患者的運動軌跡，實現(xiàn)4D虛擬病人的建立。在未來，以數(shù)字化口內(nèi)掃描技術(shù)獲取的數(shù)字化虛擬模型為基礎(chǔ)，采集動態(tài)自由咬合軌跡信息、面部運動及表情信息等，不斷完善的虛擬病人個性化信息，使修復(fù)前的設(shè)計不斷邁入新的臺階[10-14]。

2.2 數(shù)字化口內(nèi)掃描技術(shù)在固定修復(fù)中的應(yīng)用

2.2 .1 在單牙修復(fù)中的應(yīng)用以及精度評價 在固定修復(fù)中，數(shù)字化口內(nèi)掃描技術(shù)可作為一種印模制取的方式。與傳統(tǒng)印模方式不同的是，所有數(shù)字化口內(nèi)掃描系統(tǒng)都允許通過在屏幕上放大掃描的牙齒來更好地控制數(shù)字化印模，并提供了重新掃描再現(xiàn)不足區(qū)域的可能性[15]。印模的精確度對于最終修復(fù)體的內(nèi)部和外部匹配至關(guān)重要，臨床上常通過修復(fù)體的邊緣適配性和內(nèi)部適應(yīng)性評價印模的精確度，研究表明120 μm以下的內(nèi)部邊緣差異在臨床上足以滿足單牙修復(fù)。邊緣適配性差可能有利于生物膜積累，并可能導(dǎo)致繼發(fā)性齲齒和牙周病等并發(fā)癥；內(nèi)部適應(yīng)不佳可能會導(dǎo)致軸向固位力喪失、旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性喪失、斷裂韌性降低和就位不準確，從而導(dǎo)致鄰面和咬合干擾[16-19]。Seelbach等進行了一項體外實驗，以評估使用傳統(tǒng)印模和數(shù)字化印模制作的牙冠的精度，結(jié)果顯示兩種方式制作的牙冠邊緣適配性和內(nèi)部適應(yīng)性相似。作者得出結(jié)論，使用數(shù)字化印模制作的牙冠精度與傳統(tǒng)印模相同[20]。由于口內(nèi)復(fù)雜的臨床因素，如出血、唾液、患者依從性、操作員經(jīng)驗等都會影響實驗結(jié)果，體外研究中口腔內(nèi)掃描的理想條件不能完全適用于臨床情況，因此還需要更多的體內(nèi)研究進行評估。Zarauz等進行了一項體內(nèi)研究，以評估基于傳統(tǒng)硅橡膠印模和數(shù)字化印模制作的牙冠邊緣適合性，使用立體顯微鏡測量內(nèi)部錯配和邊緣錯配的平均值，結(jié)果顯示數(shù)字化印模的結(jié)果更準確[21]。此外，Syrek等以及Ting Shu和Jian報告了使用Lava C.O.S.CAD/CAM系統(tǒng)制作的單個磨牙牙冠的平均邊緣間隙為49 μm，而傳統(tǒng)兩步印模法的平均邊緣間隙較差，為71 μm，盡管臨床上可以接受，但CAD/CAM牙冠也有更好的鄰面接觸點。Abdel Azim等報告說，使用Lava C.O.S.和iTero CAD/CAM系統(tǒng)以及聚醚硅橡膠印模進行牙冠制作的邊緣適配性相似[22，23]。但是，當基牙與鄰牙相距較近時，由于進入光線受到限制，數(shù)字化口內(nèi)掃描無法掃描基牙的鄰面肩臺邊緣及鄰面形態(tài)，影響修復(fù)體邊緣及鄰接的適配性。體外研究表明基牙與鄰牙之間的距離影響基牙掃描的準確性。在口內(nèi)掃描中，當基牙與鄰牙的距離大于1.5 mm時，掃描誤差不會增加，可以獲得準確的掃描數(shù)據(jù)[24]。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)不同的口腔情況選擇合適的印模制取方式。

2.2 .2 在多牙以及固定橋修復(fù)中的應(yīng)用以及精度評價 在多牙以及固定橋修復(fù)中，印模技術(shù)對于精確的固定修復(fù)更為重要。對于單牙修復(fù)和最多4個單位的固定橋，數(shù)字化印模顯示出與傳統(tǒng)印模相當或更高的精度。Su和Sun通過體外研究評估和比較由數(shù)字化印模和傳統(tǒng)印模制成的3單位氧化鋯FPD的內(nèi)部適應(yīng)性和邊緣適配性，結(jié)果表明由兩種印模制取方式制作的3單位氧化鋯FPD顯示出臨床上可接受的邊緣和內(nèi)部適應(yīng)性[24，25]。Seelbach等比較了牙冠和固定橋的數(shù)字化和傳統(tǒng)印模技術(shù)，發(fā)現(xiàn)使用數(shù)字化口內(nèi)掃描技術(shù)和傳統(tǒng)方法制作的牙冠邊緣適應(yīng)性之間沒有差異[20]。Chochlidakis等和Ahlholm等進行的系統(tǒng)綜述也發(fā)現(xiàn)，由傳統(tǒng)印?；驍?shù)字化印模制成的修復(fù)體（如牙冠和固定橋）的邊緣適應(yīng)性良好，兩者之間沒有差異[18，26]。Almeida等比較了數(shù)字化印模和傳統(tǒng)印模制作的4單位全瓷修復(fù)體，發(fā)現(xiàn)數(shù)字化印模組的邊緣差異為63.96 μm，傳統(tǒng)印模組為65.33 μm，數(shù)字印模組的內(nèi)部差異值為58.46 μm，傳統(tǒng)印模組為65.94 μm[27]。在小于4個單位的固定修復(fù)中，數(shù)字組表現(xiàn)出更好的整體適合性可以解釋為傳統(tǒng)印模制作過程引起的誤差。在傳統(tǒng)印模組中，通過印模材料轉(zhuǎn)移口腔內(nèi)組織的情況灌注石膏模型，在石膏模型上制作修復(fù)體。在傳統(tǒng)印模和石膏模型的獲取過程中，材料膨脹和收縮不可避免會造成誤差。在數(shù)字化印模組中，數(shù)字印模直接通過數(shù)字化口內(nèi)掃描技術(shù)獲取口腔內(nèi)情況，然后直接進入CAD/CAM工作流程，誤差只來源于口內(nèi)掃描技術(shù)本身[24]。Waldecker等根據(jù)不同的參考點距離評價數(shù)字化全牙列模型的準確性，還評估了基牙的掃描表面的局部精度（真實度和精度）。結(jié)果顯示整個牙弓的最大差異為192.5至294.6 μm，距離偏差取決于它們在掃描路徑中的位置。在掃描路徑的前半部分，與參考值的偏差最小，而與掃描路徑的后半部分相關(guān)的偏差顯著較大。這種偏差可能是由沿掃描路徑的誤差擴大引起的。掃描過程中合并多個圖像可能會導(dǎo)致失真和不準確，尤其是在掃描大面積或整個牙弓時，由于掃描路徑從一側(cè)后牙開始朝向牙弓另一側(cè)后牙，軟件可能在整合圖像期間失去跟蹤能力，并且在整個掃描過程中，誤差從起始點開始累積并不斷放大。因此，在目前的精度水平下，目前尚不建議使用完整的牙弓掃描來制作大跨度固定橋。對于多牙以及固定橋修復(fù)，同一象限內(nèi)的口內(nèi)掃描似乎是傳統(tǒng)方式的替代方法[24-26，28]。

2.3 數(shù)字化口內(nèi)掃描技術(shù)在種植修復(fù)中的應(yīng)用

2.3 .1 種植術(shù)前導(dǎo)航與導(dǎo)板設(shè)計 種植體正確的三維位置是種植成功最重要的先決條件之一，反之可能會出現(xiàn)不利于修復(fù)體設(shè)計、美學效果較差、生物力學欠佳和口腔自潔能力不足等一系列問題。為達到理想的種植三維位置，基于CBCT掃描和口內(nèi)掃描的種植導(dǎo)航或種植導(dǎo)板手術(shù)是一種可行的手術(shù)治療選擇[29]。傳統(tǒng)的種植術(shù)前設(shè)計是通過在研究模型上制作蠟型，確定未來修復(fù)體的三維位置，使用硫酸鋇或其他標記物標記后制作簡易導(dǎo)板。然而，使用簡易導(dǎo)板進行種植前設(shè)計涉及多個程序，增加了治療的總成本，并且對種植體三維位置的指導(dǎo)作用有限。數(shù)字化口內(nèi)掃描技術(shù)的引入使直接在虛擬模型上設(shè)計未來修復(fù)體的三維位置成為可能，這為種植導(dǎo)航及導(dǎo)板設(shè)計提供了基礎(chǔ)條件。由于可以創(chuàng)建虛擬口內(nèi)模型，因此在數(shù)字化種植工作流程中使用口內(nèi)掃描技術(shù)可以跳過在研究模型上制作蠟型這一步驟。除了可能降低成本外，還排除了患者佩戴放射成像物進行第二次CBCT掃描的必要性，這意味著預(yù)先存在的CBCT數(shù)據(jù)也可以用于數(shù)字化種植手術(shù)規(guī)劃。術(shù)前匹配口內(nèi)掃描數(shù)據(jù)和CBCT數(shù)據(jù)而無需額外測量僅適用于部分缺牙患者（至少有一些健全的牙齒結(jié)構(gòu)），因為這需要在兩次掃描中都有牙齒結(jié)構(gòu)才能進行匹配。此外，金屬（或氧化物）偽影可能會影響關(guān)鍵結(jié)構(gòu)的準確性，并對圖像對比度產(chǎn)生負面影響。數(shù)字化口內(nèi)掃描技術(shù)獲取虛擬口內(nèi)模型包括提高臨床效率和立即納入種植術(shù)前設(shè)計手術(shù)軟件的優(yōu)勢。迄今為止，許多作者報道了種植導(dǎo)板及導(dǎo)航手術(shù)的臨床準確性[29，30]。

2.3 .2 單牙種植修復(fù)的應(yīng)用以及精度評價 傳統(tǒng)方法使用印模材料和印模桿、印模帽將種植體位置轉(zhuǎn)移石膏模型上，以制作種植支持的修復(fù)體。每個種植體位置相對于鄰牙的正確轉(zhuǎn)移對于種植支持的修復(fù)體的設(shè)計和制作至關(guān)重要，因此其對于種植治療的長期成功，避免機械和生物并發(fā)癥至關(guān)重要[31]。通過數(shù)字化口內(nèi)掃描技術(shù)制取印模，跳過了傳統(tǒng)的種植支持修復(fù)體制作步驟，并直接進入CAD/CAM加工流程。與傳統(tǒng)的印模制取類似，掃描體與種植體相連，為數(shù)字化口內(nèi)掃描創(chuàng)造了一個可采集數(shù)據(jù)的表面。使用口內(nèi)掃描儀記錄掃描體在牙弓內(nèi)的位置，并生成顯示掃描體的虛擬牙列模型。利用掃描體尺寸的數(shù)據(jù)，重建連接到掃描體的種植體的空間位置。基于種植體的虛擬位置，可以使用CAD/CAM技術(shù)虛擬設(shè)計和制作修復(fù)體[32]。研究表明，使用數(shù)字化口內(nèi)掃描技術(shù)制作的牙冠精度與使傳統(tǒng)印模技術(shù)制作的牙冠精度在統(tǒng)計學上沒有差異。傳統(tǒng)印模技術(shù)制作的牙冠咬合接觸更緊密，這是由于印模材料的彈性特性，當將種植體的替代體替換到非開窗式印模托盤中時，它傾向于將替代體向上推，替代體的垂直位置比真實位置更深，因此制作的修復(fù)體位置比設(shè)計位置更位于冠方。對于單牙種植取模，數(shù)字化印模制作的修復(fù)體的精度更高。此外，與傳統(tǒng)方法相比，患者對數(shù)字化工作流程表現(xiàn)出較高的滿意度[33]。

2.3 .3 多牙種植修復(fù)的應(yīng)用以及精度評價 如前所述，目前的證據(jù)表明單牙種植體掃描的可預(yù)測性很高，但當多顆種植體跨弓植入時，數(shù)字化掃描顯示的尺寸精度低于傳統(tǒng)方法，并隨著掃描跨度的增加，準確性降低。當獲得跨牙弓種植印模時，數(shù)字掃描的真實性值低于傳統(tǒng)夾板開盤印模技術(shù)[33-35]。對于使用兩個種植體進行三單位種植支持固定橋修復(fù)，Lin等在牙列缺損的下頜骨中植入兩個不同角度的種植體，比較了使用數(shù)字化和傳統(tǒng)技術(shù)制作的最終修復(fù)體的準確性。結(jié)果表明，兩顆種植體的成角程度不影響傳統(tǒng)印模灌注的石膏模型的準確性，但對數(shù)字化口內(nèi)掃描生成的虛擬模型的準確性有重大影響。在15°角度時，數(shù)字化技術(shù)導(dǎo)致修復(fù)體精度顯著降低；然而，在成角角度為30°和45°時，數(shù)字化生成的模型與傳統(tǒng)方式生成的模型沒有顯著差異[36]。Zhang YJ等研究種植體角度、位置和掃描體數(shù)量對牙列缺損的牙弓中多個種植體數(shù)字印模準確性的影響。結(jié)果顯示成角度種植體與平行種植體相比，在部分缺牙牙弓中顯示出更好的數(shù)字化印模準確性；口內(nèi)掃描技術(shù)對于非游離端部分缺牙的準確性大于游離端缺失；對于部分缺牙的牙弓，在一定距離內(nèi)掃描體數(shù)量的增加對體外數(shù)字種植印模的準確性沒有影響[37，38]。對于游離端缺失的牙列缺損，使用IOS制作的數(shù)字化印?？捎糜谥圃熳疃嗳齻€單元的種植修復(fù)體[39]。

2.3 .4 無牙頜種植修復(fù)的應(yīng)用以及精度評價 在無牙頜種植修復(fù)中，修復(fù)支架被動就位對于預(yù)防機械和生物并發(fā)癥至關(guān)重要。不匹配的修復(fù)支架可能會對無牙頜固定種植修復(fù)的長期成功率產(chǎn)生負面影響，尤其是在即刻修復(fù)即刻負載時。對于數(shù)字化口內(nèi)掃描技術(shù)直接用于無牙頜種植修復(fù)存在爭議，相關(guān)的體外研究結(jié)果不一致[40-43]。Rutkunas比較在體外和體內(nèi)條件下無牙頜數(shù)字化口內(nèi)掃描印模的準確性。結(jié)果顯示口內(nèi)條件對口內(nèi)掃描儀的精度和真實度有一定影響，體外準確性研究的結(jié)果不能直接轉(zhuǎn)移到臨床領(lǐng)域[44]。臨床上，對于無牙頜種植修復(fù)的數(shù)字化取模方式主要是采用攝影測量技術(shù)，方法為在基臺替代體上安裝攝影測量專用基臺掃描體（Icam 4D），使用基于攝影測量技術(shù)的口外掃描儀口外掃描，再通過數(shù)字化口內(nèi)掃描，獲取軟組織信息，修復(fù)體信息以及咬合信息，在軟件上將數(shù)據(jù)進行整合獲得無牙頜虛擬種植模型。很多研究表明，在制取牙列缺失種植修復(fù)基臺水平印模時，攝影測量技術(shù)能夠獲得臨床滿意的精確度，但其與傳統(tǒng)方法的精度差異仍然存在爭議[45，46]。

2.4 數(shù)字化口內(nèi)掃描技術(shù)在活動義齒修復(fù)中的應(yīng)用

2.4 .1 在牙支持式活動義齒的應(yīng)用與精度評價

對于KennedyⅢ/Ⅳ類牙列缺損，活動義齒通常設(shè)計為牙支持式。研究表明數(shù)字化口內(nèi)掃描技術(shù)能夠準確捕獲軟組織形態(tài)，但由于該技術(shù)是捕獲掃描畫面拼接成虛擬模型，其應(yīng)用于活動義齒的制作主要限制是難以記錄黏膜組織功能運動的狀態(tài)，并且不能捕獲到可移動組織的邊緣延伸的狀態(tài)[47]。對于牙支持式的活動義齒而言，捕獲軟組織的邊緣延伸并不那么關(guān)鍵，因此在一些KennedyⅢ/Ⅳ類牙列缺損患者的病例報告中，使用數(shù)字化口內(nèi)掃描技術(shù)獲得的數(shù)字化印模制作可摘局部義齒（removable partial denture，RPD）后，沒有進行太多的組織面調(diào)整，患者對RPD足夠滿意[48，49]。這表明數(shù)字化印模在RPD制作中對這些缺失區(qū)域小的牙列缺損患者有效。多個缺牙區(qū)和/或廣泛缺牙區(qū)（連續(xù)缺牙超過五顆）的情況數(shù)字化印模精度不足，不建議使用數(shù)字化印模。對于這些臨床情況，體外研究建議使用更大的掃描頭和在無牙區(qū)添加人工標志物可以提高數(shù)字印模的真實性和精度[50]。除此之外，對于KennedyⅢ/Ⅳ類有多顆缺失牙齒的患者，使用數(shù)字化口內(nèi)掃描技術(shù)進行數(shù)字化印模采集比傳統(tǒng)印模采集椅旁時間更短，患者體驗也更舒適[47]。

2.4 .2 在黏膜及混合支持式活動義齒的應(yīng)用與精度評價 研究表明，對于KennedyⅠ/Ⅱ類遠端游離缺失的情況，使用傳統(tǒng)方式制取印模比數(shù)字化印模制作活動義齒可以產(chǎn)生更好的結(jié)果。在傳統(tǒng)方法中，制作黏膜及混合支持式活動義齒需使用邊緣整塑材料制作個別托盤制取功能性印模，缺牙區(qū)的黏膜被印模材料機械地壓下產(chǎn)生變形。這些操作對于KennedyⅠ/Ⅱ類牙列缺損進行印模制取時是必要的，以模擬功能性負載期間義齒基托下黏膜的變形。顯然，在通過數(shù)字化口內(nèi)掃描技術(shù)獲得數(shù)字化印模期間，軟組織不會受到壓力。因此，有必要開發(fā)軟件來調(diào)整義齒承載區(qū)黏膜的壓力位移，以模擬傳統(tǒng)印模后的功能變形，并建立邊界建模掃描技術(shù)，以確定義齒基托的輪廓[47，51，52]。

2.5 數(shù)字化口內(nèi)掃描技術(shù)在全口義齒修復(fù)中的應(yīng)用 由于難以獲得準確的軟組織功能運動下的狀態(tài)及邊緣輪廓，數(shù)字化全口義齒是有爭議的[47，51]。Goodacre等研究了使用數(shù)字化口內(nèi)掃描獲取無牙上頜弓形態(tài)用于CAD/CAM全口義齒制作的可行性。結(jié)果顯示數(shù)字化口內(nèi)掃描可以用于制作功能上可接受的上頜全口義齒，但不能用于制作下頜全口義齒，因為即使在掃描過程中使用壓力指示糊劑（PIP）和軟組織回縮，也很難掃描到舌側(cè)黏膜轉(zhuǎn)折處。Fang等研究指出，雖然數(shù)字化口內(nèi)掃描不能在功能上記錄可移動的軟組織，但使用專門的牽開器進行固定并最大限度地收縮前庭區(qū)域、嘴唇和臉頰，可以獲得滿意的全口義齒。這與Lo Russo等的報告相一致，在該報告中，在掃描無牙頜弓的同時，使用U形牽開器來穩(wěn)定軟組織，由此制作的全口義齒取得令人滿意的固位和穩(wěn)定[53，54]。由于缺乏參考點和缺牙區(qū)的光滑度，掃描數(shù)據(jù)的錯誤拼接仍然可能存在。Lee報告稱，在硬腭上的腭皺襞上繪制不規(guī)則標志可以改善并減少數(shù)字化印模拼接整合的誤差，但對腭穹窿較高患者的掃描仍困難。使用復(fù)合樹脂在硬腭組織上固定6個不同大小的樹脂球，包括在光滑表面上放置可追溯的標記，以獲得完整的無牙上頜數(shù)字化印模。對于掃描路徑，建議一次性捕捉前庭區(qū)域，以盡量減少來回運動引起的軟組織位置變化，從上頜弓的牙槽嵴開始，覆蓋腭部，并在上頜骨的頰部和唇部前庭結(jié)束。下頜弓徑路從牙槽嵴頂?shù)角巴?，止于舌緣。通過數(shù)字化口內(nèi)掃描技術(shù)捕獲翼上頜切跡、后堤區(qū)及舌骨后窩是一項挑戰(zhàn)[51-55]。

3.數(shù)字化口內(nèi)掃描技術(shù)在口腔醫(yī)學專業(yè)教學中的應(yīng)用

目前，世界各國的本科生牙科課程仍主要側(cè)重于向?qū)W生傳授傳統(tǒng)的印模技術(shù)，但數(shù)字化的發(fā)展與應(yīng)用正在推動將更多的數(shù)字化技術(shù)納入課程。當代牙科學生可以被視為數(shù)字化時代的“原住民”，他們出生在數(shù)字化牙科成為現(xiàn)實的時代。大量文獻表明，數(shù)字化工具充斥著年輕一代的生活，如智能手機、數(shù)碼相機和社交媒體平臺等，年輕的從業(yè)者在利用數(shù)字化技術(shù)方面具有較高悟性，并且牙科學生希望數(shù)字化系統(tǒng)在他們的職業(yè)生涯中也發(fā)揮重要作用[56]。為了有效地教育這些學生，由數(shù)字化工具組成的新的教學結(jié)構(gòu)對于補充傳統(tǒng)的教學模式以滿足現(xiàn)代學習風格至關(guān)重要。對于牙科學生而言，大多數(shù)沒有臨床經(jīng)驗的牙科學生傾向于使用口腔內(nèi)掃描儀，而不是學習使用傳統(tǒng)印模技術(shù)。由于消除了與傳統(tǒng)工作流程中使用的印模和石膏模型材料相關(guān)的誤差，數(shù)字化印模被認為可以產(chǎn)生更準確的結(jié)果。然而，操作者的經(jīng)驗顯著影響數(shù)字印模的精度和掃描時間，這表明存在一條隨著實踐而增加的學習曲線。目前缺乏大量研究評估實現(xiàn)數(shù)字化印模臨床能力所需的培訓和經(jīng)驗量，有研究通過納入牙科學生進行重復(fù)掃描，評估掃描時間和掃描質(zhì)量的變化，初步探索口內(nèi)掃描技術(shù)的學習曲線。結(jié)果表明第一次和最后一次手術(shù)的掃描時間和掃描質(zhì)量存在明顯差異，重復(fù)使用數(shù)字化口內(nèi)掃描技術(shù)5次以后基本能達到個人最佳表現(xiàn)的80%。已經(jīng)證明的是，對于臨床經(jīng)驗不足的牙科學生，在視頻演示和講解中，數(shù)字化印模所需的教學時間明顯高于傳統(tǒng)印象。但大多數(shù)牙科學校的對于印模技術(shù)的培訓通常在數(shù)字化口內(nèi)掃描技術(shù)上花費的時間更少，這可能是由于教學時間或設(shè)備限制。調(diào)查顯示牙科學生在口腔內(nèi)掃描中的接受度預(yù)計高，因為他們更愿意在牙科學校學習新技術(shù)，并且在采用數(shù)字設(shè)備和軟件方面具有較低的技術(shù)障礙，牙科學生也不考慮設(shè)備成本。在設(shè)計牙科課程時，考慮學生的偏好和感知，可以使學生獲得更好的學習體驗。目前的研究表明，在經(jīng)歷一次口腔內(nèi)掃描儀后，信心水平顯著提高。因此，未來關(guān)于減少牙科學生在引入新技術(shù)時面臨的學習曲線的研究將有助于形成課程，以提供更有效和高效的牙科學生培訓和教育[57-59]。

在國內(nèi)，數(shù)字化口內(nèi)掃描技術(shù)相關(guān)課程和培訓的開展不斷增加。上海第九人民醫(yī)院研究數(shù)字化口內(nèi)掃描和三維模型分析技術(shù)在口腔臨床教學中的應(yīng)用，結(jié)果指出數(shù)字化口內(nèi)掃描和三維模型分析技術(shù)有助于提高學生數(shù)字化思維及三維模型分析閱讀能力，可完善和提升口腔臨床教學實踐的應(yīng)用效果，學生普遍接受并認同口腔數(shù)字化技術(shù)在臨床教學中的開展，認為數(shù)字化技術(shù)的應(yīng)用可重復(fù)性良好，有利于臨床實踐技能的提升。廈門醫(yī)學院口腔醫(yī)院利用數(shù)字化口內(nèi)掃描技術(shù)評估大三學生上頜前牙全瓷冠預(yù)備體的軸壁傾斜度。類似的報道還包括昆明醫(yī)科大學采用數(shù)字化技術(shù)，以聚合度為評估指標，分析昆明醫(yī)科大學口腔醫(yī)學院學生臨床前牙體預(yù)備培訓后牙體預(yù)備的情況[60-62]。

4.結(jié)語

目前，數(shù)字化口內(nèi)掃描技術(shù)在口腔修復(fù)學臨床中應(yīng)用十分廣泛，主要包括固定、種植和活動義齒的數(shù)字化印模制取和修復(fù)術(shù)前設(shè)計。對于固定及種植義齒的單牙和短牙弓（小于等于三個牙位）的應(yīng)用已經(jīng)十分成熟，而長的跨牙弓數(shù)字化印模精度仍然欠佳，臨床上需結(jié)合其他數(shù)字化技術(shù)或傳統(tǒng)技術(shù)進行修復(fù)。對于活動義齒的印模制取，難點在于記錄黏膜組織功能運動的狀態(tài)，臨床成功的病例報告大多針對于KennedyⅢ/Ⅳ類牙列缺損患者。而對于KennedyⅠ/Ⅱ類牙列缺損或牙列缺失患者雖然也有研究報告了經(jīng)特殊處理后獲取數(shù)字化印模，但總體而言數(shù)字化口內(nèi)掃描技術(shù)對于活動義齒的印模制取還處于探索階段。

隨著數(shù)字化在臨床應(yīng)用范圍的不斷擴大，其在教學中的應(yīng)用也顯得非常有必要。國際和國內(nèi)越來越多的牙科課程開始開展數(shù)字化口內(nèi)掃描技術(shù)，并且研究數(shù)字化技術(shù)在牙科學生中的學習曲線。對于牙科學生而言，數(shù)字化口內(nèi)掃描技術(shù)的體驗和適應(yīng)性都很高。