劉洪臣 王燕一 吳霞 章捍東 曹均凱 寧江海 王俊成 時權 張戎

人工種植牙是當前修復牙列缺損與缺失的優(yōu)選方案，人工種植牙植入的麻醉對手術的成功十分重要，對減輕或消除疼痛、緩解恐懼、保證手術安全、提高手術效率具有不可替代的作用[1-4]?？捎糜谌斯しN植牙種植麻醉技術很多，需根據不同類型的人工種植手術設計，浸潤麻醉、阻滯麻醉，全身麻醉以及笑氣-氧氣混合吸入鎮(zhèn)靜輔助麻醉技術等在臨床均有應用。人工種植牙種植位點麻醉由中國學者報道，是當前國際上僅應用對人工種植牙手術的麻醉術[5，6]。人工種植牙種植位點麻醉效果可靠，麻醉藥用量少，起效快，創(chuàng)傷小，出血少，安全有效，簡便易行，有較為廣泛的適應癥，可用于多種人工種植牙術式，是微創(chuàng)醫(yī)療理念在人工種植牙領域的具體體現。解放軍總醫(yī)院劉洪臣團隊已成功應用此麻醉術完成人工種植牙種植體植入術10000余例，獲得可靠效果，并于上世紀90年代即在全國進行學術交流與培訓，經過臨床廣泛推廣應用，已成為人工種植牙手術的獨特麻醉術[6，7]。雖然該方法已在人工種植牙臨床廣泛運用，但至今尚缺乏關于該麻醉術的系統(tǒng)全面總結報道，本文對人工種植牙種植位點麻醉術及其臨床應用做一報告。

1.人工種植牙種植位點麻醉術的定義

人工種植牙種植位點麻醉術是針對人工種植牙植入術設計的專有的麻醉術式，其主要操作方法是在人工種植牙種植體植入部位處牙槽嵴頂的中心部位，即種植體植入部位的中心點處進行穿刺達骨面，將局部麻醉藥物注入黏骨膜、骨松質內麻醉感覺神經末梢的浸潤麻醉方法。又稱之為牙槽嵴頂麻醉術[4]。

2.人工種植牙種植位點麻醉術的適應證及其應用

2.1 人工種植牙種植位點麻醉術的適應證 人工種植牙種植位點麻醉可應用于臨床常規(guī)人工種植牙手術，包括翻瓣或不翻瓣的人工種植；既可用于前牙區(qū)的種植，也可用于后牙區(qū)的種植；既可用于單顆牙的人工種植也可應用于多顆牙缺失以及無牙頜的種植手術；既可用于上頜竇的內提升術，也可用于部分上頜竇外提升術；該麻醉術亦可完成牙槽嵴修整以及部分引導骨再生手術。不僅適合年輕人群應用也更適合老年人人工種植牙手術應用[3，4，6]。

2.2 人工種植牙種植位點麻醉術的應用

2.2 .1 在前牙區(qū)種植的應用 上頜前牙區(qū)種植術時常規(guī)的局部浸潤麻醉方法需在唇側前庭溝底或舌側鼻腭神經孔處分別注射麻醉，方能達到麻醉效果，單側注射不能達到理想的麻醉效果。下頜前牙區(qū)的種植手術為了麻醉下牙槽神經、頰神經、舌神經支配區(qū)域，浸潤麻醉也需要進行頰側與舌側注射，而下牙槽神經的阻滯麻醉術在對側支配區(qū)有時麻醉不完全[2，8]。人工種植牙種植位點麻醉有效的解決了這些問題，通過種植位點的一次注射麻醉即可達到效果，鎮(zhèn)痛效果可靠，保證了種植手術的順利完成。

2.2 .2 在后牙區(qū)種植的應用 常規(guī)的后牙區(qū)種植浸潤麻醉需在牙槽嵴的頰舌側各自穿刺注射麻醉，在上頜既要在頰側前庭溝底穿刺注射，也要在腭側注射麻醉；在下頜后牙區(qū)種植的浸潤麻醉需在相應的頰側前庭溝底及舌側穿刺，均需注射兩次；而下頜的下牙槽神經阻滯麻醉由于進入組織較深，有產生組織損傷及血腫的風險[2，9-11]。人工種植牙種植位點麻醉僅需一針注射即可完成種植，尤其在單顆種植有明顯優(yōu)勢。

2.2 .3 在不翻瓣的人工種植牙手術的應用 人工種植牙種植位點麻醉術是不翻瓣的人工種植牙手術的主要適應證。具體方法是在人工種植牙位點麻醉中心點穿刺后注射阿替卡因麻醉劑0.5 mL，至牙槽嵴頂黏膜泛白擴展到牙槽嵴邊緣，2-3 min后即可開始種植手術，麻醉可持續(xù)30-60 min，可保證順利完成黏膜環(huán)切、種植窩預備、種植體植入的全過程。

2.2 .4 在翻瓣的人工種植牙手術的應用 人工種植牙種植位點麻醉應用于翻瓣的人工種植牙手術時則需注射麻醉藥物的量多于不翻瓣的人工種植牙手術的應用，麻醉范圍應更廣，相鄰1-2顆缺失牙種植體植入時注入麻藥1.0 mL，5-8 min后即可開始手術。根據注入麻醉藥的量和范圍，麻醉時間一般可達1 h左右。應根據不同部位的種植術式翻瓣的范圍和手術時間以及麻醉效果，確定是否需要增加其它部位的注射麻醉。

2.2 .5 在上頜竇提升的應用 人工種植牙種植位點麻醉術也可應用于上頜竇內提升術和部分外提升術，并可同期完成種植手術。當行上頜竇內提升術時，在種植位點采取標準人工種植牙位點麻醉術即可，但要注意注射麻醉藥的用量，單顆牙的伴上頜竇內提升術的種植需注射1.0-1.5 mL，可完成上頜竇內提升及種植體的全程植入。

應用于上頜竇外提升時應注掌握其適應證，如為單顆牙的上頜竇外提升術則可采用標準的人工種植牙位點麻醉術，當麻醉不完全或多顆缺失牙的上頜竇外提升種植體植入時需輔以前庭溝的浸潤麻醉。

3.人工種植牙種植位點麻醉術的臨床應用

人工種植牙種植位點麻醉臨床具體操作方法是根據人工種植牙的手術設計，在設定的種植體植入部位的牙槽嵴頂中心點進針，穿刺入牙齦直達骨面后即可緩慢注入麻藥，常用藥物為阿替卡因或利多卡因，根據人工種植牙手術術式以及種植數量的設計確定麻醉注射的量及開始手術的時間。在麻藥注射過程中可見穿刺點周圍黏膜泛白后即可開始手術。人工種植牙種植位點麻醉具體臨床情況的應用：

3.1 單顆種植牙的應用 人工種植牙種植位點麻醉在常規(guī)單顆種植手術時，可在種植位點的中心穿刺牙槽嵴頂黏膜達骨表面，注射復方阿替卡因腎上腺素注射液約0.5-0.8 mL，黏膜略顯泛白即可開始手術，單次注射可完成種植手術。

3.2 多數缺牙種植的應用 分布在不同區(qū)域的多顆牙缺失的人工種植牙植入術可采取分區(qū)注射的種植位點麻醉方法，根據種植的先后分別進行麻醉，分次注射麻醉完成種植手術，可節(jié)省時間，節(jié)約麻藥，達到可靠麻醉效果，縮短手術時間。

3.4 牙列缺失種植的應用 當前無牙頜的種植修復主要采取4-6顆種植體的固定種植修復或者1-4顆種植體的覆蓋式的種植修復，種植位點麻醉適合于拔牙創(chuàng)愈合后的無牙頜種植手術。在4顆種植體的All-on-4種植、6-8顆種植體的全固定修復以及1-4顆種植的覆蓋或精密附著體式修復的種植手術均可應用。如在無牙頜下頜設計4顆種植體的All-on-4種植修復，種植體植入手術涉及下頜的兩側，若以常規(guī)浸潤麻醉術則需要在下頜牙槽嵴的頰舌側共進行8次穿刺注射；而應用雙側下牙槽神經阻滯麻醉則有可能造成感覺上的不適和風險。應用人工種植牙種植位點麻醉術則僅需在牙槽嵴每顆種植的植入位點各一次共4次注射完成定點和麻醉，既可減輕麻醉疼痛等不適也相對減少麻醉風險。

4.人工種植牙種植位點麻醉術的特點

人工種植牙種植位點麻醉術的特點包括起效快，麻醉藥用量少，創(chuàng)傷小，手術過程出血少，安全有效，適應癥較廣等，符合種植體植入術的微創(chuàng)治療理念。

4.1 麻藥用量少、起效快 由于該方法是單次注射即可完成種植體植入，較牙槽的兩側浸潤麻醉減少麻藥用量的一半，尤為適合老年患者。由于該方法是在種植的位點穿刺麻醉，在注射的過程中即可將黏骨膜麻醉，并可滲透入骨松質，麻醉起效快，通常麻藥緩慢注射完成后即可開始手術。

4.2 創(chuàng)傷小、疼痛輕 由于該方法減少了穿刺注射的位點，減少組織的損傷。而且由于拔牙后黏膜、牙槽骨以及神經各自愈合的特性，在拔牙后1-3個月即種植的患者采用該麻醉術，穿刺注射時多數痛感輕，部分患者穿刺注射時無需表面麻醉。

4.3 出血減少、縮短手術時間 由于人工種植牙種植位點麻醉的注射穿刺點位于植體的植入位置，注射麻藥時的擠壓作用。同時因腎上腺素直接浸潤在手術切口周圍，去除黏膜瓣時出血減少，而且由于位點注射麻醉止血效果好，術野清晰。該方法在麻藥注射后可開始手術，無需等待較長時間，使得種植手術的整體時間縮短。

4.4 影響范圍小、安全性高 由于人工種植牙種植位點麻醉僅在種植處麻醉，僅麻醉種植植入的區(qū)域，對周邊組織的影響較小，患者無唇舌麻木等特殊不適，術后恢復較快。該方法穿刺注射的部位為牙槽嵴的固有黏膜，避免了深層穿刺損傷組織及血腫等并發(fā)癥的發(fā)生，減少了麻醉的副作用，提高了安全性。

5.人工種植牙種植位點麻醉術的注意事項

5.1 人工種植牙種植位點麻醉應嚴格掌握麻醉術適應證 人工種植牙種植位點麻醉術有其明確的適應證，應根據術前設計選擇合適的麻醉術式，嚴格掌握其適應證。該方法也有其局限性，并不能應用于所有的人工種植牙手術，范圍較大的上頜竇外提升術、異位骨移植、穿顴骨及穿翼板種植等不是人工種植牙種植位點麻醉術的適應證，需要根據手術設計及全身情況選擇適合的麻醉術或與其它麻醉方法聯合應用。

5.2 人工種植牙種植位點麻醉應做到徹底無痛 減緩或消除麻醉穿刺和注射時的不適，既要獲得良好的人工種植牙植入疼痛控制效果，又要減輕患者的麻醉前恐懼?？谇会t(yī)師應高度重視人工種植牙的麻醉，做到徹底無痛。人工種植牙種植位點麻醉必要時也要采用表面麻醉，確保穿刺時的無痛應成為口腔種植醫(yī)師的重要理念。

5.3 掌握麻醉學的基礎理論與基本技能 應用人工種植牙種植位點麻醉術同樣需要學習掌握與麻醉有關的口腔解剖生理學、麻醉學以及麻醉藥理學等相關的基本理論和專門知識，熟練掌握其基本技能及方法。要學習掌握口腔麻醉新技術、新設備的應用，如無針噴射麻醉、觸覺振動麻醉注射器、激光設備等，這些設備也可應用于人工種植牙種植位點麻醉術的實際應用或輔助應用，應根據實際情況選擇[2-5]。

5.4 人工種植牙種植位點麻醉常見問題與處理

(1)人工種植牙種植位點麻醉術在臨床偶有出現麻醉時間短或者麻醉不完全的現象，當手術中發(fā)生變化或手術延長時更可能出現此類情況，需根據具體情況加注麻藥或采用其它麻醉方法。

(2)人工種植牙種植位點麻醉術也應注意麻醉意外的防治。雖然人工種植牙種植位點麻醉方法較為安全，同樣要注意防治麻醉意外?？谇环N植醫(yī)師應高度重視麻醉意外或并發(fā)癥的預防，做好麻醉意外情況的防治預案。避免注射麻藥過快，防止心慌、暈厥特別是心腦血管意外等緊急情況的發(fā)生，確保種植手術全程的安全。

6.小結

本文介紹了人工種植牙種植位點麻醉術的概念、基本技能，適應證、臨床應用特點、注意事項、常見問題與處理，強調了要根據不同的情況選擇最優(yōu)的麻醉術式，保證人工種植牙患者的絕對無痛，減輕恐懼，保證手術效果。做為當前唯一的一項為人工種植牙設計的有效微創(chuàng)麻醉術式，在臨床已證實了其效果，通過學習、實踐，易于掌握。嚴格按照其適應證實施，可獲得可靠的效果。