常 瑩 楊敬春 杜 嵐 冷振鵬 王 維

近年來(lái)，健康檢查已然得到了社會(huì)普遍認(rèn)可，甲狀腺結(jié)節(jié)檢出情況也有了明顯的提升，尤其在女性及低齡人群中發(fā)生率更高，其中惡性結(jié)節(jié)占比達(dá)到5%，但是結(jié)節(jié)良惡性的判定是臨床干預(yù)措施確立的前提[1,2]。超聲是甲狀腺檢查的首選檢查手段，基于超聲等技術(shù)的不斷深入，甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性檢測(cè)精準(zhǔn)性也有了明顯的提升，而各個(gè)差異性的圖像特征潛在著假陽(yáng)性和假陰性，甲狀腺細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查(fine needle aspiration,FNA)技術(shù)已然變成當(dāng)下檢測(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的可靠以及精準(zhǔn)的措施，其為患者的治療提供了可靠的細(xì)胞學(xué)依據(jù)[3]。為明確一致性的甲狀腺FNA檢測(cè)規(guī)范，更好的支持交流，并對(duì)臨床起到效用，美國(guó)相關(guān)研究機(jī)構(gòu)在2009年給出了該疾病的病理學(xué)Bethesda報(bào)告系統(tǒng)[4]。而第Ⅲ類病變?cè)\斷即意義不明的濾泡性病變/不典型性病變(AUS/FLUS)，這一細(xì)胞學(xué)診斷的不確定性使得臨床對(duì)此類病變的處理方式不盡相同，主要包括超聲隨訪、重復(fù)細(xì)針穿刺及外科手術(shù)治療[5]。本研究回顧性分析FNA診斷為Bethesda Ⅲ類經(jīng)外科手術(shù)治療的甲狀腺結(jié)節(jié)，探討B(tài)ethesda Ⅲ類結(jié)節(jié)超聲聲像圖特征及其對(duì)臨床診療的指導(dǎo)意義。

資料與方法

1.研究對(duì)象：回顧性分析2019年10月～2021年10月就診于首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院超聲診斷科進(jìn)行甲狀腺FNA的患者共1985例，其中細(xì)胞學(xué)診斷為BethesdaⅢ類的結(jié)節(jié)146例，經(jīng)手術(shù)治療有手術(shù)病理的病例33例?；颊咂骄挲g48.5±11.2歲，其中男性9例，女性24例。排除甲狀腺手術(shù)史和甲狀腺轉(zhuǎn)移瘤患者。所有受試者在進(jìn)行超聲檢查及超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢前均被告知研究目的和研究方案，并簽署知情同意書,本研究已通過(guò)筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)審批通過(guò)。

2.儀器與方法：(1)儀器：選擇美國(guó)Philips公司IU-22以及IU-elite超聲檢測(cè)設(shè)備，選取L12-5高頻線陣探頭，頻次設(shè)定是(5～12)MHz。(2)操作方法：患者去枕保持仰臥姿態(tài)，露出頸前位置，開展普通的灰階以及彩色多普勒超聲，此外登記患者甲狀腺結(jié)節(jié)直徑、回聲和縱橫比等指標(biāo)。(3)超聲引導(dǎo)下FNA：患者保持仰臥姿態(tài)，太高肩頸位置，腦袋稍微后仰，露出頸前位置。對(duì)甲狀腺區(qū)擴(kuò)大范圍消毒、鋪巾，在穿刺位置選擇2%利多卡因局部麻醉處理，開展超聲基礎(chǔ)下的細(xì)針穿刺，反復(fù)穿刺結(jié)節(jié)3～4次，每次反復(fù)抽吸6～8次，選取滿意標(biāo)本涂片3～4張，術(shù)后就穿刺位置按壓避免血流。(4)細(xì)胞學(xué)診斷分類：參照BSTC(the bethesda system for reporting thyroid cytopathology)6類依據(jù)，依次是Ⅰ～Ⅵ類，分別指代完全不能檢測(cè)以及不滿意、良性病變、AUS/FLUS、可疑以及濾泡類型腫瘤、可疑的惡性腫瘤和惡性腫瘤[6]。選擇細(xì)胞學(xué)檢測(cè)是Bethesda Ⅲ類的患者。

結(jié) 果

1.患者一般情況：診斷為Bethesda Ⅲ類的結(jié)節(jié)146例，經(jīng)手術(shù)治療且有手術(shù)病理的病例33例，單發(fā)結(jié)節(jié)10例(30.3%)、多發(fā)結(jié)節(jié)23例(69.7%)，結(jié)節(jié)直徑1.23±0.71cm。惡性15例(45.5%)，病理均為乳頭狀癌(圖1)；良性18例(54.5%)，其他橋本甲狀腺炎、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴腺瘤樣增生、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴/不伴鈣化分別是5、5以及8例。

圖1 二維超聲與彩色多普勒影像

圖2 二維超聲與彩色多普勒影像

2.單因素分析：以手術(shù)病理結(jié)果為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，將結(jié)節(jié)分為良性組和惡性組。單因素分析結(jié)果詳見表1。

表1 臨床資料及超聲特征與良惡性的單因素分析

3.多因素回歸分析：對(duì)于單因素表明有意義結(jié)論開展多因素回歸研究，確定影響因素，多因素回歸分析顯示患者的年齡、邊緣為惡性結(jié)節(jié)的獨(dú)立危險(xiǎn)要素(表2)。

表2 超聲特征診斷Bethesda Ⅲ類結(jié)節(jié)良惡性的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

討 論

基于超聲檢測(cè)技術(shù)的不斷深入，醫(yī)療人員的診斷技術(shù)不斷提升，甲狀腺超聲的普及，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率呈逐年上升趨勢(shì)，由于超聲檢查結(jié)果具有一定的主觀性，超聲科醫(yī)生診斷水平參差不齊，為了規(guī)范超聲對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的描述及診斷，提升該疾病的良惡性檢出可靠性，避免不必要的手術(shù)，此外減小該疾病的漏診情況，國(guó)外有研究搭建了TI-RADS，依據(jù)規(guī)范化語(yǔ)言對(duì)聲像圖特征進(jìn)行客觀性描述，繼而就該疾病予以分級(jí)，以評(píng)估其良惡性，此次探究結(jié)合TI-RADS分級(jí)內(nèi)的詞典就甲狀腺結(jié)節(jié)特性予以登記。而因?yàn)槠涑暠憩F(xiàn)特異性不高，同時(shí)其良惡性結(jié)節(jié)二維聲像圖表現(xiàn)有著交錯(cuò)性，當(dāng)惡性結(jié)節(jié)合并一些良性病變時(shí)，例如橋本甲狀腺炎等，結(jié)節(jié)超聲結(jié)果則更為復(fù)雜，TI-RADS分類診斷的臨床意義也存在一定的爭(zhēng)議[7～9]。因此，臨床工作中，對(duì)于分類TI-RADS 4a以上的甲狀腺結(jié)節(jié)便存在進(jìn)一步行FNA診斷的價(jià)值。

甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)Bethesda報(bào)告系統(tǒng)為大部分中心常見的FNA細(xì)胞報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)化系統(tǒng)，通過(guò)使用標(biāo)準(zhǔn)化語(yǔ)言，對(duì)惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層，使管理患者的決定更容易。例如良性類別(Bethesda Ⅱ類)中惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)為0～3%，建議對(duì)患者進(jìn)行臨床和超聲隨訪，AUS/FLUS(Bethesda Ⅲ類)病例不超過(guò)7%，惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)較低，為10%～30%[10]。盡管研究報(bào)道惡性風(fēng)險(xiǎn)為10%～30%，但實(shí)際惡性風(fēng)險(xiǎn)仍然不明確。在2017年甲狀腺Bethesda系統(tǒng)(T-BSRTC)就Ⅲ類病變解釋為意義不確定的細(xì)胞非典型病變以及濾泡病變，即有組織結(jié)構(gòu)或者是細(xì)胞核呈非典型表現(xiàn)，但不足以診斷為可疑或者明確惡性，原因可能是結(jié)節(jié)直徑、位置問題，造成穿刺難度大、細(xì)針穿刺送檢的有效細(xì)胞數(shù)量過(guò)少、其他細(xì)胞過(guò)多掩蓋甲狀腺濾泡細(xì)胞、涂片過(guò)厚覆蓋細(xì)胞、標(biāo)本固定欠佳等，Bethesda系統(tǒng)對(duì)此類病變推薦進(jìn)行隨訪、間隔適當(dāng)時(shí)間再次進(jìn)行重復(fù)細(xì)針穿刺、分子檢測(cè)以及結(jié)合臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)，必要時(shí)手術(shù)切除[11]。本研究將Bethesda Ⅲ類結(jié)節(jié)作為研究對(duì)象，通過(guò)對(duì)術(shù)后診斷的隨訪回顧性結(jié)合超聲聲像圖特征，來(lái)明確聲像圖特點(diǎn)對(duì)Bethesda Ⅲ類結(jié)節(jié)危險(xiǎn)分層的臨床意義。

第8屆的美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)會(huì)議期間，把55歲定義為該疾病分期的重要閾值[12]。依據(jù)此臨界值，本研究將納入患者分為兩組:<55歲組和≥55歲組，對(duì)于AUS/FLUS患者，年輕組的惡性率為60.9%，老年組的惡性率為20.0%，這表明在年輕人中診斷為AUS/FLUS的患者與老年人比較具有較高的惡性風(fēng)險(xiǎn)，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Todorovic等[13]研究表明FNA診斷為AUS/FLUS的患者，年齡<55歲是甲狀腺結(jié)節(jié)惡性腫瘤的一個(gè)危險(xiǎn)因素。

超聲聲像圖表現(xiàn)是甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)鑒別診斷的主要依據(jù)，也是目前臨床甲狀腺結(jié)節(jié)分級(jí)診斷TI-RADS系統(tǒng)的基礎(chǔ)，其主要特征包括內(nèi)部回聲、縱橫比、鈣化、結(jié)構(gòu)、邊緣。本研究以此描述特征為依據(jù)，對(duì)Bethesda Ⅲ類結(jié)節(jié)進(jìn)行分類評(píng)估，最終得出縱橫比>1、邊緣模糊為該疾病的危險(xiǎn)要素，這與Bekir Kuru[14]研究結(jié)果基本一致，考慮原因?yàn)閻盒越Y(jié)節(jié)為實(shí)性腫物且為浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，故其形態(tài)改變作為主要影像學(xué)改變。本研究同時(shí)將年齡、縱橫比、結(jié)構(gòu)、邊緣進(jìn)行多因素回歸分析，年齡、邊緣不規(guī)律為Ⅲ類結(jié)節(jié)內(nèi)惡性結(jié)節(jié)的獨(dú)立危險(xiǎn)要素。Chng等[15]和Alshahrani等[16]研究顯示，甲狀腺結(jié)節(jié)的不規(guī)則邊緣是惡性腫瘤的最大預(yù)測(cè)因子，與本研究結(jié)果一致。

本研究存在以下不足：(1)一方面為Bethesda Ⅲ類結(jié)節(jié)臨床處理意見中可予隨診觀察，故行手術(shù)患者不多，樣本量較小，后期可切實(shí)擴(kuò)展樣本規(guī)模開展多中心的探討，來(lái)明確超聲特征對(duì)結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷價(jià)值。(2)本研究未納入重復(fù)FNA患者，后期探究可把其并入研究范疇，由此進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，從而避免Bethesda Ⅲ類結(jié)節(jié)的假陽(yáng)性發(fā)生。