陳永超 丁 雪 全紫薇 王 芳 劉曉曦

隨著經(jīng)濟社會與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，我國孕產(chǎn)婦健康服務(wù)的可及性與可利用性持續(xù)改善，孕產(chǎn)婦死亡率顯著下降[1]。但陸續(xù)實施的“二孩”、“三孩”政策所帶來的高齡和高危孕產(chǎn)婦比例上升，加之居民日益增長的醫(yī)療服務(wù)多樣化需求，給新時期我國孕產(chǎn)期健康服務(wù)帶來新的挑戰(zhàn)[2]。我國先后印發(fā)的《關(guān)于加強生育全程基本醫(yī)療保健服務(wù)的若干意見》、《母嬰安全行動計劃(2018-2020年)》等政策文件，要求以提升醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力為抓手，加強生育全程基本醫(yī)療保健服務(wù)提供，全面提升婦幼健康服務(wù)水平，全力維護婦女兒童健康[3,4]。全國各地也紛紛采取優(yōu)化資源配置、完善婦幼健康服務(wù)模式、強化專業(yè)技能培訓(xùn)等多種措施，全面加強孕產(chǎn)期服務(wù)能力建設(shè)。而構(gòu)建一套適用于我國當(dāng)前國情的、以服務(wù)需求為導(dǎo)向的、以地區(qū)為對象的孕產(chǎn)期健康服務(wù)評價指標(biāo)體系，不僅有利于我國政府部門掌握孕產(chǎn)期健康服務(wù)發(fā)展?fàn)顩r，也是追蹤政策執(zhí)行進展及其效果的重要手段。本研究應(yīng)用德爾菲法和熵權(quán)法探索構(gòu)建以區(qū)域為對象的孕產(chǎn)期健康服務(wù)能力評價體系，旨在為不同地區(qū)孕產(chǎn)期健康服務(wù)能力建設(shè)提供評價工具。

對象與方法

1.研究對象：本研究選擇北京市、上海市、江蘇省、湖南省、湖北省、四川省、陜西省、云南省等8省市衛(wèi)生健康行政管理機構(gòu)、綜合醫(yī)療機構(gòu)、婦幼保健機構(gòu)、高校科研機構(gòu)等長期從事婦幼健康管理研究或是孕產(chǎn)期健康服務(wù)實踐工作的專家共16名。

2.研究方法：課題組前期已建立孕產(chǎn)期健康服務(wù)能力評價框架，并通過文獻研究和小組討論梳理了相關(guān)指標(biāo)，初步建立了評價指標(biāo)體系。本文通過兩輪德爾菲專家咨詢，采用LIKERT 5級評分法邀請專家評價指標(biāo)的重要性、可操作性和敏感度，對指標(biāo)權(quán)重進行評分，并提出修改意見。課題組基于咨詢結(jié)果和專家意見，修改完善指標(biāo)體系，并采用德爾菲-熵權(quán)法相結(jié)合的方法確定指標(biāo)權(quán)重。

(1)

以離差平方和最小建立目標(biāo)函數(shù)以下公式：

(2)

當(dāng)α=0.5時，其離差平方和為最小，由此確定組合權(quán)重計算公式為：

(3)

結(jié) 果

1.專家基本情況:16名專家分別來自8個省市的衛(wèi)生健康行政管理機構(gòu)、綜合醫(yī)療機構(gòu)、婦幼保健機構(gòu)、高校科研機構(gòu)等，有效避免了區(qū)域同質(zhì)化問題。專家的平均年齡49.25歲，50歲及以上專家7人(44%)，40歲及以上8人(50%)，40歲以下1人(6%)。專家平均工作年限22.75年，6名專家工作年限超過25年(38%)，8名為15～25年(50%)，2名低于15年(12%)。專家學(xué)歷以博士和碩士為主，其中博士5人(31%)，碩士7人(44%)，本科4人(25%)；除1人(6%)為中級職稱外，其余15人(94%)全部為高級職稱。

2.專家積極性、權(quán)威度與協(xié)調(diào)度:在專家積極性方面，本研究共開展兩輪專家咨詢，分別發(fā)放16份問卷，分別回收16份，專家積極系數(shù)為100%。同時，在咨詢過程中，專家對相關(guān)內(nèi)容提出了不同的意見和建議，也在一定程度上說明了專家參與本研究的積極性。

在專家權(quán)威度方面，本研究兩輪咨詢均為同一組專家，專家權(quán)威程度相同。專家權(quán)威程度Q=(Q1+Q2)/2=0.875>0.7，表明本研究咨詢專家組的權(quán)威程度具有較高水平，咨詢結(jié)果可靠有效(表1)。

表1 專家判斷依據(jù)系數(shù)、熟悉程度系數(shù)表

在專家協(xié)調(diào)度方面，分析結(jié)果顯示，第1輪指標(biāo)重要性、可操作性和敏感度協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.150、0.121、0.160，第2輪分別為0.182、0.146、0.189，χ2檢驗P均<0.05，認(rèn)為專家意見評估可信度較好，結(jié)果較可信(表2)。

表2 兩輪專家咨詢結(jié)果的Kendall系數(shù)

3.指標(biāo)篩選及專家咨詢結(jié)果:第1輪專家咨詢評分結(jié)果顯示，專家對一級指標(biāo)打分均值均>4.50、變異系數(shù)<0.16，二級指標(biāo)均值均>4.25分、變異系數(shù)<0.18，三級指標(biāo)均值均>3.50分、變異系數(shù)均<0.25，說明相關(guān)評價指標(biāo)在其重要性、可操作性和敏感度均方面均較好。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合專家意見與建議，課題組討論后對原有指標(biāo)體系進行如下調(diào)整：增設(shè)2個二級指標(biāo)，19個三級指標(biāo)；調(diào)整1個二級指標(biāo)，4個三級指標(biāo)；合并2個二級指標(biāo)；刪除1個三級指標(biāo)。經(jīng)過第1輪專家咨詢調(diào)整后的指標(biāo)體系包括一級指標(biāo)3個、二級指標(biāo)14個、三級指標(biāo)61個。

表3 第1輪專家咨詢結(jié)果

續(xù)表3

第2輪專家咨詢結(jié)果顯示，專家組普遍認(rèn)為現(xiàn)有一級和二級指標(biāo)能夠充分體現(xiàn)指標(biāo)體系的構(gòu)建思想，能較好反映孕產(chǎn)期健康服務(wù)能力的構(gòu)成要素，且各指標(biāo)重要性、可操作性和敏感度均數(shù)均>3.5且變異系數(shù)<0.3，因此未對一級和二級指標(biāo)做進一步調(diào)整。結(jié)合指標(biāo)評分情況、專家意見與建議，課題組重點對個別三級指標(biāo)進行討論后刪除2個三級指標(biāo)、調(diào)整3個三級指標(biāo)。通過第2輪專家咨詢后形成的最終指標(biāo)體系包括一級指標(biāo)3個、二級指標(biāo)14個、三級指標(biāo)59個。

表4 第2輪專家咨詢結(jié)果

續(xù)表4

4.指標(biāo)權(quán)重確定:在結(jié)構(gòu)指標(biāo)維度中，人員、機構(gòu)、設(shè)施中各指標(biāo)的組合權(quán)重值均較低，制度與政策、信息則組合權(quán)重值較高；在過程指標(biāo)維度中，服務(wù)需求各指標(biāo)組合權(quán)重值要明顯低于服務(wù)內(nèi)容及數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、能力提升、問題發(fā)現(xiàn)與改進各指標(biāo)組合權(quán)重值；在結(jié)果指標(biāo)維度中，健康狀況、滿意度、健康素養(yǎng)各指標(biāo)組合權(quán)重均較高?？傮w上看，結(jié)果指標(biāo)組合權(quán)重高于過程指標(biāo)權(quán)重，結(jié)構(gòu)指標(biāo)權(quán)重最低。

表5 以需求為導(dǎo)向的孕產(chǎn)期健康服務(wù)能力評價指標(biāo)組合權(quán)重

討 論

1.孕產(chǎn)期健康服務(wù)能力評價指標(biāo)體系具有良好的科學(xué)性和可信性:本研究在研究設(shè)計階段就力圖確保研究結(jié)果的科學(xué)有效，確保入選專家長期從事婦幼健康管理研究或孕產(chǎn)期健康服務(wù)實踐工作。根據(jù)專家咨詢結(jié)果，其積極系數(shù)已達(dá)到100%，專家權(quán)威度系數(shù)達(dá)到0.875，為本指標(biāo)體系的科學(xué)構(gòu)建提供了有力支持。對兩輪指標(biāo)的重要性、可操作性、敏感度評分進行χ2檢驗，P均<0.05，說明專家評分意見可信度較好，為本研究確定指標(biāo)權(quán)重奠定了可信性基礎(chǔ)。就指標(biāo)的重要性、可操作性和敏感度評分來看，第1輪、第2輪專家咨詢各指標(biāo)的均值和變異系數(shù)除了在第2輪次中“生育全程管理率”的敏感度變異系數(shù)達(dá)到0.30外(考慮到該指標(biāo)對于孕產(chǎn)期服務(wù)的重要性，課題組將該指標(biāo)予以保留)，其余指標(biāo)均值>3.5且變異系數(shù)<0.3，說明指標(biāo)的重要性、可操作性和敏感度和專家意見的一致性均較好。

2.主客觀相結(jié)合的方法使指標(biāo)體系權(quán)重的確定更為科學(xué)：主觀與客觀相結(jié)合的方法共同確定指標(biāo)的權(quán)重，一定程度上可取長補短，同時體現(xiàn)數(shù)據(jù)分析的動態(tài)性與客觀性，提高評價指標(biāo)權(quán)重的科學(xué)性，若僅用德爾菲法，各指標(biāo)的權(quán)重值可能受到專家主觀意愿的影響；若僅用熵權(quán)法，則又可能會損失專家長期工作實踐得到的寶貴信息[7,8]。在本研究中，組合權(quán)重的優(yōu)勢得到了充分體現(xiàn)。從指標(biāo)權(quán)重值分布來看，與熵權(quán)法相比，德爾菲法確定的“服務(wù)內(nèi)容及數(shù)量”、“問題發(fā)現(xiàn)與改進”等過程指標(biāo)權(quán)重相對較低，而“健康狀況”、“滿意程度”等結(jié)果指標(biāo)權(quán)重則相對較高。計算組合權(quán)重后，過程指標(biāo)權(quán)重值明顯增加，結(jié)果指標(biāo)權(quán)重值有所降低，這在一定程度上減少了專家主觀意愿的影響，也更加符合本指標(biāo)體系的設(shè)計初衷，因為從提高某地區(qū)孕產(chǎn)期健康服務(wù)能力的目標(biāo)出發(fā)，過多關(guān)注結(jié)果指標(biāo)是不妥當(dāng)?shù)?，如組織成長、服務(wù)提供都是孕產(chǎn)期健康服務(wù)能力的重要構(gòu)成要素，通過發(fā)現(xiàn)服務(wù)提供和組織成長方面存在的不足進而采取改進措施才是開展評價活動的最主要目的。因此，主客觀相結(jié)合的權(quán)重確定方法比單獨應(yīng)用德爾菲或熵權(quán)法更為科學(xué)。

3.本指標(biāo)體系可為地區(qū)孕產(chǎn)期健康服務(wù)能力評價工作提供參考工具：本指標(biāo)體系具有內(nèi)容全面性和前瞻性的特點，不僅涉及宏觀層面的政策措施，中觀層面的機構(gòu)服務(wù)能力，還包括微觀層面的健康知識知曉、醫(yī)務(wù)人員及服務(wù)對象滿意度等；不僅涵蓋了人員機構(gòu)、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、健康狀況等其他研究常用指標(biāo)，還納入了服務(wù)需求、能力提升、問題發(fā)現(xiàn)與改進等過程指標(biāo)；不僅包含了孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理、住院分娩等成熟推廣的服務(wù)內(nèi)容，還融入了孕產(chǎn)婦心理健康評估及干預(yù)、分娩鎮(zhèn)痛等具有發(fā)展需求和前景的服務(wù)內(nèi)容。因此，指標(biāo)體系能夠較好地發(fā)揮評價和引導(dǎo)作用，適用于當(dāng)前國情下、以區(qū)域為對象的孕產(chǎn)期健康服務(wù)能力評價工作。在使用過程中，不同地區(qū)需要結(jié)合經(jīng)濟發(fā)展水平、婦幼健康服務(wù)水平等具體情況明確指標(biāo)的評價標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)信息采集方式。