劉曉曦 丁 雪 陳永超 趙 君 王 芳

孕產(chǎn)期健康服務(wù)是面向準(zhǔn)備妊娠至產(chǎn)后42天的孕產(chǎn)婦及胎嬰兒提供的、涵蓋生育全程的醫(yī)療保健服務(wù)。過去70年，我國孕產(chǎn)期健康服務(wù)的可及性與可利用性持續(xù)改善，但隨著經(jīng)濟(jì)社會的快速發(fā)展和生育政策的調(diào)整實施，高齡和高危孕產(chǎn)婦比例明顯上升，孕產(chǎn)婦對高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的需求日益增加，這使得孕產(chǎn)期健康服務(wù)面臨著新的挑戰(zhàn)[1～3]。在全面推進(jìn)健康中國建設(shè)、衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的大背景下，如何有效提升孕產(chǎn)期健康服務(wù)能力、確保母嬰安全成為婦幼健康行政管理部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)注點。然而，一直以來婦幼健康領(lǐng)域?qū)τ谑裁词窃挟a(chǎn)期健康服務(wù)能力、孕產(chǎn)期健康服務(wù)能力包含哪些要素等問題尚缺少明確的界定，因此為孕產(chǎn)期健康服務(wù)能力建設(shè)與評價等實踐活動帶來了困擾。本文通過文獻(xiàn)研究和小組討論的方法，分析闡述了孕產(chǎn)期健康服務(wù)能力的內(nèi)涵，構(gòu)建了孕產(chǎn)期健康服務(wù)能力評價框架，為婦幼健康行政管理部門全面認(rèn)識孕產(chǎn)期健康服務(wù)能力并開展相應(yīng)的評價活動提供科學(xué)依據(jù)。

資料與方法

1.資料來源：主要來源于4個方面：(1)Pubmed、萬方數(shù)據(jù)、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)(SinoMed)等數(shù)據(jù)庫的期刊論文、學(xué)位論文和會議論文。(2)谷歌學(xué)術(shù)、百度學(xué)術(shù)等搜索引擎。(3)世界衛(wèi)生組織、聯(lián)合國兒童基金會、中國政府網(wǎng)、國家衛(wèi)生健康委員會等官網(wǎng)。(4)婦幼保健、婦幼衛(wèi)生管理、衛(wèi)生評價等相關(guān)書籍。主要采用“孕婦”、“產(chǎn)婦”、“孕期”、“孕產(chǎn)期”、“孕產(chǎn)期服務(wù)”、“能力”、“服務(wù)能力”、“評價”、“評估”、“理論”、“模型”、“框架”等關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，獲取關(guān)于我國孕產(chǎn)期健康服務(wù)能力、評價理論等資料。

2.研究方法：兩名研究者對相關(guān)研究資料進(jìn)行篩選，并從我國孕產(chǎn)期健康服務(wù)能力內(nèi)涵、評價理論等方面提取和整理文獻(xiàn)信息。在此基礎(chǔ)上，采取小組討論的方法，由項目組5位成員共同討論提出了孕產(chǎn)期健康服務(wù)能力的概念與構(gòu)成要素，確定了孕產(chǎn)期健康服務(wù)能力評價的思路、理論基礎(chǔ)，并結(jié)合孕產(chǎn)期健康服務(wù)實踐，進(jìn)一步細(xì)化了孕產(chǎn)期健康服務(wù)能力評價框架。

結(jié) 果

1.孕產(chǎn)期健康服務(wù)能力的概念：能力是指具備勝任某項任務(wù)的條件[4]。在心理學(xué)領(lǐng)域，是指完成特定任務(wù)所具備或表現(xiàn)出來的素質(zhì)[5]。在社會科學(xué)領(lǐng)域，有研究者將能力界定為，以一定的生理和心理素質(zhì)為基礎(chǔ)，在社會實踐活動中形成和發(fā)展、并在主體和客體的對象關(guān)系中表現(xiàn)出來的完成某種活動的實際本領(lǐng)和能動力量[6]。服務(wù)能力是指一個服務(wù)系統(tǒng)提供服務(wù)的能力程度[7]。在公共服務(wù)領(lǐng)域，服務(wù)能力被界定為社會公共組織通過獲取、配置、運用資源，識別公眾需求并進(jìn)行服務(wù)供給，來提升公眾滿意度并不斷自我優(yōu)化的本領(lǐng)[8]。能力可從主體、基礎(chǔ)、過程與目標(biāo)4個角度來理解。孕產(chǎn)期健康服務(wù)能力是服務(wù)能力在孕產(chǎn)期健康服務(wù)領(lǐng)域的具體應(yīng)用。對應(yīng)上述4個角度，并結(jié)合孕產(chǎn)期健康服務(wù)的實踐，本研究將孕產(chǎn)期健康服務(wù)能力界定為衛(wèi)生系統(tǒng)通過獲取、配置、運用資源，識別孕產(chǎn)婦健康需求并提供相應(yīng)健康服務(wù)，最終實現(xiàn)維護(hù)孕產(chǎn)婦健康的本領(lǐng)。

2.孕產(chǎn)期健康服務(wù)能力的構(gòu)成要素：關(guān)于能力構(gòu)成要素，不同研究者提出了不同的見解。針對組織或系統(tǒng)能力，服務(wù)運營管理領(lǐng)域的研究者認(rèn)為，服務(wù)能力的基本組成要素是人力資源、設(shè)施、設(shè)備和工具、時間以及顧客參與[7]。公共服務(wù)領(lǐng)域的研究者提出，服務(wù)能力構(gòu)成要素包括需求識別能力、服務(wù)供給能力和學(xué)習(xí)成長能力?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的研究者認(rèn)為，服務(wù)能力主要涉及基礎(chǔ)設(shè)施條件、設(shè)備儀器配置、人力資源配置、信息化建設(shè)水平、醫(yī)療技術(shù)水平、服務(wù)價格、投入補償、薪酬分配、人事編制管理、醫(yī)保支付、群眾的服務(wù)需求流向與基層首診意愿、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)模式、服務(wù)產(chǎn)出結(jié)果等要素[9]。盡管不同研究者對服務(wù)能力構(gòu)成要素有著不同的闡述，但也存在共同點。一是強調(diào)服務(wù)對象的參與，特別是對服務(wù)需求的識別和吸引。二是服務(wù)能力離不開人、財、物、信息等各種資源。三是服務(wù)能力需要通過服務(wù)的供給來體現(xiàn)。四是服務(wù)能力不是一成不變的，具有可開發(fā)性和可再生性，可以得到成長提升。基于這種認(rèn)識，結(jié)合孕產(chǎn)期健康服務(wù)實踐，筆者認(rèn)為孕產(chǎn)期健康服務(wù)能力的構(gòu)成要素包括孕產(chǎn)期健康服務(wù)需求、資源、服務(wù)提供、組織成長等4個方面。

(1)孕產(chǎn)期健康服務(wù)需求：指孕產(chǎn)婦這一特殊群體的健康服務(wù)需求，是在一定時期內(nèi)、一定價格水平下，孕產(chǎn)婦愿意并且有能力消費的健康服務(wù)的總量。孕產(chǎn)婦健康服務(wù)需求是由需要轉(zhuǎn)化而來，服務(wù)需要通常用疾病患病或發(fā)病指標(biāo)來衡量。對孕產(chǎn)婦健康服務(wù)需求的識別對孕產(chǎn)期健康服務(wù)過程起著決定性作用。從宏觀層面，孕產(chǎn)婦健康服務(wù)需求的識別主要指管理部門是否開展需求調(diào)研，是否監(jiān)測孕產(chǎn)期健康服務(wù)需求。

(2)孕產(chǎn)期健康服務(wù)資源：指提供孕產(chǎn)期健康服務(wù)所需的各類資源，具體包括人力資源、財力資源、物力資源、信息資源等，是孕產(chǎn)期健康服務(wù)提供的基礎(chǔ)和保障。其中，人力資源涉及到人員數(shù)量和質(zhì)量，是影響服務(wù)能力的關(guān)鍵要素；物力資源不僅涵蓋房屋、病床等基礎(chǔ)設(shè)施，還包括設(shè)備儀器、藥品、信息系統(tǒng)等，從整個地區(qū)角度出發(fā)還涉及到孕產(chǎn)期健康服務(wù)機(jī)構(gòu)的設(shè)置、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建等；財力資源主要指用于孕產(chǎn)期健康服務(wù)能力建設(shè)的資金投入。

(3)孕產(chǎn)期健康服務(wù)提供：此要素是孕產(chǎn)期健康服務(wù)能力的直接體現(xiàn)，涉及服務(wù)內(nèi)容、數(shù)量和質(zhì)量。從類型來看，孕產(chǎn)期健康服務(wù)包括臨床與保健服務(wù)；從對象來看，包括常規(guī)孕產(chǎn)婦和危重孕產(chǎn)婦健康服務(wù)；從實際效果來看，不僅要關(guān)注服務(wù)內(nèi)容，即基于已有的服務(wù)資源實際提供的服務(wù)，還需要關(guān)注服務(wù)質(zhì)量，即是否規(guī)范提供服務(wù)、是否能夠滿足孕產(chǎn)婦的服務(wù)需求。

(4)孕產(chǎn)期健康服務(wù)組織成長：指服務(wù)提供組織發(fā)現(xiàn)問題、解決問題從而不斷成長的過程。組織成長貫穿于需求、資源和服務(wù)提供3個要素之中，能夠長期影響孕產(chǎn)期健康服務(wù)能力的發(fā)展，對識別孕產(chǎn)婦健康需求、優(yōu)化資源配置、提升服務(wù)供給水平有著顯著影響。孕產(chǎn)期健康服務(wù)組織成長指向各類服務(wù)提供機(jī)構(gòu)，包括如何發(fā)現(xiàn)服務(wù)能力方面存在的問題或短板，以及針對存在問題制定改進(jìn)方案、實施有針對性的改進(jìn)措施等。

3.孕產(chǎn)期健康服務(wù)能力評價框架

(1)評價思路：任何一項評價活動都具有明確的評價目的和鮮明的價值導(dǎo)向。本研究構(gòu)建的孕產(chǎn)期健康服務(wù)能力評價框架旨在為某地區(qū)婦幼健康決策部門客觀掌握孕產(chǎn)期健康服務(wù)能力水平、進(jìn)一步提升服務(wù)能力提供科學(xué)依據(jù)。為了實現(xiàn)這一目的，一方面要關(guān)注服務(wù)能力建設(shè)的結(jié)果，另一方面還要對孕產(chǎn)期健康服務(wù)能力包含的各個要素進(jìn)行全面評價，發(fā)現(xiàn)存在不足和問題。孕產(chǎn)期健康服務(wù)能力評價的價值導(dǎo)向聚焦于“以人民為中心”、“以需求為導(dǎo)向”。堅持以人民為中心的發(fā)展思想，要貫徹新發(fā)展理念，不斷滿足人民日益增長的美好生活需要[10]。具體到孕產(chǎn)期健康服務(wù)而言，就是要以孕產(chǎn)婦的健康需求為導(dǎo)向，要在指標(biāo)維度上體現(xiàn)需求要素，要用需求滿足程度來衡量服務(wù)能力的高低。

(2)理論基礎(chǔ)：通過文獻(xiàn)調(diào)研發(fā)現(xiàn)了很多比較成熟的理論框架，例如，結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果、投入-產(chǎn)出-效果、投入-產(chǎn)出-結(jié)果-影響、目標(biāo)-背景-活動-產(chǎn)出-結(jié)果-影響、人群衛(wèi)生需要-衛(wèi)生服務(wù)利用-衛(wèi)生資源投入等，為科學(xué)開展評價活動提供了理論支撐[11,12]。其中，結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果模型較為經(jīng)典，是國內(nèi)外研究者評價醫(yī)療服務(wù)常用的理論模型。本研究關(guān)注的孕產(chǎn)期健康服務(wù)屬于醫(yī)療服務(wù)的范疇，采用結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果模型是適宜的。此外，該理論模型認(rèn)為資源的投入并不能直接或必然產(chǎn)生預(yù)期的結(jié)果，應(yīng)關(guān)注發(fā)揮因果鏈條或中介作用的結(jié)構(gòu)性和過程性要素，這也符合本研究對孕產(chǎn)期服務(wù)能力內(nèi)涵的界定，即對服務(wù)能力的評價不僅要關(guān)注服務(wù)的結(jié)果，還要關(guān)注更為廣泛的資源、需求、服務(wù)提供與組織成長等要素。因此，本研究將孕產(chǎn)期健康服務(wù)能力評價框架分為結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果3個維度。

(3)框架內(nèi)容：對于結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果3個維度對應(yīng)的指標(biāo)及其具體內(nèi)容，主要依據(jù)本研究所界定的孕產(chǎn)期健康服務(wù)能力構(gòu)成要素。其中，“結(jié)構(gòu)”維度指向孕產(chǎn)期健康服務(wù)的基礎(chǔ)，是服務(wù)提供過程中涉及的相對穩(wěn)定的物質(zhì)和組織特征，包括孕產(chǎn)期健康服務(wù)人員、投入、設(shè)備設(shè)施、服務(wù)機(jī)構(gòu)與網(wǎng)絡(luò)、信息等資源要素?！斑^程”維度指向孕產(chǎn)婦健康服務(wù)需求的識別、服務(wù)提供和組織成長，體現(xiàn)為管理部門是否開展需求調(diào)研、是否監(jiān)測孕產(chǎn)期健康服務(wù)需求、孕產(chǎn)期健康服務(wù)的內(nèi)容和質(zhì)量，以及是否建立發(fā)現(xiàn)孕產(chǎn)期健康服務(wù)存在問題的機(jī)制或制度，是否采取了能力提升措施等?！敖Y(jié)果”是指孕產(chǎn)期健康服務(wù)是否滿足了孕產(chǎn)婦的需求，即孕產(chǎn)婦對服務(wù)的滿意程度，孕產(chǎn)婦的健康狀況如何等。各維度具體內(nèi)容詳見表1。

表1 孕產(chǎn)期健康服務(wù)能力評價框架

討 論

1.孕產(chǎn)期健康服務(wù)能力是不同要素相互作用的體現(xiàn)：長期以來，無論是在科學(xué)文獻(xiàn)中，還是在政府文件報告中，“能力”這一詞語均得到較為廣泛的使用，在婦幼健康領(lǐng)域同樣存在這一現(xiàn)象。但是，到底什么是孕產(chǎn)期健康服務(wù)能力，怎么做就算提升能力了，尚未開展過系統(tǒng)研究。本研究從能力、服務(wù)能力等角度梳理能力的內(nèi)涵，并結(jié)合孕產(chǎn)期健康服務(wù)的實踐，系統(tǒng)界定了孕產(chǎn)期健康服務(wù)能力的概念和構(gòu)成要素。筆者認(rèn)為，孕產(chǎn)期健康服務(wù)能力不僅僅是服務(wù)提供，也不能僅用服務(wù)結(jié)局或目標(biāo)替代能力，換句話說，孕產(chǎn)期健康服務(wù)能力不是一個點，而是一個動態(tài)的過程。孕產(chǎn)期健康服務(wù)需求是服務(wù)提供的起點，有什么樣的需求決定著配置怎樣的資源。有了資源就可以提供相應(yīng)的服務(wù)，而衡量健康服務(wù)的結(jié)果還要回歸到是否滿足了需求，這就構(gòu)成了一個能力循環(huán)。組織成長則貫穿于整個循環(huán)之中，無論是識別需求、配置資源，還是提供服務(wù)，都需要通過不斷地發(fā)現(xiàn)問題、解決問題來改善，以實現(xiàn)服務(wù)能力的提升。由此可見，孕產(chǎn)期健康服務(wù)能力是不同要素相互作用的體現(xiàn)。

2.孕產(chǎn)期健康服務(wù)能力評價框架的全面性和科學(xué)性：對孕產(chǎn)期健康服務(wù)能力進(jìn)行科學(xué)客觀的評價，不僅有利于我國政府部門掌握孕產(chǎn)期健康服務(wù)發(fā)展?fàn)顩r，也是追蹤政策執(zhí)行進(jìn)展及其效果的重要手段，有助于優(yōu)化政策，確保政策目標(biāo)的實現(xiàn)。然而，目前對于我國孕產(chǎn)期健康服務(wù)能力的評價尚缺乏系統(tǒng)的研究。已報道的婦幼健康服務(wù)能力評價工作存在一定的局限性：(1)對孕產(chǎn)期健康服務(wù)能力內(nèi)涵缺乏系統(tǒng)深入的研究，特別是缺少理論框架，在一定程度上影響了評價的科學(xué)性、系統(tǒng)性。(2)指標(biāo)選擇存在片面性，有的研究者僅選擇孕產(chǎn)婦死亡率等結(jié)局指標(biāo)，有的則只關(guān)注服務(wù)人員數(shù)量、業(yè)務(wù)用房面積等結(jié)構(gòu)指標(biāo)，在評價的全面性、客觀性方面存在不足，難以準(zhǔn)確反映孕產(chǎn)期健康服務(wù)能力水平[13～15]。(3)多關(guān)注某個機(jī)構(gòu)而不是某個地區(qū)整體的孕產(chǎn)期服務(wù)能力，不利于決策部門全面掌握發(fā)展?fàn)顩r[16]。

在國際上，世界衛(wèi)生組織等權(quán)威組織在已有醫(yī)療服務(wù)或健康監(jiān)測指標(biāo)體系中涵蓋了孕產(chǎn)期健康服務(wù)方面有代表性的指標(biāo)。然而指標(biāo)數(shù)量有限，不利于深入分析我國孕產(chǎn)期健康服務(wù)能力；也有研究報道了埃及、孟加拉等國家孕產(chǎn)期健康服務(wù)評價，但由于我國具有獨立的婦幼健康服務(wù)體系，在結(jié)構(gòu)上與其他國家有本質(zhì)不同，較難直接應(yīng)用他國指標(biāo)體系[17～19]。針對既往研究存在的不足，本研究以經(jīng)典的結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果模型為基礎(chǔ)構(gòu)建了孕產(chǎn)期健康服務(wù)能力評價框架；在評價內(nèi)容方面不僅關(guān)注服務(wù)能力建設(shè)的結(jié)果，還基于對服務(wù)能力內(nèi)涵的分析，全面納入了各種能力構(gòu)成要素；在評價對象方面，定位于某地區(qū)的孕產(chǎn)期健康服務(wù)能力。這些做法有效保證了評價框架的全面性和科學(xué)性，能夠為新時期我國衛(wèi)生行政部門客觀評價孕產(chǎn)期健康服務(wù)能力提供科學(xué)工具。

3.孕產(chǎn)期健康服務(wù)能力評價框架的應(yīng)用：本研究構(gòu)建的孕產(chǎn)期健康服務(wù)能力評價框架為開展相應(yīng)評價研究和實踐奠定了基礎(chǔ)，在具體應(yīng)用過程中，可以根據(jù)實際需求選擇評價對象并細(xì)化評價指標(biāo)。在評價對象方面，建議針對縣級及以上地區(qū)，即可以用于評價全國或某個省(市、區(qū))、市、縣的孕產(chǎn)期健康服務(wù)能力，因為危重孕產(chǎn)婦救治中心等評價內(nèi)容通常在縣級及以上地區(qū)范圍進(jìn)行建設(shè)和考量。在評價指標(biāo)細(xì)化方面，本研究構(gòu)建的孕產(chǎn)期健康服務(wù)能力評價框架涉及到孕產(chǎn)期健康服務(wù)能力的多個方面，有的方面如組織成長，目前可能尚缺少成熟的指標(biāo)，從評價指標(biāo)體系的系統(tǒng)性和全面性出發(fā)，需要結(jié)合實際工作和政策文件建立定量或定性指標(biāo)；有的方面如服務(wù)提供則存在較多的定量指標(biāo)，從評價指標(biāo)體系的科學(xué)性和實用性出發(fā)，不可能納入所有定量指標(biāo)，需要依據(jù)一定的原則篩選出最佳指標(biāo)。