寸杏珠 傅 萍

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是一種臨床表現(xiàn)及血清學(xué)表現(xiàn)多樣化的自身免疫性疾病，可導(dǎo)致機(jī)體多器官系統(tǒng)功能障礙。在過去40年間，SLE發(fā)生率上升了2～3倍，我國(guó)SLE患病率約為70/10萬，以育齡女性多發(fā)，發(fā)病的高峰年齡為15～40歲[1]。筆者在長(zhǎng)期的臨床工作中發(fā)現(xiàn)，SLE患者常存在不同程度的血清總鈣降低的情況，排除長(zhǎng)期使用激素及免疫抑制劑的患者，許多SLE患者在確診時(shí)已存在低鈣血癥的情況，國(guó)內(nèi)有關(guān)研究表明，血清總鈣水平與狼瘡患者病情活動(dòng)性有關(guān)[2]。國(guó)外有關(guān)SLE患者血清中微量元素的分析研究也證實(shí)狼瘡患者存在血鈣水平的降低，這可能與狼瘡患者鈣穩(wěn)態(tài)與平衡的打破有關(guān)[3]。本研究探尋血清總鈣水平與狼瘡活動(dòng)性的關(guān)系，為SLE活動(dòng)性的評(píng)估增加數(shù)據(jù)資料，以便早期治療和早期干預(yù)，同時(shí)為SLE的長(zhǎng)期隨訪管理積累更多的臨床資料。

資料與方法

1.研究對(duì)象：回顧性收集2016年1月～2021年12月于昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院就診的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者臨床資料，根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最后共入選102例，并隨機(jī)選取同期健康體檢者57例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合2012年系統(tǒng)性紅斑狼瘡國(guó)際合作組織修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①院前診斷SLE并已行相關(guān)治療；②嚴(yán)重肝腎功能損害；③甲狀腺相關(guān)疾?。虎芷渌陨砻庖卟?。本研究為回顧性研究，符合《赫爾辛基宣言》的基本原則，按照昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)政策要求下對(duì)其臨床資料進(jìn)行分析。

2.臨床資料：收集一般資料，性別、起病年齡等。使用偶氮砷Ⅲ法測(cè)量血清總鈣。使用SLE疾病活動(dòng)度指數(shù)(systemic lupus erythematosus disease activity index，SLEDAI)進(jìn)行評(píng)分，SLEDAI<10分定義為低疾病活動(dòng)組(B組)，SLEDAI≥10分定義為高疾病活動(dòng)組(C組)，健康組定義為A組。

結(jié) 果

1.一般資料比較：A組與C組性別比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，B組與C組男性比例以及年齡明顯低于A組(P<0.05)，詳見表1。

表1 3組研究對(duì)象一般資料比較[n(%),M(Q1,Q3)]

2.血清總鈣比較：C組血清總鈣水平明顯低于B組及A組(P<0.001)，B組血清總鈣水平明顯低于A組(P<0.05)，詳見表2、圖1。對(duì)照組和病例組年齡和性別存在不平衡，所以按照年齡和性別進(jìn)行分層分析，結(jié)果顯示，SLE病例組(B組+C組)的血清總鈣水平明顯低于A組，詳見表3。

表3 對(duì)照組和SLE病例組血清總鈣分層分析

圖1 3組研究對(duì)象血清總鈣的比較

表2 3組研究對(duì)象血清總鈣的比較[M(Q1,Q3)]

3組研究對(duì)象血清總鈣水平組間比較，H=65.221,P<0.001

3.血清總鈣與SLEDAI評(píng)分的關(guān)系：SLE病例組的血清總鈣水平與SLEDAI評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.567,P<0.001)，詳見表4、圖2。病例分組后，B組患者血清總鈣水平與SLEDAI評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.256,P=0.101)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，C組患者血清總鈣水平與SLEDAI評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.369,P=0.004)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表4。

表4 病例組血清總鈣與SLEDAI評(píng)分相關(guān)性分析[M(Q1,Q3)]

圖2 SLE患者血清總鈣與SLEDAI評(píng)分的相關(guān)性

系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種復(fù)雜的自身免疫性疾病，具有慢性復(fù)發(fā)-緩解過程和多種多樣的臨床表現(xiàn)，可累及皮膚、血液系統(tǒng)、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管和呼吸系統(tǒng)等，其病因不明，可能與遺傳易感性、環(huán)境、免疫和激素的相互作用有關(guān)，由于多種多樣的臨床表現(xiàn)和復(fù)雜的發(fā)病機(jī)制，系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種難以定義的疾病[4]。

SLE好發(fā)于育齡期女性，目前為止全世界SLE的發(fā)生率約為(40～70)/10萬，我國(guó)SLE患者估計(jì)超過100萬，其中女性高達(dá)113/10萬人，且有逐年遞增的趨勢(shì)[5,6]。本研究中SLE病例組與A組間性別及年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義提示，SLE患者以年輕女性為主，SLE患者為何表現(xiàn)出明顯的性別差異尚不明確，可能與染色體以及激素分泌相關(guān)。6個(gè)系統(tǒng)性紅斑狼瘡易感基因定位于X染色體，某些致病基因的表觀遺傳學(xué)改變有助于SLE的表達(dá)，表觀遺傳學(xué)主要研究基因表達(dá)在序列不發(fā)生改變的情況下發(fā)生的可遺傳和可逆的變化，包括組蛋白修飾、DNA甲基化以及非編碼RNA調(diào)控等，是從經(jīng)典遺傳學(xué)中衍生和補(bǔ)充而來，是SLE的研究熱點(diǎn)；雌激素改變了B細(xì)胞凋亡和激活的閾值，雌激素受體通過促進(jìn)T細(xì)胞活化參與了T細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫性炎癥，也促進(jìn)了狼瘡的發(fā)生，在分子水平上，雌激素上調(diào)環(huán)磷酸腺苷反應(yīng)調(diào)節(jié)蛋白的表達(dá)，控制白細(xì)胞介素(interleukin,IL)-2和IL-17的表達(dá)[7]。

鈣是人體內(nèi)含量第5多的元素，是含量最多的金屬元素，正常成人鈣含量約1000～1500g。健康人群中的血鈣水平相對(duì)穩(wěn)定，主要有3種形式：離子鈣(Ca2+,51%)，蛋白結(jié)合鈣(40%)和陰離子結(jié)合鈣(9%)。細(xì)胞內(nèi)外的Ca2+水平保持穩(wěn)定稱為鈣穩(wěn)態(tài)。已有研究表明Ca2+穩(wěn)態(tài)在許多疾病中被打破。He等[8]誘導(dǎo)的膿毒癥大鼠模型中細(xì)胞內(nèi)的Ca2+濃度在主要器官中幾乎同步升高，而在外周血中減少，用鈣通道阻滯劑維拉帕米治療可以緩解細(xì)胞內(nèi)鈣超載的情況。也有研究表明細(xì)胞外Ca2+流入與細(xì)胞凋亡有關(guān)，這可能與自身免疫病中自身抗體的產(chǎn)生有關(guān)，在免疫系統(tǒng)中，鈣信號(hào)在多種細(xì)胞功能中起著核心作用，如增殖、分化、凋亡和基因轉(zhuǎn)錄[9]。

在免疫反應(yīng)中，T細(xì)胞和B細(xì)胞抗原受體的參與誘導(dǎo)細(xì)胞內(nèi)Ca2+存儲(chǔ)的減少，然后激活鈣池調(diào)控鈣離子內(nèi)流(store-operated Ca2+entry，SOCE)來提高細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度，這是由內(nèi)質(zhì)網(wǎng)Ca2+釋放激活Ca2+(Ca2+release-activated Ca2+，CRAC)通道介導(dǎo)的，CRAC通道是Ca2+進(jìn)入免疫細(xì)胞的主要途徑，Ca2+的上下游信號(hào)通路與與淋巴細(xì)胞增殖、活化相關(guān)基因的表達(dá)、細(xì)胞因子或趨化因子的產(chǎn)生、T細(xì)胞的分化有關(guān)，鈣信號(hào)參與許多涉及免疫耐受和炎癥的途徑，例如，鈣信號(hào)被證明參與B細(xì)胞的發(fā)育、增殖、遷移和凋亡，這是免疫耐受的關(guān)鍵方面[10]。此外，另有研究表明，鈣信號(hào)可以調(diào)節(jié)環(huán)狀磷酸鳥苷-磷酸腺苷合成酶/干擾素基因刺激因子軸的激活，從而通過Ⅰ型干擾素(type Ⅰ interferon, IFN-Ⅰ)參與先天免疫調(diào)節(jié)，由于鈣信號(hào)對(duì)先天和獲得性免疫的影響，鈣信號(hào)異常與包括SLE在內(nèi)的幾種自身免疫性疾病有關(guān)[3,11]。

越來越多的證據(jù)表明，SLE病理與Ca2+穩(wěn)態(tài)相關(guān)，SLE中鈣信號(hào)受到了影響。IFN-I是調(diào)節(jié)先天免疫必不可少的效應(yīng)細(xì)胞因子。在SLE中觀察到，持續(xù)產(chǎn)生IFN-I (在無致病刺激的情況下)會(huì)導(dǎo)致髓系樹突狀細(xì)胞的激活，通過呈遞凋亡小體中含有自身抗原的核酸(如細(xì)胞DNA)促進(jìn)自身免疫，隨著活化的髓樣樹突狀細(xì)胞中共刺激分子的高表達(dá)導(dǎo)致自體反應(yīng)性淋巴細(xì)胞(包括T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞)的擴(kuò)張[12]。這種來自自身免疫淋巴細(xì)胞的“過度活躍”的IFN反應(yīng)導(dǎo)致凋亡體進(jìn)一步超負(fù)荷，最終導(dǎo)致組織損傷。SLE患者常常經(jīng)歷Ca2+失衡，導(dǎo)致低鈣血癥的發(fā)生[13,14]。本研究中SLE病例組比健康組血清總鈣水平低(P<0.05)，符合既往研究中SLE常伴有低鈣血癥。本研究還發(fā)現(xiàn)高疾病活動(dòng)組血清總鈣比低疾病活動(dòng)組以及健康組低(P<0.05)，說明狼瘡患者疾病活動(dòng)度越高，血鈣水平越低。SLE患者低鈣的原因可能與腎臟損傷有關(guān)系。

狼瘡性腎炎(lupus nephritis，LN)是SLE最常見的內(nèi)臟損害， 與沒有累及腎臟的患者比較，LN患者預(yù)后更差[15,16]。LN發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，與免疫復(fù)合物沉積、補(bǔ)體系統(tǒng)異常、免疫細(xì)胞異常及細(xì)胞因子變化、基因調(diào)控異常均有關(guān)系，腎臟活檢是LN診斷和分類的金標(biāo)準(zhǔn)[17,18]。LN患者腎小球免疫復(fù)合物沉積、腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化等病變使低蛋白血癥在LN患者中十分常見，腎小球基膜孔的擴(kuò)大導(dǎo)致大量血清白蛋白濾過，而腎小管病變對(duì)白蛋白攝取及降解減少，從而導(dǎo)致大量蛋白尿及低蛋白血癥，鈣與蛋白結(jié)合隨尿丟失，導(dǎo)致血清中結(jié)合鈣的降低，最終導(dǎo)致血清總鈣降低。

鈣平衡和鈣穩(wěn)態(tài)的維持主要依賴3個(gè)器官：腸道、腎臟和骨，維生素D在腎近曲小管上皮細(xì)胞內(nèi)通過1-羥化酶系轉(zhuǎn)化為活性形式，稱為骨化三醇[1,25-(OH)2-VitD3]，1,25-(OH)2-VitD3是主要的鈣調(diào)控因子，可進(jìn)入小腸上皮細(xì)胞和腎小管上皮細(xì)胞后和其受體VDR(vitamin D receptor，VDR)結(jié)合并形成復(fù)合體，繼而進(jìn)入細(xì)胞核和靶基因啟動(dòng)子區(qū)域的相關(guān)結(jié)構(gòu)，與之結(jié)合調(diào)控靶基因的表達(dá)，促進(jìn)Ca2+的吸收和重吸收[19]。LN患者發(fā)生腎臟損害時(shí)，腎臟羥化1,25-(OH)2-VitD3減少，一方面使腸道吸收鈣減少，另一方面腎小管損害導(dǎo)致Ca2+重吸收減少，最終導(dǎo)致血清總鈣減少[20]。

近年來腸道菌群失調(diào)對(duì)SLE致病機(jī)制的研究也備受關(guān)注，在SLE患者中發(fā)現(xiàn)了腸道屏障破壞，菌群易位進(jìn)入機(jī)體其他組織而激活機(jī)體免疫應(yīng)答的證據(jù)，同時(shí)國(guó)外有關(guān)研究表明SLE患者存在腸道微生態(tài)失調(diào)[21]。維生素D可調(diào)節(jié)腸上皮細(xì)胞間緊密連接的表達(dá)，保護(hù)腸道黏膜免受病原體的侵入，對(duì)胃腸道微生物組成也有影響，更加支持維生素D在SLE中的多種作用[22]。

SLEDAI評(píng)分常用來表示狼瘡患者的疾病活動(dòng)度，本研究中高活動(dòng)組患者血清總鈣水平與SLEDAI評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，低疾病活動(dòng)度組雖然r為負(fù)相關(guān)，但是P>0.05。血清總鈣水平越低，SLEDAI評(píng)分越高，狼瘡患者病情越重。

綜上所述,狼瘡患者較健康患者血清總鈣水平低，且血清總鈣水平與疾病活動(dòng)度呈負(fù)相關(guān)。血清總鈣水平越低，疾病活動(dòng)度越高。臨床工作中，可根據(jù)血清總鈣水平判斷狼瘡患者疾病活動(dòng)度，以便早期進(jìn)行干預(yù)以及治療，降低狼瘡患者其他器官的損害，提高患者生活質(zhì)量的同時(shí)也給家庭及社會(huì)減輕負(fù)擔(dān)。然而本研究受樣本量較小、單中心回顧性研究的限制、且未收集患者腎臟病理以及骨代謝相關(guān)指標(biāo)，今后需開展多中心、大樣本量的研究，并對(duì)細(xì)胞內(nèi)外Ca2+穩(wěn)態(tài)開展進(jìn)一步的基礎(chǔ)研究。