張獻(xiàn)文 張杉杉 鄭燎源 唐宇鳳

抗GQ1b抗體綜合征（anti-GQ1b antibody syndrome）是吉蘭-巴雷綜合征（Guillain-Barre syndrome,GBS）的一種少見(jiàn)變異類(lèi)型，主要臨床分型有Miller-Fisher綜合征（Miller-Fisher syndrome，MFS）、Bickerstaff腦干腦炎（Bickerstaff brainstem encephalitis，BBE）、伴眼外肌麻痹的GBS和急性眼肌麻痹等[1]，常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)有共濟(jì)失調(diào)、眼肌麻痹、腱反射消失或亢進(jìn)、意識(shí)障礙、肢體感覺(jué)障礙、面神經(jīng)麻痹、咽-頸-臂無(wú)力等[2]。以視力下降為表現(xiàn)的抗GQ1b抗體綜合征極為少見(jiàn)?，F(xiàn)報(bào)告1例以急性視力下降、眼球固定、瞳孔擴(kuò)大及四肢麻木的抗GQ1b抗體IgG陽(yáng)性、抗GT1a抗體IgG陽(yáng)性的抗GQ1b抗體綜合征，回顧分析該患者的臨床資料、診治過(guò)程及預(yù)后，以提高對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

1.1 病史 患者，女，75歲，因“行走不穩(wěn)10 d，雙眼視力下降7 d”于2019年3月22日收入綿陽(yáng)市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。患者入院前15 d出現(xiàn)感冒，10 d前出現(xiàn)行走不穩(wěn)，伴四肢麻木、乏力，伴吞咽困難，進(jìn)食時(shí)液體食物從鼻腔流出，7 d前雙眼視力下降，無(wú)視物變形、重影，無(wú)畏光、流淚，后癥狀逐漸加重至無(wú)法獨(dú)立行走，視力下降至幾近失明，雙側(cè)眼球固定。遂至我院就診。既往史、家族史、個(gè)人史無(wú)特殊。

1.2 體格檢查 體溫36.8℃，脈搏88次/min，呼吸20次/min，血壓173 mmHg/86 mmHg，消瘦（體質(zhì)量37.5 kg）。神經(jīng)系統(tǒng)查體，神志清晰，語(yǔ)言流利，理解力、計(jì)算力、定向力正常，雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大，直徑5 mm，對(duì)光反射遲鈍，粗測(cè)雙眼視力下降，左眼50 cm距離可數(shù)2指，右眼僅有光感，雙側(cè)眼球固定，居于正中位，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱(chēng)，雙側(cè)額面部感覺(jué)對(duì)稱(chēng)存在，伸舌居中，咽反射減弱，四肢無(wú)萎縮，四肢肌張力正常，肌力5級(jí)，雙側(cè)指鼻試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，雙側(cè)跟膝脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，閉目難立征陽(yáng)性，直線行走不能完成，雙側(cè)肱二頭肌腱反射、雙側(cè)膝腱反射稍減弱，雙側(cè)Babinski征陰性，四肢手套、襪套樣淺感覺(jué)減退，四肢關(guān)節(jié)位置覺(jué)正常，頸軟，Kernig征陰性，Bruzinski征陰性。

1.3 輔助檢查 眼科檢查：左眼視力50 cm可見(jiàn)2指，右眼視力僅有光感（light perception,LP）。眼球固定，雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大，直徑5 mm，對(duì)光反射遲鈍。裂隙燈下眼底檢查雙眼視乳頭光滑，視網(wǎng)膜未見(jiàn)異常。視覺(jué)誘發(fā)電位：雙眼P100潛伏期明顯延遲。頭顱MRI：雙側(cè)額頂葉及伴卵圓中心散在缺血灶；雙側(cè)腦室周緣少許脫髓鞘改變。頸椎MRI：頸2/3層面脊髓內(nèi)條狀影，考慮中央管輕微擴(kuò)張可能。頸3/4-6/7椎間盤(pán)輕度膨出。眼眶平掃及增強(qiáng)MRI：未見(jiàn)異常（圖1）。肌電圖：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)，所檢左側(cè)正中神經(jīng)潛伏期輕度延長(zhǎng)，余檢神經(jīng)未見(jiàn)異常，未見(jiàn)傳到阻滯；感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)，所檢左側(cè)正中神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)速度輕度減慢，左右正中神經(jīng)、尺神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)動(dòng)作電位波幅降低，右側(cè)腓淺神經(jīng)、左右腓腸神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)動(dòng)作電位波幅低限；余未見(jiàn)異常。F波未見(jiàn)異常。重復(fù)神經(jīng)電刺激：左小指展肌記錄重復(fù)電刺激低/高頻試驗(yàn)陰性。針極肌電圖：所檢肌電圖未見(jiàn)異常。腦脊液：壓力50 mmH20，顏色淡黃微渾，白細(xì)胞數(shù)3×106/L（正常值1×106/L～6×106/L），蛋白定量1.63 g/L（正常值0.08～0.43 g/L）。血抗GQ1b抗體IgG（+++），抗GT1a抗體IgG（+++），抗AQP4抗體（-），抗MOG抗體（-），抗MBP抗體（-）。血常規(guī)、電解質(zhì)、免疫全套、同型半胱氨酸、肝功、腎功、尿常規(guī)、大便常規(guī)、凝血功能、D2聚體、糖化組合、心肌標(biāo)志物、proBNP、甲狀腺功能、感染篩查及女性12項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物未見(jiàn)異常。

1.4 診斷、治療與隨訪 根據(jù)患者急性起病，臨床表現(xiàn)為眼肌麻痹、四肢遠(yuǎn)端麻木、共濟(jì)失調(diào)、腱反射減弱，肌電圖提示周?chē)窠?jīng)病變，腦脊液提示蛋白細(xì)胞分離，血清抗GQ1b抗體IgG（+++）、抗GT1a抗體IgG（+++），診斷為抗GQ1b抗體綜合征。予靜注免疫球蛋白15 g，每天1次，連用5 d；甲潑尼龍琥珀酸鈉500 mg，每天1次，連用3 d，減量為250 mg，每天1次，連用3 d，減量為120 mg，每天1次，連用3 d，減量為醋酸潑尼松龍片60 mg，每天1次，后每5 d減1片直至停藥；同時(shí)予以維生素B1和B12治療。治療14 d后行走不穩(wěn)好轉(zhuǎn)，可獨(dú)立緩慢行走，雙眼視力有所恢復(fù)，左眼視力0.1，右眼視力為50 cm可見(jiàn)2指，雙眼球仍固定，瞳孔直徑縮小為3 mm，對(duì)光反射靈敏，四肢仍有麻木。1個(gè)月后回訪，行走不穩(wěn)基本緩解，可獨(dú)立行走，較緩慢，怕跌倒，左眼視力0.2，右眼視力0.1，雙眼球活動(dòng)仍然受限，四肢麻木緩解約50%。3個(gè)月后回訪，行走不穩(wěn)完全緩解，雙眼視力完全恢復(fù)，左眼視力0.5，右眼視力0.4，雙眼50 cm數(shù)指完全正常。雙側(cè)眼球各向活動(dòng)正常，四肢麻木完全緩解。

2 討論

GQ1b是一種神經(jīng)節(jié)苷脂，廣泛分布于肌梭、神經(jīng)-肌肉接頭、背根神經(jīng)節(jié)、動(dòng)眼神經(jīng)、滑車(chē)神經(jīng)、外展神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)髓外部分及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)[3]?？漳c彎曲菌、流感嗜血桿菌等微生物感染機(jī)體后會(huì)誘導(dǎo)產(chǎn)生抗GQ1b抗體，GQ1b抗體與上述中樞及周?chē)窠?jīng)的GQ1b抗原結(jié)合，從而導(dǎo)致中樞和周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生廣泛病變，即為抗GQ1b抗體綜合征。83%～95%的MFS和66%～68%的BBE抗GQ1b抗體IgG陽(yáng)性[4]，GQ1b抗原分布部位可以解釋MFS的經(jīng)典三聯(lián)征：共濟(jì)失調(diào)，腱反射減弱或消失，眼肌麻痹和BBE的意識(shí)障礙。當(dāng)患者有前驅(qū)感染病史，臨床表現(xiàn)為MFS、BBE、非典型GBS及上述各種臨床類(lèi)型疊加，腦脊液檢查提示蛋白細(xì)胞分離，血清中檢測(cè)到抗GQ1b抗體IgG時(shí)，可診斷抗GQ1b抗體綜合征。

視力下降為抗GQ1b抗體綜合征的罕見(jiàn)表現(xiàn)，目前全球約有不足10例的以視力下降為臨床表現(xiàn)的抗GQ1b抗體綜合征病例報(bào)告，如ZHAO等[5]報(bào)告了1例以視力下降、眼肌麻痹和周?chē)悦姘c為表現(xiàn)的抗GQ1b抗體綜合征。TABARY等[6]報(bào)告了1例以頭暈、共濟(jì)失調(diào)和視力下降的抗GQ1b抗體綜合征。LAMOTTE等[7]報(bào)告了1例以雙側(cè)眼瞼退縮、視力下降和眼肌麻痹的抗GQ1b抗體綜合征。據(jù)報(bào)告GQ1b神經(jīng)節(jié)苷脂廣泛分布于視神經(jīng)，其濃度僅次于動(dòng)眼神經(jīng)、滑車(chē)神經(jīng)及外展神經(jīng)[8]，故理論上抗GQ1b抗體綜合征可出現(xiàn)以視力下降為表現(xiàn)的視神經(jīng)炎。但視力下降罕見(jiàn)的原因尚不明確，有學(xué)者認(rèn)為抗GQ1b抗體需透過(guò)血腦屏障方能損傷視神經(jīng)，GQ1b抗體在某種少見(jiàn)特殊情況下可以透過(guò)血腦屏障，而視力下降為抗GQ1b抗體介導(dǎo)的視神經(jīng)炎性脫髓鞘導(dǎo)致[9-10]。此外，本例患者的血清中還發(fā)現(xiàn)抗GT1a抗體IgG陽(yáng)性。GT1a多表達(dá)于舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)，抗GT1a抗體是GBS特殊類(lèi)型咽-頸-臂肌無(wú)力較為特異的抗體[11-12]。約50%的咽-頸-臂肌無(wú)力患者抗GT1a抗體陽(yáng)性，表現(xiàn)為口咽、頸、上臂無(wú)力和上肢腱反射消失或減退[13]。本例患者有明顯的飲水嗆咳、吞咽困難，可能跟該抗體有關(guān)。BIOTTI等[14]報(bào)告了1例僅以右眼失明伴疼痛為表現(xiàn)的血清抗GQ1b抗體陽(yáng)性和抗GT1a抗體陽(yáng)性的病例，作者認(rèn)為視神經(jīng)炎可能是抗GQ1b抗體疊加抗GT1a抗體綜合征的一種臨床表型。

本例患者臨床表現(xiàn)為視力下降、眼肌麻痹、吞咽困難、共濟(jì)失調(diào)、四肢遠(yuǎn)端麻木及腱反射減弱，腦脊液檢查顯示蛋白細(xì)胞分離，血清抗GQ1b抗體IgG抗體陽(yáng)性，屬于多種臨床類(lèi)型疊加的抗GQ1b抗體抗體綜合征?？笹Q1b抗體綜合征臨床表型廣泛，需與韋尼克腦病、腦干梗死/出血、重癥肌無(wú)力、肉毒素中毒等鑒別。由于本例患者以視力下降為突出表現(xiàn)，還需要與中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病如視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病、多發(fā)性硬化、抗髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白抗體相關(guān)疾病、急性視神經(jīng)炎及青光眼等鑒別，以上疾病可通過(guò)頭顱及脊髓MRI、血清及腦脊液相關(guān)抗體檢測(cè)、眼科檢查及相關(guān)病史予以鑒別。

抗GQ1b抗體綜合征為GBS的亞型，故治療上多采用GBS的治療方案，常用治療方法為靜脈注射丙種球蛋白或血漿置換[15]，也有部分病例報(bào)道采用丙種球蛋白聯(lián)合糖皮質(zhì)激素沖擊治療[16]。本例患者采用足量丙種球蛋白聯(lián)合激素沖擊治療，14 d后癥狀緩解欠佳，但3個(gè)月后患者癥狀完全緩解，預(yù)后較好。

綜上所述，視力下降是抗GQ1b抗體綜合征的罕見(jiàn)表現(xiàn)，對(duì)于以急性視力下降為表現(xiàn)的患者需考慮到該鑒別診斷，準(zhǔn)確送檢相關(guān)抗體，以期早期治療，使患者達(dá)到良好預(yù)后。