賈 甜，王捷虹

（1.陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽 712046；2.陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000）

功能性便秘是排除其他原因（如腸道及全身器質性因素、藥物等）導致的便秘，且不同于腸易激綜合征的一種功能性腸病，臨床上常表現為排便費力、排便次數減少、排便不盡感等[1]。從1項對社區(qū)人群所進行的慢性便秘現況數據分析來看，我國慢性便秘的患病率為4%～6%[2]，且年齡越大，人群患病率也越高[3]。西醫(yī)多以促胃腸動力藥、導瀉劑、微生物制劑等治療，但效果不理想，或停止用藥后癥狀復現，影響遠期療效[4]。

王捷虹，主任醫(yī)師，教授，陜西省名中醫(yī)，陜西中醫(yī)藥大學碩士研究生導師。其從事醫(yī)教研工作數十年，積累了多年治療便秘的寶貴經驗，認為功能性便秘患者以脾胃濕熱證多見，以清熱化濕、導滯通便為治療原則，方選三仁湯加減，根據個人體質與病證調整用藥，臨床收效良好。筆者有幸跟診左右，獲益匪淺，現將王捷虹教授運用三仁湯的經驗介紹如下，以饗讀者。

1 病機扼要

功能性便秘可歸于中醫(yī)“便秘”范疇，在古籍中有“大便難”“脾約”“秘澀”“秘結”等描述，該病致病因素有飲食、情志、年齡、外邪等。便秘不通之病機，究其原因主要為熱結、氣滯、寒凝、血瘀、體虛等導致腸道不能正常傳導?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩?“太陰司天，濕淫所勝，大便難。”《濕熱病篇》云:“陽明為水谷之海，太陰為濕土之臟，故多陽明太陰受病。”王捷虹教授認為，現代人們便秘多與脾胃濕熱相關。脾胃濕熱型功能性便秘的病機關鍵為脾胃先傷，復因濕熱阻滯氣機，腸道傳導不利而致大便秘結[5]?，F代社會人們不僅生活節(jié)奏快，而且有較大的就業(yè)壓力，生活方式多有不當，如熬夜、吸煙、飲酒，且飲食選擇多樣，食生冷油膩等易影響脾胃功能。脾胃位于中焦，為倉廩之官。胃主受納，脾主運化，納運相協(xié)；胃順降，脾氣升，氣機暢通；胃喜潤，脾喜燥，燥濕相濟，脾胃共同為機體提供營養(yǎng)物質。脾胃一旦受損虛弱，功能失調，全身氣機不暢，濕邪不能運化，久而郁結于里，形成濕熱。加之關中地區(qū)人群的飲食習慣以面食為主，副食簡單，蔬菜種類較少，食物原料和加工方式簡單，飲食口味偏咸辛辣[6]。飲食偏嗜易損傷脾胃，稽留濕熱，濕熱下趨腸道，腸道閉塞不通，穢濁蘊結，可見大便溏滯不爽，氣味穢臭，甚至數日不大便也無明顯便意，舌苔濁膩，脈沉滑數，此為濕熱稽留脾胃的征象。

2 臨床辨證

2.1 非理氣不能治濕熱 臨床中，脾胃濕熱型功能性便秘多與脾虛便秘相混淆，常以益氣健脾法治療，療效欠佳，甚至加重病情。王捷虹教授著眼于“濕熱”，認為脾胃濕熱、大腸傳導失司是脾胃濕熱型功能性便秘的關鍵，而理氣是治療濕熱的重點。吳鞠通在《溫病條辨·中焦篇·濕溫》中指出“徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾”，并認為“氣化則濕化，小便利則火腑通而熱自清”?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩?“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生脹。”胃為陽土，喜潤惡燥，喜順降，其生理功能為受納、腐熟水谷。胃氣順降，則濁氣向下，食物中不被消化吸收的部分殘剩渣滓會隨腸道向下從而形成糞便，并在機體整體調控下規(guī)律排出。若胃失通降，濁氣不能向下，胃脘腸腑皆會受累，導致脘腹脹滿，甚至大便不通等。脾為陰土，喜燥惡濕，脾氣主升，其生理功能為運化水液。脾氣不升，水谷精微等營養(yǎng)物質不能正常輸散，易積聚生濕生痰，濕邪阻遏氣機，又會影響胃的通降及水谷精微的輸布。加上飲食辛辣，濕邪久郁，濕熱二邪于脾胃相合，熱邪雖無形，卻能以有形之濕邪為依托，濕為陰邪，重濁黏膩，濕熱膠著不解，纏綿難化，氣機升降失司，納運失常，燥濕不濟，導致津液轉輸，布散失常，濁邪壅滯，腸道傳導失司，糟粕內停不出故大便不暢，穢濁蘊結不泄則黏膩不爽。過濕傷陽，過熱耗陰，導致疾病后期虛實錯雜，遷延反復[7]。因此，王捷虹教授強調，調理脾胃氣機是治療脾胃濕熱型功能性便秘的重點。脾胃氣機調暢則濕熱可化，濕熱化則大便通，氣機出入有序，脾胃納運協(xié)調，燥濕相濟，才能維持“清陽出上竅，濁陰出下竅”的生理功能，保持機體的健康狀態(tài)[8]。

2.2 用藥經驗 三仁湯出自《溫病條辨·上焦》第43條，功效為清熱利濕、宣暢氣機。此方乃清·吳鞠通創(chuàng)立，主治濕溫病，原方由杏仁五錢（15 g），飛滑石六錢（18 g），白通草二錢（6 g），白蔻仁二錢（6 g），竹葉二錢（6 g），厚樸二錢（6 g），生薏苡仁六錢（18 g），半夏五錢（15 g）組成，可宣上、暢中、滲下，通利三焦，清熱化濕，導滯通便，切合脾胃濕熱型便秘病機。王捷虹教授認為，苦杏仁味苦性微溫，可宣利上焦氣機，尤其是肺氣，開水之上源，進而調節(jié)一身之氣；豆蔻辛溫芳香，辛可行氣，溫可化濕，水濕化則脾氣健；薏苡仁味甘淡涼，可利水滲濕、健脾。此三味苦辛淡滲，能宣通三焦氣機，破滯利濕，故為主藥。淡竹葉、通草皆為甘淡寒品，可滲利濕熱。半夏、厚樸辛開苦降，行氣除滿，有理氣除濕之功?；院陡实?，可清熱滲濕利竅，善祛下焦?jié)駸?。芳化、苦燥、淡滲皆有體現，表里之濕向內外同時分解；宣上、暢中、滲下共同作用，濕熱自三焦分路同消。祛濕不忘理氣，滲利又合清熱，方證切合，氣機暢，濕邪祛，則大腸傳導正常，大便自通。臨床上王捷虹教授用藥組方不拘泥于此，靈活選藥，隨證加減，因人而異。如調理氣機多用厚樸、枳實、苦杏仁、豆蔻；濕重多用薏苡仁、滑石、澤瀉、半夏、蒼術、白茅根；熱重多用黃芩、黃連、黃柏，同時用太子參、麥冬、石斛固護胃陰，白術、茯苓等升健脾氣?，F代藥理學研究顯示，三仁湯可以加快脾胃濕熱證、濕偏重證大鼠胃的蠕動，并促進胃泌素的分泌[9]。童瑤等[10]給予濕熱壅滯型功能性便秘患者三仁通便湯口服治療后，發(fā)現患者臨床癥狀得到明顯緩解，無明顯不良反應，總體治療效果滿意。

2.3 起居調攝 飲食調整或膳食纖維補充治療可用于藥物治療之前或與藥物治療聯(lián)合應用。對于便秘患者，醫(yī)院就診服藥不可能一勞永逸，要想便秘情況切實好轉，平時飲食起居方面的自我干預也必不可少。首先，便秘患者應多飲水，每日飲水量應在2 500～3 500 m L。其次，在平時飲食中，應增加膳食纖維在每餐的體積質量，減少精米、白面及油炸食物的占比，平衡攝入人體需要的各類營養(yǎng)元素。膳食纖維作為一種多糖，可增加胃腸道蠕動，如燕麥、水果、蔬菜等都是膳食纖維含量非常高的食物。最后，適量的體能運動也很重要。另外，調暢情志也必不可少，保持平和安靜的心態(tài)，有利于便秘情況的好轉。

3 驗案舉隅

患者，男，52歲，2020年10月5日初診。主訴:便秘1年余，加重伴口中黏膩1周?，F病史:1年前患者無明顯誘因出現便秘，排便不爽，質軟臭穢，1～2 d一行，呈間斷性發(fā)作，故未經系統(tǒng)治療。1周前，患者因進食油膩，便秘加重，伴口中黏膩，特來求診。刻下癥:排便不暢，大便不爽，質軟臭穢，2～3 d一行，伴口中黏膩，無明顯胃脹胃痛，稍有口干口苦，小便顏色發(fā)黃，眠差，多夢，眠淺早醒，舌紅，苔黃厚膩，脈沉滑。胃鏡檢查示:慢性淺表性胃炎伴糜爛（中度），反流性食管炎（A級），胃多發(fā)性黃色素瘤。既往體健。西醫(yī)診斷:慢性淺表性胃炎伴糜爛（中度），反流性食管炎（A級），胃多發(fā)性黃色素瘤。中醫(yī)診斷:便秘。辨證:脾胃濕熱證。治法:清熱化濕、導滯通便。給予三仁湯加減治療。處方:薏苡仁15 g，苦杏仁10 g（后下），厚樸15 g，滑石15 g（先煎），豆蔻8 g（后下），清半夏12 g，蒼術10 g，白茅根20 g，合歡皮15 g，麥冬10 g，白術30 g，枳實15 g，黃柏10 g，澤瀉10 g。7劑，水煎，每日1劑，早晚各1次。

2020年10月12日二診:患者自述口中不再黏膩，便秘好轉，日行1次，仍有不暢，納食尚可，睡眠質量較初診已有所改善，舌紅，苔黃厚，脈沉滑。上方加石菖蒲以化濕和胃，柏子仁以養(yǎng)心安神，囑服7劑后復診。

2020年10月19日三診:患者自述排便較前通暢，日行1次，量質均可，睡眠質量提高，納食好，舌紅，苔黃厚，脈沉滑。近日稍有口黏，故改石菖蒲為瓜蔞以清熱滌痰。繼服14劑后而愈。

按語:《素問·至真要大論》云:“太陰司天，濕淫所勝……大便難?！薄稖夭l辨》言:“脾主地氣，屬太陰濕土，濕氣太過，反傷本臟化氣，濕久濁瘀，至于下焦，氣不唯傷，而且阻矣。氣為濕阻，二便不通?！北景富颊弑闶侨绱耍慌蓾駸嶂?，大便黏膩，排便不甚順暢，2～3 d一行，苔黃厚膩，證屬脾胃濕熱。濕邪阻滯大腸，日久郁熱，燥化不行，故便秘而不暢；濕郁中焦，氣滯不通，故口中黏膩，膽氣郁熱，故口干口苦；苔黃厚膩、脈沉滑均考慮源于濕熱。胃多發(fā)性黃色素瘤也提示脾胃濕熱郁結。故選用三仁湯清熱化濕，導滯通便。方中滑石清熱利濕，薏苡仁健脾利濕，二者相合，將濕熱自下焦祛除；苦杏仁宣利上焦之肺氣，豆蔻行氣寬中，水濕得化，脾氣自??；清半夏、厚樸、枳實化濕除滿，行氣和胃；蒼術、白茅根、澤瀉行滯祛濕；白術健脾利濕；黃柏清熱燥濕；合歡皮解郁安神；麥冬養(yǎng)陰防燥濕太過，清熱之時不忘固護胃陰，預后更佳。二診時，患者口中黏膩明顯好轉，而舌脈仍為濕象，初診方加石菖蒲理氣化濕，又能和胃，加柏子仁養(yǎng)心氣，安心神，助睡眠。三診時，患者口中黏膩明顯，石菖蒲力弱，改用瓜蔞清熱滌痰，同時潤燥滑腸，再添通便之功。

4 小結

經典古方的生命力在于代代傳承，名老中醫(yī)臨床智慧的發(fā)揚在于與時俱進，王捷虹教授立足于經方的基本內涵，同時著眼于當地人群飲食特點，用三仁湯加減治療脾胃濕熱型功能性便秘，認為非理氣不能治濕熱，重視調理脾胃氣機在治療此型便秘中的重要作用，取得良好療效。