周曉涵 臺蘊(yùn)澤 綜述 周娟 審校

肝癌是世界范圍內(nèi)發(fā)病率第六位、死亡率第三位的惡性腫瘤[1]。其中，肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是最常見的類型，約占90%。研究表明外科手術(shù)是HCC 的主要治療方式，但復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是影響患者術(shù)后長期生存的主要因素之一[2]。微血管侵犯（microvascular invasion,MVI）被認(rèn)為是HCC 復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與患者不良預(yù)后密切相關(guān)[3]。但目前MVI 只能通過術(shù)后病理檢查確認(rèn)，若能術(shù)前預(yù)測MVI，將有助于對HCC 患者的精準(zhǔn)治療，提高患者生存率及篩選最佳肝移植受者。本文對術(shù)前預(yù)測HCC患者M(jìn)VI 狀態(tài)的相關(guān)研究及最新進(jìn)展進(jìn)行綜述，總結(jié)了多指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測模型良好的MVI 預(yù)測能力，并評估了液體活檢在MVI 預(yù)測方面的較大潛力。

1 MVI 定義、發(fā)生率及其與HCC 預(yù)后的關(guān)系

原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2019年版) 中采用“七點(diǎn)基線取材”法對MVI 進(jìn)行定義：在顯微鏡下于內(nèi)皮細(xì)胞襯覆的血管腔（以癌旁門靜脈分支為主，含包膜內(nèi)血管）內(nèi)發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞巢團(tuán)，且無肉眼可見的腫瘤血管侵犯[4]。Rodríguez-Perálvarez 等[5]通過對20 多項(xiàng)研究進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)，發(fā)現(xiàn)HCC 中MVI 的發(fā)生率介于15%～57.1%，這可能是MVI 采樣標(biāo)準(zhǔn)缺乏共識導(dǎo)致。Yamashita 等[6]通過對414 例具有單個(gè)≤3 cm 小HCC患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)其MVI 陽性率達(dá)40.6%，說明即使在小HCC 患者中，也存在著顯著的MVI 風(fēng)險(xiǎn)。研究表明，MVI 是影響HCC 患者預(yù)后的重要因素。Feng 等[7]根據(jù)浸潤深度以及腫瘤栓子與血管壁之間的關(guān)系，將MVI 分為四種組織學(xué)類型：游離型、粘附型、侵襲型與突破型。其中前兩種屬于非侵襲型MVI，后兩種屬于侵襲型MVI；進(jìn)而將患者分為M0（無MVI）、M1（非侵襲型MVI≤5）、M2（非侵襲型MVI＞5或侵襲型MVI≤5）和M3（侵襲型MVI＞5）4 類，且其總生存期依次降低。Chen 等[8]分別比較了36 項(xiàng)研究中單發(fā)小HCC 患者M(jìn)VI 陽性組和陰性組的總生存及無疾病生存，結(jié)果表明即使對于小HCC 患者，MVI也是其預(yù)后差的危險(xiǎn)因素。

2 MVI 狀態(tài)與HCC 精準(zhǔn)治療

HCC 患者的治療方案包括肝切除、肝移植、輔助治療等。研究發(fā)現(xiàn)，MVI 狀態(tài)與HCC 患者的術(shù)式選擇、術(shù)中切緣選擇及輔助治療方案的選擇相關(guān)。肝切除是HCC 患者的主要治療方式。研究表明，對于MVI 陽性的HCC 患者，解剖學(xué)切除比非解剖學(xué)切除預(yù)后更好[9]；此外，考慮到MVI 的侵襲性、分化程度等因素，學(xué)者們提出對于合并MVI 的HCC 患者建議行腫瘤切緣較寬的切除術(shù)，以期改善患者長期預(yù)后[10]。但在一些只能選擇窄切緣切除術(shù)（如腫瘤靠近肝內(nèi)大血管或需要保證患者有足夠的肝功能等）的情況下，患者可能會(huì)因?yàn)镸VI 導(dǎo)致術(shù)后腫瘤早期復(fù)發(fā)，應(yīng)用125I粒子植入能降低這種風(fēng)險(xiǎn)[11]。此外，“EASL 臨床實(shí)踐指南（2018年版）”中提出，可用射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）替代手術(shù)切除作為小HCC 患者的一線治療方案[12]；但對于MVI 陽性的小HCC 患者，接受RFA 治療比手術(shù)切除更易復(fù)發(fā)，不推薦RFA治療[13]。

此外，術(shù)前預(yù)測MVI 有助于篩選最佳肝移植受者。對于符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)的HCC 患者，肝移植是一種更徹底的手術(shù)方式；但由于肝移植供體有限及存在移植后復(fù)發(fā)的問題[14]，應(yīng)將器官分配給具有最佳長期生存機(jī)會(huì)的患者。研究發(fā)現(xiàn)，對于MVI 陽性的HCC 患者，采用解剖切除和肝移植的5年生存率相似[15]，考慮到肝移植供體有限，對此類患者應(yīng)首先考慮解剖切除而非肝移植。

綜上，術(shù)前預(yù)測MVI，有助于HCC 患者的精準(zhǔn)治療，幫助提高患者生存率及篩選最佳肝移植受者。但目前MVI 只能在術(shù)后病理檢查中確認(rèn)，因此，如何在術(shù)前準(zhǔn)確預(yù)測MVI 的發(fā)生顯得尤為重要。

3 術(shù)前MVI 的預(yù)測

目前，國內(nèi)外學(xué)者主要從影像學(xué)、常規(guī)血清蛋白標(biāo)志物、新型分子標(biāo)志物等方面對MVI 進(jìn)行術(shù)前預(yù)測，并致力于構(gòu)建效能更高的MVI 預(yù)測模型。

3.1 影像學(xué)

先前的研究大多致力于探索腫瘤的大小、數(shù)量、邊緣狀態(tài)、包膜完整度等影像學(xué)特征在MVI 預(yù)測方面的意義，這在先前發(fā)表的研究[16]中已有總結(jié)，此處不再贅述。近年來，有研究深入探討新型影像學(xué)分析技術(shù)在預(yù)測MVI 方面的價(jià)值。Cao 等[17]發(fā)現(xiàn)擴(kuò)散峰度成像（diffusion kurtosis imaging，DKI）對預(yù)測HCC的MVI 和組織學(xué)分級具有重大的診斷價(jià)值。Zhu 等[18]通過對比增強(qiáng)磁共振成像（contrast-enhanced magnetic resonance imaging，CE-MRI）紋理分析提取了58 個(gè)特征，發(fā)現(xiàn)CE-MRI 紋理分析可作為預(yù)測MVI 的潛在工具。相比于傳統(tǒng)影像學(xué)預(yù)測指標(biāo)（如腫瘤邊緣、包膜形成等），紋理分析可以從放射影像中自動(dòng)提取定量特征，解決了影像學(xué)指標(biāo)解讀主觀性強(qiáng)、可靠性差的問題。Sabaté-Llobera 等[19]通過分析HCC 患者PET/CT 圖像中2-[18F]FDG 的攝取情況來識別腫瘤的組織學(xué)特征，發(fā)現(xiàn)病變處注射FDG 60 min 后的標(biāo)準(zhǔn)化攝取值峰值（standardized uptake value peak，SULpeak）及瘤肝比（tumor-to-liver ratio,TLR）是預(yù)測MVI的最佳參數(shù)。

3.2 常規(guī)血清蛋白標(biāo)志物

目前也有研究致力于尋找預(yù)測MVI 的血清學(xué)標(biāo)志物。研究表明，AFP≥200 ng/mL[20]、異常凝血酶原（DCP，又稱PIVKA-Ⅱ）＞40 mAU/mL[21]可以預(yù)測MVI 的發(fā)生，但以上指標(biāo)在肝硬化等患者中也可能升高，其預(yù)測MVI 發(fā)生的特異性不高。Ding 等[22]則發(fā)現(xiàn)血清對氧磷酶1（PON1）＜191.12 ng/mL 可以預(yù)測MVI 的發(fā)生，其曲線下面積（area under the curve，AUC）為0.754；當(dāng)聯(lián)合PON1 和AFP 兩個(gè)血清學(xué)指標(biāo)預(yù)測MVI 時(shí)，其AUC 提高到0.785。

3.3 新型分子標(biāo)志物

隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，一些新型分子標(biāo)志物在MVI 預(yù)測方面的價(jià)值逐漸受到重視。微小RNA（microRNA,miRNA）是小的非編碼RNA，其通過抑制信使RNA（messenger RNA,mRNA）翻譯或促進(jìn)mRNA 降解在轉(zhuǎn)錄后水平調(diào)節(jié)基因表達(dá)，在癌癥的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮著作用。Liu 等[23]發(fā)現(xiàn)miR-125b 是MVI 的獨(dú)立預(yù)測因素，其預(yù)測MVI 發(fā)生的特異性為51.32%，敏感性為87.50%。研究表明，血管增生與MVI 的發(fā)生密切相關(guān)[24]，低水平miR-497 可能通過影響VEGF 信號通路參與HCC 的腫瘤血管生成，進(jìn)而促進(jìn)MVI 的發(fā)生，但其預(yù)測MVI 的能力有待進(jìn)一步研究[25]。長鏈非編碼RNA（long non-coding RNA,lncRNA）是轉(zhuǎn)錄長度超過200 nt 的非編碼RNA，通過與蛋白質(zhì)、RNA 或DNA 相互作用調(diào)節(jié)基因表達(dá)，促進(jìn)或抑制癌癥的發(fā)生發(fā)展。Lu 等[26]發(fā)現(xiàn)Lnc-TSPAN12 可以將HCC 中的MVI 和非MVI 患者區(qū)分開來，其AUC 達(dá)到0.855。環(huán)狀RNA（circular RNA，circRNA）是真核生物中具有組織特異性和細(xì)胞特異性表達(dá)模式的共價(jià)封閉內(nèi)源性RNA 分子，通過調(diào)節(jié)翻譯過程或影響蛋白質(zhì)功能在癌癥中發(fā)揮作用。Wang等[27]則發(fā)現(xiàn)circSETD3 是MVI 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其與PIVKA-Ⅱ聯(lián)合預(yù)測MVI 的AUC 為0.736。

3.4 多指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測模型

近年來，越來越多的研究致力于構(gòu)建多指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測模型對MVI 進(jìn)行預(yù)測，以期提高M(jìn)VI 預(yù)測的準(zhǔn)確性。Deng 等[28]首次將NLR 納入MVI 預(yù)測模型，并結(jié)合腫瘤大小和術(shù)前AFP 水平建立了諾模圖，該模型的靈敏度和特異性分別為61.64%和71.53%；基于此模型預(yù)測的MVI 低危亞組患者，即使不符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)也可以接受肝移植。另有一些模型以影像學(xué)指標(biāo)為主，趙暉等[29]研究結(jié)合瘤內(nèi)動(dòng)脈（動(dòng)脈期或門靜脈期腫瘤內(nèi)部出現(xiàn)的非連續(xù)的、扭曲的強(qiáng)化動(dòng)脈）、無完整瘤周高密度環(huán)影（在靜脈期或延遲期包繞腫瘤的完整的、薄層的高密度環(huán)）和不規(guī)則的腫瘤邊界三個(gè)因素建立了MVI 預(yù)測模型，其AUC 高達(dá)0.856；此模型的預(yù)測評分≥3 分提示MVI 高風(fēng)險(xiǎn)，推薦行解剖學(xué)切除治療。還有研究構(gòu)建了基于機(jī)器學(xué)習(xí)算法的MVI預(yù)測模型，Yao 等[30]利用基于SR 和LibSVM 的影像組學(xué)分析系統(tǒng)從多模式超聲圖像中提取了2 560 個(gè)特征并建立了影像組學(xué)模型對MVI 進(jìn)行術(shù)前預(yù)測，其中SR 算法可以過濾冗余特征，有效避免過度擬合問題；LibSVM 分類器可以解決樣本類別分布不均衡的問題，與之前的影像學(xué)研究相比，此模型表現(xiàn)出更好的MVI 預(yù)測性能（AUC=0.98）。Jiang 等[31]開發(fā)了一種整合影像組學(xué)特征（機(jī)器自動(dòng)識別特征）、放射學(xué)特征（手動(dòng)提取特征）和臨床變量的RRC 模型和一種由單個(gè)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)自動(dòng)提取特征和構(gòu)建模型的更高效的3D-CNN 模型，這兩種機(jī)器學(xué)習(xí)模型均表現(xiàn)出較好的MVI 預(yù)測性能，其AUC 分別達(dá)到0.887 和0.906。其中，相比于依賴專家定義進(jìn)行特征提取的RRC 模型，3D-CNN 模型只需輸入圖像即可實(shí)現(xiàn)MVI 的智能識別，有利于MVI 最佳預(yù)測模型的構(gòu)建，并節(jié)約了人力物力資源。

綜上，現(xiàn)階段已經(jīng)涌現(xiàn)出大量的MVI 預(yù)測指標(biāo)，但目前這些指標(biāo)尚存在較多不足：1）目前研究涉及的MVI 預(yù)測指標(biāo)的準(zhǔn)確度尚未達(dá)到臨床要求，亟需找到靈敏度高、特異性好的新型MVI 預(yù)測標(biāo)志物。2）現(xiàn)有預(yù)測指標(biāo)及其閾值大多由單一機(jī)構(gòu)研究確立，樣本量不足且缺乏臨床實(shí)踐檢驗(yàn)，需要更多外部驗(yàn)證并檢驗(yàn)其可靠性。3）不同預(yù)測模型納入的預(yù)測因素各不相同，難以相互比較，且部分影像學(xué)指標(biāo)的判讀主觀性較強(qiáng)，難以進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化。

4 液體活檢在MVI 預(yù)測方面的潛在價(jià)值

目前尚未找到靈敏度高、特異性好的MVI 預(yù)測標(biāo)志物，加之HCC 具有較高的腫瘤異質(zhì)性[32]，進(jìn)一步增大了尋找可靠預(yù)測MVI 標(biāo)志物的難度。近年來液體活檢的發(fā)展為腫瘤診斷帶來了巨大機(jī)遇，它是指從人體體液（如血液、尿液、唾液和腦脊液等）中獲取疾病信息的技術(shù)，其檢測對象主要包括循環(huán)腫瘤DNA、循環(huán)腫瘤細(xì)胞和外泌體，具有快速、簡便、無創(chuàng)傷、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的優(yōu)勢，且可以克服腫瘤異質(zhì)性[33]。

4.1 循環(huán)腫瘤DNA

循環(huán)腫瘤DNA（circulating tumor DNA，ctDNA）是指外周血中存在的帶有腫瘤特異性的遺傳或表觀遺傳學(xué)改變的DNA 片段，無創(chuàng)易得且術(shù)前即可通過外周血富集得到。已有研究表明，腫瘤細(xì)胞DNA 突變可以賦予腫瘤細(xì)胞更強(qiáng)的侵襲能力[34]，且理論上發(fā)生血管侵犯后ctDNA 更易檢出[35]，加之ctDNA 突變可以克服腫瘤異質(zhì)性及與HCC 腫瘤組織突變具有良好的一致性[36]，能夠更加全面地反映HCC 腫瘤基因組的全貌，提示其是一種極具潛力的MVI 預(yù)測標(biāo)志物。Wang 等[35]發(fā)現(xiàn)術(shù)前ctDNA 陽性及術(shù)后ctDNA 突變等位基因頻率（mutant allele frequency，MAF）升高與MVI 的發(fā)生有關(guān)，但該研究僅納入四個(gè)熱點(diǎn)突變，可能會(huì)導(dǎo)致檢出率較低，且無法全面反映腫瘤相關(guān)基因和通路在MVI 發(fā)生中的潛在作用機(jī)制。Wang 等[37]通過對術(shù)前外周血和術(shù)中腫瘤組織中1 021 個(gè)與實(shí)體瘤相關(guān)的基因進(jìn)行靶向深度測序，證實(shí)ctDNA 等位基因頻率（allele frequency，AF）與MVI 的相關(guān)性。以ctDNA AF＞0.83%為臨界值來預(yù)測MVI 的發(fā)生，其靈敏度達(dá)78.6%，特異度達(dá)81.8%，但此研究為中等隊(duì)列研究，亟需擴(kuò)大樣本量對研究結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證。

4.2 循環(huán)腫瘤細(xì)胞

循環(huán)腫瘤細(xì)胞（circulating tumor cell，CTC）是在腫瘤發(fā)生過程中由原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移灶脫落釋放入外周血的腫瘤細(xì)胞，可以直觀反映出患者體內(nèi)活體腫瘤細(xì)胞的特性。已有研究表明，CTC 與HCC 不良預(yù)后和術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移相關(guān)，有學(xué)者進(jìn)一步探索了CTC 與HCC MVI 之間的關(guān)系。Zhou 等[38]發(fā)現(xiàn)術(shù)前CTC 數(shù)量≥5 個(gè)/5 mL 是HCC 中MVI 發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測因素，且其預(yù)測MVI 發(fā)生的能力（AUC=0.856）比AFP（AUC=0.636）和腫瘤直徑（AUC=0.604）的預(yù)測能力更高。He 等[39]則發(fā)現(xiàn)，當(dāng)CTC 數(shù)量≥3 個(gè)/3.2 mL 時(shí)，其預(yù)測HCC 中MVI 發(fā)生的AUC 值達(dá)到0.857，進(jìn)一步將其納入包含AFP、DCP、CTC、最大腫瘤直徑和腫瘤邊緣不光滑度5 個(gè)指標(biāo)在內(nèi)的MVI 預(yù)測模型中，其靈敏度和特異性分別達(dá)到86.49% 和90.20%。現(xiàn)階段CTC 已經(jīng)表現(xiàn)出較好的HCC MVI 預(yù)測價(jià)值，但尚缺少高靈敏度的CTC 檢出方法[40]，CTC 在MVI 預(yù)測中的作用仍需進(jìn)一步探索。

4.3 外泌體

外泌體是體內(nèi)幾乎所有細(xì)胞（包括腫瘤細(xì)胞）分泌的一類包含多種生物分子,如mRNA、miRNA、lncRNA 和蛋白質(zhì)等在內(nèi)的細(xì)胞外膜性囊泡，含量豐富，且其磷脂雙層膜可以保護(hù)外泌體內(nèi)容物不被降解，穩(wěn)定性高，是極具潛力的腫瘤診斷標(biāo)志物。外泌體可被附近或遠(yuǎn)處的細(xì)胞吸收后發(fā)揮調(diào)節(jié)作用，在重塑腫瘤微環(huán)境（tumor microenvironment，TME）、免疫調(diào)節(jié)反應(yīng)和腫瘤轉(zhuǎn)移等方面有著重要作用[41]。有研究表明，外泌體可以促進(jìn)HCC 的生長和侵襲轉(zhuǎn)移[42]。Chen 等[42]研究發(fā)現(xiàn)外泌體可以實(shí)現(xiàn)高轉(zhuǎn)移性MHCC97H 細(xì)胞和低轉(zhuǎn)移性HCC 細(xì)胞之間的通訊交流，從而增加低轉(zhuǎn)移性HCC 細(xì)胞的侵襲轉(zhuǎn)移能力。Li 等[43]發(fā)現(xiàn)外泌體中存在的LOXL4 可以通過FAK/Src 途徑和促進(jìn)HCC 血管生成來促進(jìn)HCC 的肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。因此推測，外泌體也可能是一種極具潛力的MVI 預(yù)測標(biāo)志物，但目前尚無相應(yīng)研究，其價(jià)值有待挖掘。

值得注意的是，現(xiàn)階段液體活檢在預(yù)測MVI 發(fā)生中的相關(guān)研究主要涉及血液中相關(guān)標(biāo)志物，尚無研究探索血液以外的其他體液（如唾液、尿液等）中的MVI 預(yù)測標(biāo)志物。已有研究證實(shí)了唾液中l(wèi)nc-PCDH9-13:1、尿液中TP53突變及RASSF1A和GSTP1異常甲基化在預(yù)測HCC 發(fā)生和復(fù)發(fā)中的作用[44-45]，但唾液和尿液中是否存在預(yù)測MVI 發(fā)生的可靠標(biāo)志有待進(jìn)一步研究。

5 總結(jié)與展望

目前術(shù)前預(yù)測HCC 中MVI 的研究已經(jīng)取得很大進(jìn)展，但仍存在一些問題亟需解決：1）MVI 采樣方法尚無國際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[46]。由于MVI 發(fā)生位置不確定，采樣方法不規(guī)范會(huì)導(dǎo)致MVI 漏檢，影響MVI 研究結(jié)論的可靠性。2015年之前，尚無針對HCC MVI 檢測的采樣指南，也很少有報(bào)道闡述MVI 檢測的病理采樣過程，直到2015年，在中國發(fā)布的原發(fā)性肝癌病理診斷的實(shí)踐指南中才明確提出了MVI 檢測的“七點(diǎn)基線采樣法”[47]，但該指南目前僅應(yīng)用于中國[46]，僅在一些大型醫(yī)院得到執(zhí)行，且該采樣方法的可靠性尚未得到驗(yàn)證，其具體實(shí)施仍有待落實(shí)。2）缺乏大樣本驗(yàn)證和多中心研究：現(xiàn)階段關(guān)于MVI 預(yù)測的研究大多是單一機(jī)構(gòu)研究，樣本量不足且缺乏臨床實(shí)踐檢驗(yàn)，需要更多外部驗(yàn)證檢驗(yàn)其可靠性。3）現(xiàn)有研究探索的部分相關(guān)指標(biāo)并不能特異性預(yù)測MVI，提示整體惡性程度高[20,22]，仍需要進(jìn)一步尋找與MVI 直接相關(guān)的特異性指標(biāo)。4）MVI 預(yù)測對HCC 精準(zhǔn)治療的應(yīng)用價(jià)值仍需探索：目前MVI 僅能通過術(shù)后病理檢查確認(rèn)，因此現(xiàn)階段MVI 狀態(tài)與HCC 術(shù)式選擇仍處于回顧性研究階段。MVI 預(yù)測對指導(dǎo)HCC 精準(zhǔn)治療的真實(shí)臨床價(jià)值，還需在建立起可靠的MVI 術(shù)前預(yù)測模型的基礎(chǔ)上進(jìn)行前瞻性研究。

目前已發(fā)現(xiàn)大量指標(biāo)與MVI 有關(guān)，但仍難以準(zhǔn)確預(yù)測MVI，新型分子預(yù)測標(biāo)志物尤其是液體活檢的出現(xiàn)及基于機(jī)器學(xué)習(xí)算法建立模型對術(shù)前預(yù)測MVI提供了可行的思路。未來還需進(jìn)一步規(guī)范MVI 采樣、探索MVI 新標(biāo)志物、聯(lián)合新標(biāo)志物構(gòu)建預(yù)測性能更好的預(yù)測模型并進(jìn)行多中心驗(yàn)證，前瞻性評價(jià)其臨床應(yīng)用價(jià)值。