馬羊優(yōu)，龐冉，滕汝楓，宋江瑜，師亞星，吳希*

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100020；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078）

關(guān)鍵字：針刺；慢性失眠；匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)；睡眠總時(shí)長(zhǎng)；漢密爾頓抑郁量表評(píng)分；漢密爾頓焦慮量表評(píng)分

失眠（insomnia）主要表現(xiàn)為頻繁持續(xù)的入睡困難、睡眠狀態(tài)維持困難和日間覺(jué)醒狀態(tài)下降[1]。慢性失眠（chronic insomnia，CI）指患者每周失眠次數(shù)超過(guò)3次，并持續(xù)3個(gè)月以上。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）調(diào)查顯示，全球約27%的人群存在不同程度的睡眠障礙，且失眠的發(fā)病率日趨年輕化[2]，中國(guó)睡眠研究中心調(diào)查顯示，中國(guó)有45.5%的被調(diào)查者在過(guò)去1個(gè)月中曾遭受不同程度的失眠困擾[3]。由于長(zhǎng)時(shí)間缺少充足、優(yōu)質(zhì)的睡眠，慢性失眠患者精神萎靡、煩躁易怒，工作效率、生活質(zhì)量下降，部分患者可出現(xiàn)焦慮、抑郁等精神類疾病癥狀，甚至誘發(fā)心血管疾病，嚴(yán)重危害身心健康[4]，慢性失眠已成為嚴(yán)重的社會(huì)和醫(yī)療問(wèn)題。目前，西醫(yī)治療失眠主要以鎮(zhèn)靜催眠類藥物為主，臨床多選用苯二氮卓類受體激動(dòng)藥，長(zhǎng)期服用可引起藥物耐受性、成癮性、戒斷癥狀等不良反應(yīng)[5]。因此急需探尋一種療效明確、不良反應(yīng)少的補(bǔ)充、替代療法。研究[6]發(fā)現(xiàn)，針刺可通過(guò)影響多種神經(jīng)遞質(zhì)的含量、改善褪黑素功能、調(diào)節(jié)生物鐘基因等方式改善睡眠質(zhì)量。研究[7-8]表明，針刺治療失眠安全性高、不良反應(yīng)小、療效顯著。針刺療法已被新增入中國(guó)睡眠研究會(huì)最新指定的《中國(guó)失眠癥診斷和治療指南》[9]，是一種被廣泛用于臨床治療的輔助和替代療法，雖尚無(wú)統(tǒng)一方案及標(biāo)準(zhǔn)，但臨床研究[10]證實(shí)“周氏調(diào)神法”可安全、有效改善原發(fā)性失眠患者的睡眠質(zhì)量。本研究以“調(diào)神方”之頭穴為主方，選取百會(huì)、神庭、四神聰?shù)妊ㄖ委熉允撸^察其臨床療效及安全性，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 病例收集與分組入組病例均為2018年5月—2019年4月北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院腦病科和針灸科門診就診的患者。使用SPSS 20.0軟件生成隨機(jī)數(shù)字，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的27例慢性失眠癥患者按照招募時(shí)間順序進(jìn)行分組，分為針刺組11例和假針刺組16例。本研究獲得北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院臨床研究倫理委員會(huì)審批（倫理審查批件號(hào)：JDFIRB-2017033802）。

1.1.2 盲法本研究遵循盲法，在盲法實(shí)施的過(guò)程中，對(duì)納入組的慢性失眠癥受試者、結(jié)局評(píng)價(jià)者及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析者實(shí)行盲法。考慮本研究中針刺治療的特殊性，對(duì)針灸醫(yī)師不設(shè)盲。

1.1.32 組基線資料 針刺組，男3例，女8例；年齡33～68歲，平均（57.18±10.34）歲；病程12～480個(gè)月，平均（171.55±190.33）個(gè)月。假針刺組，男4例，女12例；年齡46～67歲，平均（57.50±4.60）歲；病程3～360個(gè)月，平均（109.69±105.49）個(gè)月。2組基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

CI診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)《睡眠障礙國(guó)際分類》第三版（ICSD-3）[11]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1）符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）年齡25～70歲者；3）認(rèn)知功能正常，能夠配合研究并獨(dú)立完成相關(guān)調(diào)查問(wèn)卷者；4）研究前2周內(nèi)未服用任何鎮(zhèn)靜安眠類藥物者；5）自愿參加本試驗(yàn)且簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）由器質(zhì)性病變引起或合并其他嚴(yán)重疾病的慢性失眠者；2）患有心、腦血管疾病，肝腎功能不全者；3）近2周內(nèi)服用過(guò)鎮(zhèn)靜安神或助眠藥物者；4）腫瘤或凝血功能障礙者；5）孕婦或哺乳期者；6）酒精或其他藥物依賴者；7）近1個(gè)月內(nèi)接受過(guò)針刺治療者。

1.5 剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn)

1）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而誤納入者；2）研究期間擅自服用藥物影響試驗(yàn)的納入者；3）依從性差，中途自行退出研究者。

1.6 中止標(biāo)準(zhǔn)

1）治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者；2）治療期間出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)疾病或病情加重者；3）治療期間妊娠試驗(yàn)（+）者。

1.7 治療方法

1.7.1 基礎(chǔ)治療2組均實(shí)行預(yù)約治療，且每位患者單獨(dú)治療，治療前對(duì)2組分發(fā)基礎(chǔ)睡眠健康宣教手冊(cè)，同時(shí)通過(guò)微信公眾號(hào)定期推送睡眠指導(dǎo)。

1.7.2 針刺組采用頭穴調(diào)神針刺法，取頭穴四神聰、神庭、百會(huì)。腧穴具體定位參照中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《腧穴名稱與定位》（GB/T 12346-2006）[12]。操作方法：患者采取仰臥位，醫(yī)師常規(guī)消毒后選用0.30 mm×25 mm一次性使用無(wú)菌針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)：GB2024-1994）進(jìn)針。四神聰、神庭、百會(huì)均向后平刺12.5～20 mm，使用平補(bǔ)平瀉捻轉(zhuǎn)手法，以患者局部酸、麻、脹感為佳，留針過(guò)程不行針，留針20 min。

1.7.3 假針刺組 采用頭部非穴位淺刺法。位置：四神聰、神庭、百會(huì)穴位水平方向外側(cè)旁開1 cm處[13]，操作方法：醫(yī)師常規(guī)消毒后選用0.30 mm×25 mm一次性使用無(wú)菌針灸針向后平刺進(jìn)針，針刺深度為2～5 mm，刺皮即止，使安慰劑效應(yīng)達(dá)到最小。留針過(guò)程中不做手法、不行針，避免得氣，留針20 min。

患者每周治療3次（隔日1次），休息1 d，3周為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程，共18次。本試驗(yàn)所有針刺治療均由同1名具有5年以上臨床經(jīng)驗(yàn)，并具有副高職稱針灸醫(yī)師獨(dú)立完成。治療過(guò)程中要求針灸醫(yī)師時(shí)刻注意患者有無(wú)暈針等不適反應(yīng)，及時(shí)對(duì)癥處理。

1.8 觀察指標(biāo)

1.8.1 主要結(jié)局指標(biāo)總睡眠時(shí)間（TST）：監(jiān)測(cè)當(dāng)日在溫度適宜、安靜獨(dú)立的睡眠監(jiān)測(cè)室進(jìn)行，要求當(dāng)日無(wú)較大情緒波動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)、飲用咖啡或濃茶等，按日常習(xí)慣就寢，采用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（polysomnography，PSG）記錄并計(jì)算患者總睡眠時(shí)間。于治療前第1晚和治療后第1晚記錄。

1.8.2 次要結(jié)局指標(biāo)1）匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評(píng)分： PSQI主要包括睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙等7個(gè)項(xiàng)目[14]。每項(xiàng)按照由輕到重評(píng)為0 ～3分，7個(gè)項(xiàng)目累計(jì)為 PSQI 總分，若PSQI 總分≥7分表明存在睡眠困難，分?jǐn)?shù)越高則表明受試者睡眠質(zhì)量越差。于治療前1晚及治療結(jié)束后第1晚進(jìn)行評(píng)分。2）焦慮情況的觀察評(píng)價(jià)：使用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）12項(xiàng)評(píng)價(jià)焦慮情況。將漢密爾頓焦慮量表中12個(gè)具體項(xiàng)目按無(wú)癥狀、輕、中等、重、極重5個(gè)等級(jí)劃分為0～4分，5個(gè)分值進(jìn)行累計(jì)記分，積分大小反映焦慮癥狀的嚴(yán)重程度，分值越大說(shuō)明焦慮程度越重。于治療前1晚及治療結(jié)束后第1晚進(jìn)行評(píng)分。3）抑郁情況的觀察評(píng)價(jià)：使用漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）17項(xiàng)評(píng)價(jià)其抑郁情況。將漢密爾頓抑郁量表中17個(gè)具體項(xiàng)目中無(wú)、輕度、中度、重度、極重度5個(gè)等級(jí)劃分為0～4分，5個(gè)分值進(jìn)行累計(jì)記分反映抑郁癥狀的嚴(yán)重程度，分值越高說(shuō)明抑郁程度越重。采用交談與觀察的方式在治療前第1晚和治療后第1晚進(jìn)行評(píng)分。

1.9 安全性評(píng)價(jià)

觀察在治療過(guò)程中有無(wú)出血、血腫、暈針以及彎針、斷針等事件，由研究者與患者共同記錄在不良事件記錄清單中。

1.10 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行研究數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s ）表示，方差齊性，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后TST比較

見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后TST 比 較（±s ） min

表1 2組治療前后TST 比 較（±s ） min

注：與治療前比較，# P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間TST針刺組11治療前343.73±86.52治療后363.77±74.99#假針刺組 16治療前304.59±108.33治療后344.00±84.12#

2.2 2組治療前后PSQI總評(píng)分比較

見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后PSQI總評(píng)分比較（±s ）分

表2 2組治療前后PSQI總評(píng)分比較（±s ）分

注：與治療前比較，# P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間PSQI針刺組11治療前14.91±2.77治療后10.09±4.48#假針刺組 16治療前15.38±3.26治療后 9.88±4.33#

2.3 2組治療前后HAMA 總評(píng)分比較

見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后HAMA 總評(píng)分比較（±s ）分

表3 2組治療前后HAMA 總評(píng)分比較（±s ）分

注：與治療前比較，# P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間HAMA針刺組 11治療前8.82±4.05治療后5.18±2.27#假針刺組16治療前9.63±4.52治療后4.69±2.63#

2.4 2組治療前后HAMD總評(píng)分比較

見(jiàn)表4。

表4 2組治療前后HAMD總評(píng)分比較（±s ）分

表4 2組治療前后HAMD總評(píng)分比較（±s ）分

注：與治療前比較，# P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間HAMD針刺組 11治療前8.64±4.50治療后3.91±2.02#假針刺組16治療前9.00±3.88治療后4.13±2.60#

2.5 2組HAMA、HAMD與PSQI相關(guān)性分析

雙變量Pearson檢驗(yàn)結(jié)果顯示，HAMD評(píng)分與PSQI積分呈正相關(guān)，r = 0.87，P = 0.00，P＜0.05；HAMA評(píng)分與PSQI積分呈正相關(guān)，r = 0.82，P = 0.00，P＜0.05。

2.6 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

針刺過(guò)程中針刺組患者1例起針后神庭部位出現(xiàn)直徑8 mm血腫，無(wú)其他不適癥狀。針灸醫(yī)師及時(shí)予以棉簽按壓處理，患者休息后第2天消腫，此事件未影響該患者的針刺療程。針刺組和假針刺組均未發(fā)生暈針、斷針、過(guò)敏、感染等不良反應(yīng)。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為CI是由各種原因?qū)е麓竽X皮層處于興奮狀態(tài)，睡眠中樞產(chǎn)生的沖動(dòng)在大腦皮層受到抑制，使睡眠-覺(jué)醒節(jié)律紊亂，導(dǎo)致失眠的發(fā)生，與神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)遞質(zhì)、炎癥因子、生物鐘基因等密切相關(guān)[15]。CI表現(xiàn)為夜間入睡困難、睡眠維持困難、早醒，伴有日間疲倦，注意力、記憶力下降等日間功能障礙[11]，中醫(yī)可概括為“晝不精，夜不寐”，屬中醫(yī)“不寐”范疇。《景岳全書·不寐》曰：“蓋寐本乎陰，神其主也。神安則寐，神不安則寐?！闭f(shuō)明人之寤寐之惑，神主之，若神失所養(yǎng)，則神不安舍，終發(fā)為不寐。其病機(jī)責(zé)之神不安舍，故治療失眠之關(guān)鍵在于調(diào)神。“頭者，身之元首，人神之所注?！惫嗜“贂?huì)、神庭、四神聰。百會(huì)居巔頂，屬督脈，乃手足三陽(yáng)經(jīng)與督脈之交會(huì)穴，可總督一身陽(yáng)氣，為“諸陽(yáng)之會(huì)、百脈之會(huì)、百神之會(huì)”[16]，是調(diào)神之要穴，針刺可起安神、調(diào)神之效；神庭生于發(fā)際陰陽(yáng)變化之處，乃匯聚神之處，是神識(shí)之所，主神之變化，針刺可調(diào)節(jié)陰陽(yáng)之變，發(fā)揮鎮(zhèn)靜安神之效[17]；四神聰亦處巔頂，繞百會(huì)穴四周，前后二穴合督脈經(jīng)氣通元神，針刺四神聰可引陽(yáng)入陰，發(fā)揮鎮(zhèn)靜安神之功。頭乃“元神之居”，百會(huì)、神庭、四神聰均位于頭部，皆為治療失眠之要穴，諸穴合用，共奏調(diào)神安眠之效，恢復(fù)“晝精，夜寐”之正常生理狀態(tài)。

《太平經(jīng)》中記載：“三百六十脈……總于頭頂，內(nèi)系于臟。”說(shuō)明頭是經(jīng)脈匯總之處，與周身、臟腑的聯(lián)系密切。穴位是多樣化的空間結(jié)構(gòu)，其范圍大小受骨骼、肌肉的解剖定位以及血脈外在形態(tài)的影響，具有不確定性[18]。穴位敏化現(xiàn)象[19]和穴位可塑性[20]觀點(diǎn)認(rèn)為人體的穴位在疾病狀態(tài)下會(huì)擴(kuò)大范圍，增加敏感度，證明旁開穴位針刺具有療效，也為頭皮針刺激大腦皮層相關(guān)區(qū)域顯效提供了有力證明。因此，假針刺組取頭部緊鄰督脈的四神聰、神庭、百會(huì)旁開1 cm進(jìn)行淺針刺，亦可調(diào)暢頭部經(jīng)脈氣血的運(yùn)行，達(dá)安神之效，故2組治療后無(wú)明顯差異。

本研究選取TST作為主要觀察指標(biāo)，PSQI、HAMA、HAMD作為次要觀察指標(biāo)，選取國(guó)際常用假針刺方法中非穴位經(jīng)皮淺刺[21]作為對(duì)照，使安慰劑效應(yīng)最小化。治療6周后，研究結(jié)果顯示，頭穴調(diào)神針刺與頭部非穴位淺刺均可降低PSQI、HAMA、HAMD評(píng)分，延長(zhǎng)TST時(shí)間，均可改善睡眠質(zhì)量；雙變量Pearson檢驗(yàn)結(jié)果顯示，失眠嚴(yán)重程度與焦慮抑郁狀態(tài)的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，這與武肖玲等[22]研究結(jié)果一致。研究[23-25]表明，失眠、焦慮、抑郁的發(fā)病機(jī)制均與腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（BDNF）密切相關(guān)，提示在失眠的同時(shí)亦可能存在焦慮、抑郁，應(yīng)進(jìn)行焦慮、抑郁狀態(tài)的篩查與干預(yù)， 更利于改善CI患者生活質(zhì)量。

綜上所述，頭穴調(diào)神針刺法與頭部非穴位淺刺法均能有效改善慢性失眠癥患者失眠、焦慮、抑郁等狀況。本研究對(duì)失眠患者臨床療效的評(píng)價(jià)多為主觀量表、PSG記錄指標(biāo)較少，缺少腦活動(dòng)方面數(shù)據(jù)支撐。2組PSQI、HAMA、HAMD評(píng)分及TST比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與樣本量過(guò)小、治療周期過(guò)短或與患者期望值不符等有關(guān)。未來(lái)將擴(kuò)大樣本、多中心研究，同時(shí)結(jié)合功能磁共振相關(guān)數(shù)據(jù)做進(jìn)一步理論支持，并利用功能磁共振進(jìn)一步探討頭穴調(diào)神針淺刺和頭部非穴位淺刺對(duì)慢性失眠的機(jī)制，明確頭穴調(diào)神針淺刺法和頭部非穴位淺刺的臨床療效。