馮靖，曹雨露，鮑彩云，徐舒暢，王雷，艾健

（1. 秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院手麻科，河北 秦皇島 066000；2. 秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院腦外科，河北 秦皇島 066000；3. 秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院康復科，河北 秦皇島 066000；4. 秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院針灸科，河北 秦皇島 066000；5. 秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院肺病科，河北 秦皇島 066000）

顱腦損傷常見于交通事故、自然災害、生產安全事故等[1]。認知功能障礙是顱腦損傷常見并發(fā)癥之一，主要包括感知覺、回憶力、注意力、理解力、記憶力、思維判斷能力等。顱腦損傷程度較輕者，隨著病情恢復，認知功能障礙可逐步自愈；若顱腦損傷較重，傷及大腦皮層高級活動中樞，患者認知功能障礙較難恢復，且隨病程進展出現不同程度運動和感覺障礙[2]。中醫(yī)學中，顱腦損傷屬“頭痛”“眩暈”等范疇，辨證屬于外傷致腦內血瘀，阻滯經絡，氣機不通，不通則痛，痛有定處，主張活血化瘀、平肝通脈為治[3]。電針刺激是在針灸療法基礎上發(fā)展起來的現代中醫(yī)特色理療法，以毫針刺激人體經絡穴位，輸出不同的脈沖電流經毫針刺激穴位，達到治療目的[4]。通竅活血湯常用于因血瘀阻滯的頭痛、昏暈、耳聾等癥，具有活血化瘀、行血通氣、補腎平肝、補益心脾、條暢氣脈功效。本研究觀察通竅活血湯與電針聯合治療顱腦損傷合并認知障礙患者臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2019年3月－2021年10月顱腦損傷合并輕中度認知障礙患者90例，隨機分為觀察組、對照A組、對照B組，各30例，觀察組，男17例，女13例；年齡22～64歲，平均（44.50±5.18）歲；顱腦損傷部位：額葉8例，頂葉3例，顳葉5例，枕葉2例，混合部位12例；文化程度：大專及以上11例，初中及高中19例。對照A組，男16例，女14例；年齡21～63歲，平均（45.63±6.42）歲；顱腦損傷部位：額葉9例，頂葉2例，顳葉4例，枕葉3例，混合部位12例；文化程度：大專及以上12例，初中及高中18例。對照B組，男17例，女13例；年齡20～65歲，平均（46.13±6.28）歲；顱腦損傷部位：額葉7例，頂葉3例，顳葉6例，枕葉2例，混合部位12例；文化程度：大專及以上11例，初中及高中19例。3組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入標準

1）符合輕中度顱腦損傷診斷標準[5]，影像學輔助診斷證明顱腦損傷存在；2）經臨床及神經心理學檢測確認存在認知障礙，排除由全身性疾病、腦變性疾病等導致的認知功能障礙，MMSE評分＜24分；3）符合中醫(yī)瘀血阻絡證，主證：遇事善忘，頭痛如針刺，言語遲緩，表現呆頓，心悸胸悶；次證：爪甲色暗或青紫，口唇紫暗，瞼下青黑，肢體麻木，舌紫暗有瘀點，脈沉弦細或澀。4）傷后≥7 d，頭顱CT復查顯示顱內情況較為穩(wěn)定；5）年齡≥18歲，初中以上文化程度；6）意識清楚，可配合量表調查完成；7）經醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬知情同意。

1.3 排除標準

1）合并嚴重顱骨骨折、顱內出血等重度、特重度顱腦損傷；2）合并顱內腫瘤及胸腹部、脊柱、四肢嚴重損傷者；3）由于中毒、感染、遺傳、代謝性疾病等導致的認知障礙，如帕金森病、甲狀腺功能低下、阿爾茲海默癥等；4）嚴重失語、聽力或視力障礙不能配合者；4）并發(fā)其他系統(tǒng)性疾病，如內分泌、泌尿、消化系統(tǒng)等嚴重疾病者；5）合并焦慮、抑郁等精神障礙者；6）既往腦外傷、明確腦卒中發(fā)病史、出血性腦血管疾病史。

1.4 治療方法

1.4.1 對照B組 給予常規(guī)治療，穩(wěn)定患者血壓水平、降低顱壓、抗感染、維持酸堿平衡與水電解質平衡、臥床休息、預防并發(fā)癥等。給予尼莫地平片（生產廠家：亞寶藥業(yè)集團股份有限公司，國藥準字H14022821），每日30 mg，每天3次。同時進行健康教育，以床旁宣教進行，內容包括認知障礙防治方法、血管性認知障礙危險因素管理，每次30 min，每周1次。對患者進行認知康復訓練指導，包括記憶力訓練、注意力訓練、定向障礙訓練、運動訓練、心理訓練等，每次40～50 min，每天1次。持續(xù)干預8周。

1.4.2 對照A組在對照B組基礎上，配合進行電針治療，每次30 min，每天1次，每周5次，共持續(xù)8周，由5年以上工作經驗的針灸醫(yī)師操作，穴位：神庭、百會。依據《針灸學》指導取穴，神庭位置：頭部，當前發(fā)際正中直上0.5寸。百會位置：頭部，當前發(fā)際正中直上5寸，或兩耳尖連線中點處。操作：華佗牌1.5寸不銹鋼毫針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司）針刺，穴位局部75%酒精消毒，毫針與頭皮30°進針，快速從前向后刺入頭皮，指下覺阻力變小即針尖達帽狀腱膜下層后，針與頭皮平行，進入頭皮深度1.5～2.0 cm。連接G6805電針儀（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司），調疏密波，頻率2 Hz，調試過程中詢問受試者感受，以耐受為準。

1.4.3 觀察組在常規(guī)治療基礎上，給予電針聯合通竅活血湯治療，電針治療方法同對照A組， 通竅活血湯方藥組成：黃芪30 g，川芎、大棗各20 g，赤芍15 g，丹參12 g，桃仁、紅花、鮮姜各10 g，麝香 0.15 g，依癥狀加減用藥，大便干燥者加酒大黃，夜寐不安、煩躁者加遠志，每日1劑，水煎取汁300 mL，分2袋早晚服用，持續(xù)治療8周。

1.5 觀察指標

1.5.1 臨床療效參照中國中醫(yī)藥學會內科分會《血管性癡呆診斷、辨證及療效評定標準》[6]擬定，顯效：臨床癥狀大部分消失，反應靈敏，精神癥狀部分消失，實現基本生活自理，MMSE評分增加≥5分；有效：主要癥狀有所減輕，但仍有反應遲鈍以及人格、智力障礙，MMSE評分增加不足5分；無效：主要癥狀、精神癥狀無明顯好轉甚至加重，神志癡呆，不能實現生活自理，MMSE評分無增加或降低。總有效率（%）=（顯效+有效）例數/總例數×100%。

1.5.2 中醫(yī)癥狀參照中藥新藥證候及療效評價標準[7]，針對患者記憶障礙、疼痛、爪甲、面色、舌質、脈象分為無、輕、中、重四個程度，分別計0、2、4、6分。

1.5.3 認知障礙與日常生活能力量表評估治療前后采用簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）[8]評定，量表包括：時間向力、地點向力、即刻記憶、延遲記憶、注意及計算力、視空間、語言，共30題，回答正確得1分，錯誤或不知道得0分，總分0～30分，測定與文化水平相關，正常值劃分：文盲＞17分，小學＞20分，初中及以上＞24分。蒙特利爾認知評估量表（MoCA）[9]：量表涉及視空間/執(zhí)行功能、記憶、命名、語言、抽象思維、注意、定向力等領域，總分30分，正常值≥26分，得分越高代表認知功能越好，教育水平12年及以下者得分基礎上加1分。日常生活能力量表（ADL）[10]：量表從進餐、洗澡、穿衣、修飾、大便、小便、用廁、床椅轉移、平地走、上下樓梯分別評價，總分100分，分數越高則獨立生活能力越強。

1.5.4 腦血管血流速度分別于治療前后經經顱多普勒檢查監(jiān)測雙側大腦中動脈（MCA）、后動脈（PCA）、椎動脈（VA） 、前動脈（ACA）、基底動脈（BA） 血流速度，觀測血流頻譜和聲頻。

1.5.5 血清指標于治療前后抽取患者空腹靜脈血4 mL，酶聯免疫法測定氧化應激指標：血清超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）、谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-px）；炎性指標：通過日立全自動生化分析儀檢測患者血清白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、超敏C反應蛋白（hs-CRP）；神經標志物：視錐蛋白樣蛋白-1（VILIP-1）、神經元特異性烯醇化酶（NSE）、S100B蛋白（S100B）水平。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0分析數據，療效與不良反應發(fā)生率比較通過χ2檢驗或Fisher確切概率分析，臨床癥狀積分、量表評分、血液指標多組間比較采用F檢驗，組間兩兩比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3組臨床療效結果比較

見表1。

表1 3組臨床療效結果比較（n = 30）例

2.2 3組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較

見表2。

表2 3組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較（±s，n = 30） 分

表2 3組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較（±s，n = 30） 分

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照B組比較，△P＜0.05；與對照A組比較，▲P＜0.05

組別 時間 記憶障礙 疼痛 爪甲 面色 舌質 脈象觀察組 治療前4.46±0.624.21±0.754.37±0.764.18±0.873.71±0.603.65±0.59治療后1.31±0.30#△▲1.40±0.31#△▲1.38±0.29#△▲1.54±0.33#△▲0.92±0.21#△▲0.87±0.19#△▲對照A組治療前4.51±0.834.34±0.814.42±0.894.27±0.923.80±0.623.74±0.44治療后1.63±0.34#△1.69±0.28#△1.70±0.34#△1.81±0.37#△1.21±0.24#△1.19±0.23#△對照B組治療前4.40±0.794.29±0.734.31±0.794.20±0.803.66±0.573.71±0.61治療后1.99±0.41# 2.07±0.57# 2.02±0.48# 2.22±0.55# 1.54±0.28# 1.50±0.30#

2.3 3組治療前后認知障礙與日常生活能力量表評估比較

見表3。

表3 3組治療前后認知障礙與日常生活能力量表評估比較（±s，n = 30） 分

表3 3組治療前后認知障礙與日常生活能力量表評估比較（±s，n = 30） 分

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照B組比較，△P＜0.05；與對照A組比較，▲P＜0.05

組別 時間MMSE量表MoCA量表ADL量表觀察組 治療前16.87±1.3315.83±3.1445.12±4.87治療后22.30±2.16#△▲23.05±2.97#△▲58.35±5.06#△▲對照A組 治療前17.12±3.0316.10±3.6045.01±6.06治療后21.04±2.02#△20.87±3.11#△55.06±4.62#△對照B組 治療前17.30±1.3915.24±3.1445.37±6.28治療后19.26±1.94# 18.02±2.73# 51.33±3.84#

2.4 3組治療前后腦血管血流速度比較

見表4。

表4 3組治療前后腦血管血流速度比較（±s，n = 30）cm·s-1

表4 3組治療前后腦血管血流速度比較（±s，n = 30）cm·s-1

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照B組比較，△P＜0.05；與對照A組比較，▲P＜0.05

組別 時間MCA ACA PCA VA RA觀察組 治療前40.89±3.8135.02±3.6026.23±3.8820.94±2.7424.70±3.18治療后60.24±6.06#△▲52.79±4.84#△▲34.79±2.92#△▲34.23±3.49#△▲38.34±3.01#△▲對照A組 治療前41.33±4.2435.41±4.2326.18±3.4020.88±3.0625.02±4.11治療后56.45±4.91#△48.92±3.86#△32.33±2.81#△32.01±2.96#△35.82±3.92#△對照B組治療前41.61±4.1434.83±4.1425.30±4.1221.03±3.1925.34±2.80治療后52.79±5.50# 45.18±4.30# 30.04±3.06# 28.71±2.60# 31.83±4.23#

2.5 3組治療前后氧化應激指標水平比較

見表5。

表5 3組治療前后氧化應激指標水平比較（±s，n = 30）

表5 3組治療前后氧化應激指標水平比較（±s，n = 30）

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照B組比較，△P＜0.05；與對照A組比較，▲P＜0.05

-1-1組別 時間SOD/（U·mL）MDA/（mmol·L）GSH-px/（μmol·L-1）觀察組 治療前 74.45±7.2911.42±1.3926.88±3.64治療后125.81±10.03#△▲ 5.21±0.83#△▲66.33±3.95#△▲對照A組 治療前 73.26±6.3511.30±1.4427.49±3.53治療后114.18±9.87#△ 6.19±1.02#△61.89±4.18#△對照B組 治療前 75.02±8.6211.86±1.4427.63±4.11治療后102.54±11.23# 7.44±0.75# 57.13±3.89#

2.6 3組治療前后炎性指標水平比較

見表6。

表6 3組治療前后炎性指標水平比較（±s，n = 30）

表6 3組治療前后炎性指標水平比較（±s，n = 30）

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照B組比較，△P＜0.05；與對照A組比較，▲P＜0.05

組別 時間IL-6/（pg·mL-1）TNF-α/（pg·mL-1）hs-CRP/（mg·L-1）觀察組 治療前177.91±18.1437.89±4.606.91±0.52治療后133.61±10.85#△▲24.36±3.33#△▲3.70±0.41#△▲對照A組 治療前179.24±17.4638.45±5.187.13±0.60治療后140.11±9.91#△28.10±3.43#△4.18±0.37#△對照B組 治療前180.01±11.4238.77±4.817.16±0.68治療后147.05±8.24# 32.04±2.99# 4.93±0.50#

2.7 3組治療前后神經標志物水平比較

見表7。

表7 3組治療前后神經標志物水平比較（±s ，n = 30）

表7 3組治療前后神經標志物水平比較（±s ，n = 30）

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照B組比較，△P＜0.05；與對照A組比較，▲P＜0.05

-1-1組別 時間VILIP-1/（pg·mL）NSE/（ng·mL）S100B/（ng·mL-1）觀察組 治療前608.22±64.8913.59±1.423.81±0.44治療后320.75±27.46#△▲ 6.88±0.71#△▲1.68±0.30#△▲對照A組 治療前614.71±70.6514.27±1.663.83±0.51治療后359.73±29.94#△ 8.03±1.04#△2.23±0.37#△對照B組 治療前610.88±59.8113.77±1.583.94±0.68治療后398.29±34.77# 9.14±1.46# 2.89±0.42#

2.8 3組不良反應發(fā)生情況比較

觀察組中發(fā)生1例惡心嘔吐，1例皮疹；對照A組發(fā)生2例皮疹；對照B組發(fā)生1例頭暈頭痛，1例胃腸道反應，3組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

認知功能指人體大腦對接受的信息加工處理，轉成心理活動，形成記憶或做出反應的過程。顱腦損傷臨床表現中，認知功能障礙異常是較早表現癥狀之一。中醫(yī)認為，顱腦損傷病位在腦，病機在于氣滯瘀血，痰濕阻滯經絡，致清竅阻蔽、氣機逆亂，治療時多以化痰開竅、活血化瘀、疏通經絡、調理氣機為主[11]。

電針在針刺穴位基礎上加脈沖電治療，將針與電刺激結合，促使患者功能恢復。電針神庭、百會具有安神醒腦、開竅清熱、陰陽調和、氣血疏通等作用，提插捻轉瀉手法給予強刺激，可激發(fā)經氣，升舉陽氣，開竅啟閉?，F代研究[12]表明，電針通過神經傳導可改善大腦皮質興奮，興奮腦干網狀結構，激活丘腦下部投射系統(tǒng)，刺激上行激動系統(tǒng)，促進神經修復，改善腦功能。通竅活血湯方中紅花活血化瘀、散瘀止痛；桃仁活血祛瘀、潤腸通便；川芎活血行氣祛風止痛； 赤芍清熱涼血散瘀；黃芪補氣活血；丹參活血化瘀，理氣止痛；麝香味辛性溫，開竅通閉，解毒活血，鮮姜通陽，通絡開竅、通利氣血運行，助赤芍、川芎、桃仁、紅花、丹參發(fā)揮活血通絡之功效；佐以大棗緩和芳香辛竄藥物之性，諸藥合用，共奏活血祛瘀、行氣開竅作用[13]?，F代藥理研究[14]顯示，黃芪中多糖、皂苷等雙向調節(jié)免疫，改善腦部血液循環(huán)；川芎抑制顱腦損傷后氧化應激，增強超氧化物歧化酶活性，減少丙二醛、一氧化氮生成，改善機體高凝，增加腦組織供血供氧，降低顱內壓，減輕腦水腫；紅花、桃仁等活血化瘀藥物可提高紅細胞變形能力，擴張大腦血管，改善高凝狀態(tài)，促進機體氧供應；丹參具有修復內皮作用，抗血小板抗凝，擴張冠脈，改善微循環(huán)，同時還具有抗炎作用；麝香中大環(huán)同類、甾體類活性物質對中樞神經系統(tǒng)具有鎮(zhèn)靜、興奮作用，調節(jié)細胞毒性水腫，改善腦組織缺氧。

本研究結果顯示，通竅活血湯聯合電針可有效改善顱腦損傷合并認知障礙癥狀，提高臨床治療有效率。通竅活血湯聯合電針治療有利于改善顱腦損傷合并認知障礙患者神經功能，提高日常生活能力，對患者預后改善具有積極意義[15]。電針刺激穴位通過感覺神經傳入中樞，使病變腦組織血管擴張，血液循環(huán)改善，促進病變腦組織修復，減輕臨床癥狀。在此基礎上進一步使用通竅活血湯促進患者腦部缺血、缺氧性病變區(qū)功能恢復，改善認知功能，提高生活能力。腦血流下降、腦代謝障礙是認知功能障礙基本病理生理機制，患者顱內動脈血流速度降低，腦灌注、腦代謝率降低。本研究中患者治療后MCA、ACA、PCA、VA、BA 血流速度均明顯改善，表明電針刺激能夠發(fā)揮通暢瘀阻和疏通經絡，改善腦部供血，激活神經細胞功能，阻斷神經病理改變。通竅活血湯方中赤芍、川芎、桃仁、紅花、丹參等均具有活血化瘀作用，可改善機體高凝，擴張微血管，提高缺血腦組織血流量，同時抗血小板聚集，降低血管阻力，增加血液流速。

本研究結果表明，通竅活血湯方聯合電針治療可有效減輕神經損傷程度。楊永慶等[16]研究顯示通竅活血湯可有效減輕血管性癡呆患者炎性損害，炎性細胞因子參與顱腦損傷后認知功能障礙患者神經病理損害，炎癥反應與腦組織缺氧缺血及缺血再灌注關系密切。hs-CRP可加速動脈粥樣硬化形成，與血管性癡呆發(fā)生發(fā)展關系密切；IL-6可促使巨噬細胞表達，參與顱腦損傷后認知功能障礙患者急性期炎癥反應，其水平升高和癡呆患者病情有關；TNF-α為早期炎癥因子，對顱腦損傷后認知功能障礙存在炎癥應答機制，損傷腦組織。本研究結果顯示，電針刺激可改善患者生理紊亂、降低血清促炎因子水平；通竅活血湯可以抑制顱腦損傷后促炎因子釋放，緩解顱腦損傷繼發(fā)炎癥反應，對顱腦損傷產生保護作用。本研究結果顯示，觀察組治療后患者氧化應激改善優(yōu)于對照組，通竅活血湯聯合電針可有效減少自由基生成，抑制腦組織脂質過氧化，減輕炎癥反應導致的腦細胞、血管內皮細胞、神經細胞損傷。

綜上所述，通竅活血湯聯合電針可有效改善顱腦損傷合并認知障礙患者臨床癥狀，提高認知功能水平和日常生活能力，提升腦血管血流速度，減輕氧化應激和炎性反應，調節(jié)神經遞質含量，提高臨床療效。