張明明 杜園園 張文婷 翟靜 許翠萍

隨著疾病譜的重大轉變，20 世紀90 年代以來，慢性病患病率快速上升，致死率占全國總病死率首位，是威脅中國居民的主要健康問題[1]。內科護理作為各臨床專業(yè)課的基礎，以慢性病多、老年患者多、疑難雜癥多為特點，患者病情復雜，病程冗長。因此，社會各界對內科護士的護理精準化、專業(yè)化提出了更為迫切的需求，對內科護士的服務能力也提出了更高的要求[2]。作為內科護理隊伍的年輕力量，內科新護士的臨床能力對患者的護理質量與安全有著重要的影響力[3]。本研究的內科新護士是指：取得護理學畢業(yè)證書，獲得護士執(zhí)業(yè)資格注冊，工作于三級甲等醫(yī)院內科，時長不超過2 年的護士。注冊護士核心能力框架是護士資格準入、能力認證和評價考核的依據(jù)和標準[4]。有學者基于此框架制定了新護士崗前培訓方案[5-6]。然而，以往研究大多為普適性指標，?？漆槍π圆粡?，我國內科新護士核心能力評價體系尚不明確，缺乏統(tǒng)一的標準。本文基于中國注冊護士核心能力，通過循證方法構建了內科新護士核心能力評價指標體系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 專家納入標準：（1）超過10 年的內科護理經驗；（2）中級職稱及以上；（3）本科及以上學歷；（4）從事護理教育及相關培訓工作。排除標準：（1）非正式職工；（2）脫離臨床一線管理或者培訓。依據(jù)樣本飽和原則，最終選取20 位內科系統(tǒng)護理專家進行函詢。專家分別來自全國10 所三甲綜合性醫(yī)院和大學附屬醫(yī)院，平均年齡43.25歲，平均工作年限21.75年，見表1。護理專家知情同意并積極參與。

表1 20位專家基本情況

1.2 研究方法

1.2.1 成立課題組，擬定專家函詢問卷 課題組成員包括1 位臨床護理專家、2 位內科護士長、2 位護理研究生。各成員閱讀、分析文獻[7-11]，綜合考量當下國內護理學教育、護理專業(yè)發(fā)展的現(xiàn)狀，參考文獻[12]《中國注冊護士能力架構的質性研究》，擬定了指標體系初稿，并選擇3 位專家進行預咨詢。根據(jù)預咨詢結果修改初稿，形成第1 輪專家函詢問卷。

1.2.2 Delphi 法進行專家函詢 本研究于2019 年6-10 月對20 名專家進行兩輪函詢，分別有20、18名專家在1 周內參與函詢。在第1 輪函詢結束后以文獻[13]所示：重要性程度賦值均數(shù)＞3.50、滿分率＞20%、變異系數(shù)＜25%為篩選標準，考量專家提議調整指標條目，確定第2 輪函詢問卷。每輪函詢后就專家提出的意見和建議進行討論，修改指標條目，當專家意見趨于一致時，結束函詢。

1.2.3 層次分析法確定指標權重 本研究采用yaahp 軟件構建層次結構模型，用AHP 明確一、二級指標的權數(shù)。以九分位相對重要的比例標度為重要性程度賦值[14]，構建判斷矩陣，并檢驗矩陣一致性。因本課題有4 項二級指標，僅有1 個三級指標，因此采用比例分配法計算三級指標權重，并對二、三級指標進行組合權重計算和排序。

1.3 觀察指標及評價標準（1）專家的積極性：以回收率表示。回收率=（收回的函詢問卷數(shù)/發(fā)放的問卷總數(shù)）×100%。（2）專家權威程度（Cr）：判斷系數(shù)（Ca）表示專家對問題做出判斷的依據(jù)和熟悉程度，Cs 代表專家對該問題的熟悉程度，Cr=（Ca+Cs）/2，當Cr≥0.7時，即權威性較高[9]。（3）專家意見協(xié)調程度：即專家對指標內容的一致性。通過變異系數(shù)（CV）和肯德爾和諧系數(shù)（W）表示，W 范圍為0～1，值越高則表明協(xié)調程度越好，一致性越高。

1.4 統(tǒng)計學處理 以Excel 形式整理數(shù)據(jù)，統(tǒng)計相應條目重要性評分的均數(shù)、變異系數(shù)等指標。統(tǒng)計值計算采用SPSS 25.0 和yaahp 12.0 軟件。專家一般資料：以百分比、頻數(shù)描述，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 專家積極系數(shù) 兩輪專家積極系數(shù)各為100%、90%（第二輪發(fā)放了20 份問卷有18 位回復）。

2.2 專家權威程度 第1 輪Cr 為0.823，第2 輪Cr為0.835。

2.3 專家的意見協(xié)調程度 第2 輪專家函詢后，一級、二級、三級指標的W 分別為0.339、0.200、0.196，總體指標的W 為0.202，專家評分趨于一致，經χ2檢驗后，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表2。

表2 兩輪專家函詢的肯德爾和諧系數(shù)（W）

2.4 內科新護士核心能力評價指標體系及其權重的確立 綜合兩輪專家意見形成指標體系，包括6 個一級指標、23 個二級指標、53 個三級指標。一、二級指標條目內容、重要性評分、變異系數(shù)、滿分率及權重，見表3。三級指標的重要性評分（4.17±0.60）～（5.00±0.00），變異系數(shù)0.00～0.19、滿分率38.89%～100%、權重0.001～0.293（由于三級指標內容較多，故未逐條報告）。

表3 內科新護士核心能力評價指標體系（一、二級指標）

3 討論

3.1 指標體系的構建意義 目前，關于新護士核心能力的研究在我國已逐步開展，但多停留在依靠理論及技能考核來評價的階段[15]。尤其是在新護士入科后，由于缺乏?？菩伦o士核心能力評價工具，普適性評價指標難以真實反映各專科新護士護理核心能力要點，尚不能有效、全面地衡量新護士的核心能力。因此，本研究以中國注冊護士核心能力為理論框架，結合內科護理要點及特色，貼合實際狀況，采用德爾菲法及層次分析法，首次探討并建立了面向內科新護士核心能力評價的指標體系。專家比較關注新護士的職業(yè)素養(yǎng)及臨床實踐能力，與李寧等[16]研究結果一致。內科新護士核心能力評價指標體系體現(xiàn)了內科新護士的角色要求和崗位特點，對內科新護士工作能力和整體素質的發(fā)展提出了具體要求，也為其資質準入、在職培訓與考核提供了科學、可量化的參考。

3.2 指標體系的內容分析（1）職業(yè)素養(yǎng)。專家重視新護士的法律素養(yǎng)[重要性評分是（4.94±0.23）分]，認為新護士應當具備“依法執(zhí)業(yè)”的理念和行為，與國內文獻[15，17-18]的研究結果一致。研究顯示，99.7%的新入職護士認可法律法規(guī)在臨護理工作中的重要意義，期望學習掌握一定法律法規(guī)知識[19]。（2）理論知識。“醫(yī)學/護理學基礎知識”權重較高，這與尚星辰等[20]研究結果一致。（3）臨床實踐能力。在6 個二級指標中，“護理學基本技能”所占權重最高，“應急/急救技能”次之。臨床上，內科以老年患者居多，合并基礎疾病較多，為了保證患者安全，新護士只有掌握相應的急救技術才可獨立值班[21]。同時，新護士臨床思維能力缺乏系統(tǒng)的訓練，是今后護理管理者應注意的培訓內容之一。（4）臨床管理能力。專家認為培養(yǎng)新護士的質量與安全意識非常重要[22]，通過培訓，新護士需具備一定的質量安全意識，可以參與護理質量管理。同時，新護士需有一定的時間管理和協(xié)調能力，注重環(huán)境安全對患者帶來的影響，參與成本管理。本研究認為新護士應參與慢病管理，盡管目前國內該工作多由社區(qū)護士、?？崎T診護士承擔，但隨著醫(yī)療服務模式的深化和醫(yī)療信息化建設，內科護士要關注慢病患者出院后的延續(xù)護理需求，幫助患者規(guī)范自我照護行為，改善生活質量，減少急診及再入院事件發(fā)生。（5）溝通教育能力。新護士與團隊成員保持高效的溝通可使新護士提高工作效率，是患者得到安全、高效、連續(xù)護理服務的重要條件之一[23]。（6）職業(yè)發(fā)展。新護士在完成角色轉變期間，需要確立學習目標，認真參與各種形式的培訓，能夠盡快獨立值班，同時展示特長和進步，獲得同事和護理管理者的認同。

本研究以中國注冊護士核心能力為理論框架，通過Delphi 法構建內科新護士核心能力評價指標體系并賦予權重。結合內科護理特點，增加了護士參與慢病管理這一指標，為考核內科新護士提供了較為科學可靠的工具。未來本研究將進一步完善并界定各指標內涵，并付諸實踐，在臨床中檢驗指標體系的有效性和合理性，細化評價體系。