李靖

過(guò)敏性紫癜（HSP）作為常見(jiàn)的一種全身性小血管炎，具有較高發(fā)病率，患者臨床表現(xiàn)以皮膚紫癜、關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)腫痛、腹痛、胃腸出血等為主，免疫復(fù)合物沉積于受累臟器的小血管壁是其主要病理特點(diǎn)，這些病理變化會(huì)誘發(fā)炎癥反應(yīng)[1-2]。按照2012 年修訂的國(guó)際Chapel Hill 共識(shí)，過(guò)敏性紫癜命名為IgA 血管炎，屬于以IgA 免疫復(fù)合物沉積，主要累及小血管，尤其是毛細(xì)血管、小靜脈和小動(dòng)脈為主的血管炎。大部分過(guò)敏性紫癜患者均有皮膚受損，伴有腎臟損害者稱(chēng)為過(guò)敏性紫癜性腎炎（HSPN），臨床多表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、輕中度腎炎、腎病綜合征甚至腎功能不全等[3-4]。過(guò)敏性紫癜可發(fā)生于任何年齡，兒童多見(jiàn)，而成人腎臟受累較為嚴(yán)重。目前，西醫(yī)對(duì)于HSPN 的治療通常以激素或免疫抑制劑等藥物治療為主，但療效不穩(wěn)定，有一定的不良反應(yīng)，且易產(chǎn)生耐藥，導(dǎo)致病情反復(fù)，影響預(yù)后[5-6]。因此，尋找一種更為安全、有效的治療方式意義重大。中醫(yī)認(rèn)為過(guò)敏性紫癜腎炎屬于“紫斑”“痧”“斑疹”范疇，風(fēng)熱夾瘀是其致病的關(guān)鍵，應(yīng)以祛風(fēng)清熱、涼血散瘀、健脾攝血為主要治療原則。本研究觀察了銀翹散合犀角地黃湯在HSPN 風(fēng)熱夾瘀型患者中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2018 年2 月-2021 年2 月壽光市中醫(yī)醫(yī)院腎病科收治的60 例風(fēng)熱夾瘀型HSPN 患者納入本次研究。（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)文獻(xiàn)[7]《紫癜性腎炎診治循證指南（2016）》，即過(guò)敏性紫癜患者患病6 個(gè)月內(nèi)，出現(xiàn)血尿和/或蛋白尿，具體表現(xiàn)為患者發(fā)病前1～3 周曾有咽痛、低熱、乏力等癥狀，部分病例可伴隨呼吸道感染病史，四肢皮膚出現(xiàn)紫癜，伴有腹痛或關(guān)節(jié)疼痛，凝血功能、血常規(guī)檢查結(jié)果正常，尿常規(guī)可見(jiàn)血尿及蛋白尿，同時(shí)排除其他原因誘發(fā)的紫癜或血管炎。血尿的診斷標(biāo)準(zhǔn)：肉眼血尿或1 周內(nèi)3 次鏡下尿紅細(xì)胞＞3 個(gè)/HP。蛋白尿診斷標(biāo)準(zhǔn)，滿足以下任一項(xiàng)：①1 周內(nèi)3 次尿蛋白定性陽(yáng)性；②24 小時(shí)尿蛋白定量＞150 mg 或尿白蛋白/肌酐＞0.2；③1 周內(nèi)3 次尿微量白蛋白超過(guò)正常范圍。同時(shí)，根據(jù)《中醫(yī)腎臟病學(xué)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)辨證屬于風(fēng)熱夾瘀型。主證包括急性起病，皮膚對(duì)稱(chēng)性的出現(xiàn)紫癜，顏色鮮紅，多見(jiàn)于雙下肢，同時(shí)，伴有腹痛及關(guān)節(jié)痛；次證包括水腫、發(fā)熱，伴有血尿或蛋白尿，舌質(zhì)紅或絳，苔薄黃，脈浮數(shù)。（2）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合HSPN 的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合風(fēng)熱夾瘀型HSPN 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③臨床資料完整；④治療依從性良好。（3）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重性呼吸、血液、精神及消化系統(tǒng)疾??；②合并嚴(yán)重性心、肝及肺功能障礙；③過(guò)敏體質(zhì)；④合并有嚴(yán)重性免疫功能疾病；⑤長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素和其他免疫抑制劑；⑥其他炎癥性或免疫性疾病誘發(fā)的腎臟損害。依據(jù)患者治療方式的不同分為試驗(yàn)組（n=30）與對(duì)照組（n=30）。研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 對(duì)照組僅給予西醫(yī)基礎(chǔ)治療，主要措施如下：在急性期囑咐患者臥床休息，同時(shí)注意保暖；對(duì)合并感染患者實(shí)施抗感染治療；存在腹痛、關(guān)節(jié)痛等癥狀者，給予甲潑尼龍（生產(chǎn)廠家：福安藥業(yè)集團(tuán)湖北人民制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20183041，規(guī)格：40 mg）0.8 mg/kg 靜脈推注，1 次/d，后改為醋酸潑尼松（生產(chǎn)廠家：山東新華制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H37020647，規(guī)格：5 mg）0.5 mg/kg 口服，1 次/d，逐漸減量。同時(shí)給予氯雷他定（生產(chǎn)廠家：萬(wàn)特制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20050233，規(guī)格：10 mg/片）抗過(guò)敏治療，1 片/次，1 次/d，口服?？傊委熤芷跒? 周。試驗(yàn)組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用銀翹散合犀角地黃湯治療，方劑組成：水牛角、生地黃各35 g，芍藥15 g，丹皮12 g，銀花、牛蒡子、連翹各10 g，薄荷、淡豆豉各8 g，生甘草、荊芥穗各6 g，竹葉5 g，每日1劑，水煎成300 mL 的中藥液，早晚各150 mL，連續(xù)服用8 周。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 臨床療效 治療后，參照文獻(xiàn)[8]《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。痊愈：臨床癥狀徹底消失，尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（尿RBC）及24 小時(shí)尿蛋白定量均恢復(fù)正常；顯效：臨床癥狀明顯緩解，尿RBC 下降超過(guò)3 個(gè)/HP，同時(shí)24 小時(shí)尿蛋白定量下降幅度超過(guò)40%；有效：臨床癥狀明顯改善，尿RBC 下降幅度在1～3 個(gè)/HP，同時(shí)24 小時(shí)尿蛋白定量下降幅度低于40%；無(wú)效：臨床癥狀未見(jiàn)明顯改善或惡化?？傆行?痊愈+顯效+有效。

1.3.2 尿常規(guī)和腎功能 檢測(cè)兩組治療前后尿常規(guī)[24 小時(shí)尿蛋白定量、尿RBC、尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)（尿WBC）]、腎功能[血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）及胱抑素C]水平。

1.3.3 臨床癥狀消失時(shí)間 記錄兩組蛋白尿、關(guān)節(jié)腫痛、水腫、腹痛、血尿等癥狀消失時(shí)間。

1.3.4 免疫功能 檢測(cè)兩組治療前后免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）水平。

1.3.5 安全性評(píng)價(jià) 統(tǒng)計(jì)兩組乏力、頭暈、腹瀉、惡心等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料（24 小時(shí)尿蛋白定量、尿RBC、尿WBC、Scr、BUN、胱抑素C 水平、臨床癥狀消失時(shí)間及IgA、IgG、IgM 水平）符合正態(tài)分布用（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（療效及安全性）用率（%）表示，以χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 試驗(yàn)組男13例，女17 例；年齡23～49歲，平均（35.79±6.95）歲；病程4～22 d，平均（10.97±3.75）d；單純血尿和/或蛋白尿21例，急性腎炎型2例，腎病綜合征7 例。對(duì)照組男15例，女15 例；年齡21～49歲，平均（34.99±7.10）歲；病程6～24 d，平均（11.33±3.61）d；單純血尿和/或蛋白尿22例，急性腎炎型4例，腎病綜合征4 例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床療效比較 試驗(yàn)組總有效率為90.00%，高于對(duì)照組的60.00%（χ2=7.200，P=0.007），見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.3 兩組尿常規(guī)比較 兩組治療前24 小時(shí)尿蛋白定量、尿RBC 及尿WBC 比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組24 小時(shí)尿蛋白定量、尿RBC 均較治療前下降，且試驗(yàn)組均低于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組尿WBC 在治療前后無(wú)明顯變化（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后尿常規(guī)比較（）

表2 兩組治療前后尿常規(guī)比較（）

表2 （續(xù)）

2.4 兩組腎功能指標(biāo)比較 兩組治療前、治療后組間和組內(nèi)的Scr、BUN 比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療前胱抑素C 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后胱抑素C 水平均下降，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組腎功能指標(biāo)比較[μmol/L，（）]

表3 兩組腎功能指標(biāo)比較[μmol/L，（）]

2.5 兩組臨床癥狀消失時(shí)間比較 試驗(yàn)組各項(xiàng)臨床癥狀消失時(shí)間均較對(duì)照組短（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組臨床癥狀消失時(shí)間比較[d，（）]

表4 兩組臨床癥狀消失時(shí)間比較[d，（）]

2.6 兩組免疫指標(biāo)比較 兩組治療前IgA、IgG 及IgM 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組IgA、IgM 較治療前均下降，IgG 較治療前均上升，且試驗(yàn)組改善情況均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組免疫指標(biāo)比較[g/L，（）]

表5 兩組免疫指標(biāo)比較[g/L，（）]

2.7 兩組安全性比較 對(duì)照組出現(xiàn)惡心1 例、頭暈1 例、腹瀉1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%（3/30）。試驗(yàn)組出現(xiàn)頭暈1 例、乏力1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%（2/30）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者均未給予處理，自行好轉(zhuǎn)。

3 討論

HSPN 是一種多發(fā)血管變態(tài)反應(yīng)出血性疾病，其在近年來(lái)發(fā)病率持續(xù)上升，這其中有10%～20%患者在10 年內(nèi)逐漸進(jìn)展成為慢性腎衰竭，嚴(yán)重威脅患者生命健康。HSPN 的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，主要與免疫異常、炎癥反應(yīng)、凝血機(jī)制異常及遺傳等因素有關(guān)，其中以免疫異常影響最為明顯，而免疫異常包括細(xì)胞免疫異常和體液免疫異常[9]。HSPN患者IgA 水平在發(fā)病初期異常上升，大部分IgA 沉積于腎臟及皮膚中，其水平上升原因?yàn)椋阂环矫孢^(guò)敏原介導(dǎo)免疫變態(tài)反應(yīng)導(dǎo)致B 細(xì)胞功能失調(diào)，損傷免疫功能，從而產(chǎn)生尿蛋白、血尿癥狀；另一方面毛細(xì)血管壁的炎癥反應(yīng)使毛細(xì)血管通透性增加，從而產(chǎn)生出血和水腫癥狀，當(dāng)IgA 合成和分泌增加，可激活活化補(bǔ)體，可釋放出各種炎癥細(xì)胞因子，最終導(dǎo)致IgG 水平下降和IgM 水平上升，進(jìn)而加重腎臟受累程度[10-11]。由此可見(jiàn)，對(duì)于HSPN的治療應(yīng)以調(diào)節(jié)免疫功能為主。以往臨床常采用西醫(yī)綜合療法對(duì)HSPN 患者進(jìn)行治療，但因難以明確此類(lèi)疾病的過(guò)敏原，治療缺乏針對(duì)性，臨床療效不太理想，同時(shí)長(zhǎng)期進(jìn)行西醫(yī)治療毒副作用較大，影響預(yù)后[12-14]。

HSPN 歸屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“紫斑”“虛癆”“水腫”“尿血”等范疇[15]，中醫(yī)認(rèn)為其由外感風(fēng)熱邪毒引發(fā)，因風(fēng)熱相搏，擾動(dòng)血脈，而破血妄行，致血溢于肌而出斑；又因腎絡(luò)受損，血溢脈外，致尿血，而反復(fù)致氣陰受損，陰損及陽(yáng)，致脾腎氣虛、陽(yáng)虛及氣陰兩虛等；脾腎兩虛，則水濕內(nèi)停，溢于體外，致水腫。此外，離經(jīng)之血便為瘀血，阻礙血運(yùn)，讓血不循經(jīng)，溢于脈外[16]?？傊?，此疾病發(fā)于脾腎，為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛為脾腎兩虛，標(biāo)實(shí)為風(fēng)濕、熱毒、瘀血。因此，當(dāng)以清熱解毒、活血化瘀、涼血止血為治療原則[17]。銀翹散合犀角地黃湯為本院治療風(fēng)熱夾瘀型HSPN的經(jīng)驗(yàn)方，方中銀花、薄荷、牛蒡子可疏風(fēng)散熱、解表祛毒；連翹可清熱解毒、消腫散結(jié)；水牛角可祛風(fēng)解毒、涼血解毒、清熱定驚；丹皮、赤芍可涼血止血、活血化瘀；生地黃可涼血、滋陰生津；竹葉可清熱除煩、生津利尿；荊芥穗、淡豆豉可解表散風(fēng)；生甘草調(diào)和諸藥，共奏清熱解毒、活血化瘀、涼血止血之功效[18]?，F(xiàn)代藥理研究表明，水牛角的水解物可降低毛細(xì)血管通透性，發(fā)揮強(qiáng)力抗炎效果，同時(shí)還可改善機(jī)體免疫功能；生地黃的提取物可有效降低大鼠蛋白尿水平，提升白蛋白水平，改善大鼠腎功能，同時(shí)有效減輕大鼠腎臟組織性病理變化，減緩腎小球硬化進(jìn)程，可有效抑制腎臟纖維化；赤芍的有效成分可發(fā)揮出雙向調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能的作用。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組總有效率較對(duì)照組高（P＜0.05）；兩組治療后24 小時(shí)尿蛋白定量、尿RBC、胱抑素C 水平均下降，組間比較，試驗(yàn)組均較對(duì)照組低（P＜0.05）；兩組治療后Scr、BUN水平無(wú)明顯變化（P＞0.05）；試驗(yàn)組各項(xiàng)臨床癥狀消失時(shí)間均較對(duì)照組短（P＜0.05）；兩組治療后IgA、IgM 均下降，而IgG 均上升，且試驗(yàn)組改善情況均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組不良反應(yīng)相當(dāng)（P＞0.05）。提示采用銀翹散合犀角地黃湯治療風(fēng)熱夾瘀型HSPN 效果確切，可顯著緩解患者臨床癥狀，且不增加不良反應(yīng)，其作用機(jī)制可能與增強(qiáng)患者免疫功能有關(guān)。