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        銀翹散合犀角地黃湯對(duì)過(guò)敏性紫癜性腎炎患者的療效

        2022-12-10 12:05:32李靖
        關(guān)鍵詞:血尿紫癜蛋白尿

        李靖

        過(guò)敏性紫癜(HSP)作為常見(jiàn)的一種全身性小血管炎,具有較高發(fā)病率,患者臨床表現(xiàn)以皮膚紫癜、關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)腫痛、腹痛、胃腸出血等為主,免疫復(fù)合物沉積于受累臟器的小血管壁是其主要病理特點(diǎn),這些病理變化會(huì)誘發(fā)炎癥反應(yīng)[1-2]。按照2012 年修訂的國(guó)際Chapel Hill 共識(shí),過(guò)敏性紫癜命名為IgA 血管炎,屬于以IgA 免疫復(fù)合物沉積,主要累及小血管,尤其是毛細(xì)血管、小靜脈和小動(dòng)脈為主的血管炎。大部分過(guò)敏性紫癜患者均有皮膚受損,伴有腎臟損害者稱(chēng)為過(guò)敏性紫癜性腎炎(HSPN),臨床多表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、輕中度腎炎、腎病綜合征甚至腎功能不全等[3-4]。過(guò)敏性紫癜可發(fā)生于任何年齡,兒童多見(jiàn),而成人腎臟受累較為嚴(yán)重。目前,西醫(yī)對(duì)于HSPN 的治療通常以激素或免疫抑制劑等藥物治療為主,但療效不穩(wěn)定,有一定的不良反應(yīng),且易產(chǎn)生耐藥,導(dǎo)致病情反復(fù),影響預(yù)后[5-6]。因此,尋找一種更為安全、有效的治療方式意義重大。中醫(yī)認(rèn)為過(guò)敏性紫癜腎炎屬于“紫斑”“痧”“斑疹”范疇,風(fēng)熱夾瘀是其致病的關(guān)鍵,應(yīng)以祛風(fēng)清熱、涼血散瘀、健脾攝血為主要治療原則。本研究觀察了銀翹散合犀角地黃湯在HSPN 風(fēng)熱夾瘀型患者中的應(yīng)用效果?,F(xiàn)報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 將2018 年2 月-2021 年2 月壽光市中醫(yī)醫(yī)院腎病科收治的60 例風(fēng)熱夾瘀型HSPN 患者納入本次研究。(1)診斷標(biāo)準(zhǔn):依據(jù)文獻(xiàn)[7]《紫癜性腎炎診治循證指南(2016)》,即過(guò)敏性紫癜患者患病6 個(gè)月內(nèi),出現(xiàn)血尿和/或蛋白尿,具體表現(xiàn)為患者發(fā)病前1~3 周曾有咽痛、低熱、乏力等癥狀,部分病例可伴隨呼吸道感染病史,四肢皮膚出現(xiàn)紫癜,伴有腹痛或關(guān)節(jié)疼痛,凝血功能、血常規(guī)檢查結(jié)果正常,尿常規(guī)可見(jiàn)血尿及蛋白尿,同時(shí)排除其他原因誘發(fā)的紫癜或血管炎。血尿的診斷標(biāo)準(zhǔn):肉眼血尿或1 周內(nèi)3 次鏡下尿紅細(xì)胞>3 個(gè)/HP。蛋白尿診斷標(biāo)準(zhǔn),滿足以下任一項(xiàng):①1 周內(nèi)3 次尿蛋白定性陽(yáng)性;②24 小時(shí)尿蛋白定量>150 mg 或尿白蛋白/肌酐>0.2;③1 周內(nèi)3 次尿微量白蛋白超過(guò)正常范圍。同時(shí),根據(jù)《中醫(yī)腎臟病學(xué)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)辨證屬于風(fēng)熱夾瘀型。主證包括急性起病,皮膚對(duì)稱(chēng)性的出現(xiàn)紫癜,顏色鮮紅,多見(jiàn)于雙下肢,同時(shí),伴有腹痛及關(guān)節(jié)痛;次證包括水腫、發(fā)熱,伴有血尿或蛋白尿,舌質(zhì)紅或絳,苔薄黃,脈浮數(shù)。(2)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合HSPN 的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②符合風(fēng)熱夾瘀型HSPN 的診斷標(biāo)準(zhǔn);③臨床資料完整;④治療依從性良好。(3)排除標(biāo)準(zhǔn):①合并嚴(yán)重性呼吸、血液、精神及消化系統(tǒng)疾??;②合并嚴(yán)重性心、肝及肺功能障礙;③過(guò)敏體質(zhì);④合并有嚴(yán)重性免疫功能疾病;⑤長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素和其他免疫抑制劑;⑥其他炎癥性或免疫性疾病誘發(fā)的腎臟損害。依據(jù)患者治療方式的不同分為試驗(yàn)組(n=30)與對(duì)照組(n=30)。研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者均自愿簽署知情同意書(shū)。

        1.2 方法 對(duì)照組僅給予西醫(yī)基礎(chǔ)治療,主要措施如下:在急性期囑咐患者臥床休息,同時(shí)注意保暖;對(duì)合并感染患者實(shí)施抗感染治療;存在腹痛、關(guān)節(jié)痛等癥狀者,給予甲潑尼龍(生產(chǎn)廠家:福安藥業(yè)集團(tuán)湖北人民制藥有限公司,批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H20183041,規(guī)格:40 mg)0.8 mg/kg 靜脈推注,1 次/d,后改為醋酸潑尼松(生產(chǎn)廠家:山東新華制藥有限公司,批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H37020647,規(guī)格:5 mg)0.5 mg/kg 口服,1 次/d,逐漸減量。同時(shí)給予氯雷他定(生產(chǎn)廠家:萬(wàn)特制藥有限公司,批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H20050233,規(guī)格:10 mg/片)抗過(guò)敏治療,1 片/次,1 次/d,口服??傊委熤芷跒? 周。試驗(yàn)組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用銀翹散合犀角地黃湯治療,方劑組成:水牛角、生地黃各35 g,芍藥15 g,丹皮12 g,銀花、牛蒡子、連翹各10 g,薄荷、淡豆豉各8 g,生甘草、荊芥穗各6 g,竹葉5 g,每日1劑,水煎成300 mL 的中藥液,早晚各150 mL,連續(xù)服用8 周。

        1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

        1.3.1 臨床療效 治療后,參照文獻(xiàn)[8]《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。痊愈:臨床癥狀徹底消失,尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(尿RBC)及24 小時(shí)尿蛋白定量均恢復(fù)正常;顯效:臨床癥狀明顯緩解,尿RBC 下降超過(guò)3 個(gè)/HP,同時(shí)24 小時(shí)尿蛋白定量下降幅度超過(guò)40%;有效:臨床癥狀明顯改善,尿RBC 下降幅度在1~3 個(gè)/HP,同時(shí)24 小時(shí)尿蛋白定量下降幅度低于40%;無(wú)效:臨床癥狀未見(jiàn)明顯改善或惡化??傆行?痊愈+顯效+有效。

        1.3.2 尿常規(guī)和腎功能 檢測(cè)兩組治療前后尿常規(guī)[24 小時(shí)尿蛋白定量、尿RBC、尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)(尿WBC)]、腎功能[血肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)及胱抑素C]水平。

        1.3.3 臨床癥狀消失時(shí)間 記錄兩組蛋白尿、關(guān)節(jié)腫痛、水腫、腹痛、血尿等癥狀消失時(shí)間。

        1.3.4 免疫功能 檢測(cè)兩組治療前后免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白M(IgM)水平。

        1.3.5 安全性評(píng)價(jià) 統(tǒng)計(jì)兩組乏力、頭暈、腹瀉、惡心等發(fā)生情況。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0 軟件處理數(shù)據(jù),計(jì)量資料(24 小時(shí)尿蛋白定量、尿RBC、尿WBC、Scr、BUN、胱抑素C 水平、臨床癥狀消失時(shí)間及IgA、IgG、IgM 水平)符合正態(tài)分布用()表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料(療效及安全性)用率(%)表示,以χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組一般資料比較 試驗(yàn)組男13例,女17 例;年齡23~49歲,平均(35.79±6.95)歲;病程4~22 d,平均(10.97±3.75)d;單純血尿和/或蛋白尿21例,急性腎炎型2例,腎病綜合征7 例。對(duì)照組男15例,女15 例;年齡21~49歲,平均(34.99±7.10)歲;病程6~24 d,平均(11.33±3.61)d;單純血尿和/或蛋白尿22例,急性腎炎型4例,腎病綜合征4 例。兩組一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

        2.2 兩組臨床療效比較 試驗(yàn)組總有效率為90.00%,高于對(duì)照組的60.00%(χ2=7.200,P=0.007),見(jiàn)表1。

        表1 兩組臨床療效比較[例(%)]

        2.3 兩組尿常規(guī)比較 兩組治療前24 小時(shí)尿蛋白定量、尿RBC 及尿WBC 比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組24 小時(shí)尿蛋白定量、尿RBC 均較治療前下降,且試驗(yàn)組均低于對(duì)照組(P<0.05);兩組尿WBC 在治療前后無(wú)明顯變化(P>0.05)。見(jiàn)表2。

        表2 兩組治療前后尿常規(guī)比較()

        表2 兩組治療前后尿常規(guī)比較()

        表2 (續(xù))

        2.4 兩組腎功能指標(biāo)比較 兩組治療前、治療后組間和組內(nèi)的Scr、BUN 比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組治療前胱抑素C 水平比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組治療后胱抑素C 水平均下降,且試驗(yàn)組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

        表3 兩組腎功能指標(biāo)比較[μmol/L,()]

        表3 兩組腎功能指標(biāo)比較[μmol/L,()]

        2.5 兩組臨床癥狀消失時(shí)間比較 試驗(yàn)組各項(xiàng)臨床癥狀消失時(shí)間均較對(duì)照組短(P<0.05),見(jiàn)表4。

        表4 兩組臨床癥狀消失時(shí)間比較[d,()]

        表4 兩組臨床癥狀消失時(shí)間比較[d,()]

        2.6 兩組免疫指標(biāo)比較 兩組治療前IgA、IgG 及IgM 水平比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組IgA、IgM 較治療前均下降,IgG 較治療前均上升,且試驗(yàn)組改善情況均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表5。

        表5 兩組免疫指標(biāo)比較[g/L,()]

        表5 兩組免疫指標(biāo)比較[g/L,()]

        2.7 兩組安全性比較 對(duì)照組出現(xiàn)惡心1 例、頭暈1 例、腹瀉1例,不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%(3/30)。試驗(yàn)組出現(xiàn)頭暈1 例、乏力1例,不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%(2/30)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者均未給予處理,自行好轉(zhuǎn)。

        3 討論

        HSPN 是一種多發(fā)血管變態(tài)反應(yīng)出血性疾病,其在近年來(lái)發(fā)病率持續(xù)上升,這其中有10%~20%患者在10 年內(nèi)逐漸進(jìn)展成為慢性腎衰竭,嚴(yán)重威脅患者生命健康。HSPN 的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜,主要與免疫異常、炎癥反應(yīng)、凝血機(jī)制異常及遺傳等因素有關(guān),其中以免疫異常影響最為明顯,而免疫異常包括細(xì)胞免疫異常和體液免疫異常[9]。HSPN患者IgA 水平在發(fā)病初期異常上升,大部分IgA 沉積于腎臟及皮膚中,其水平上升原因?yàn)椋阂环矫孢^(guò)敏原介導(dǎo)免疫變態(tài)反應(yīng)導(dǎo)致B 細(xì)胞功能失調(diào),損傷免疫功能,從而產(chǎn)生尿蛋白、血尿癥狀;另一方面毛細(xì)血管壁的炎癥反應(yīng)使毛細(xì)血管通透性增加,從而產(chǎn)生出血和水腫癥狀,當(dāng)IgA 合成和分泌增加,可激活活化補(bǔ)體,可釋放出各種炎癥細(xì)胞因子,最終導(dǎo)致IgG 水平下降和IgM 水平上升,進(jìn)而加重腎臟受累程度[10-11]。由此可見(jiàn),對(duì)于HSPN的治療應(yīng)以調(diào)節(jié)免疫功能為主。以往臨床常采用西醫(yī)綜合療法對(duì)HSPN 患者進(jìn)行治療,但因難以明確此類(lèi)疾病的過(guò)敏原,治療缺乏針對(duì)性,臨床療效不太理想,同時(shí)長(zhǎng)期進(jìn)行西醫(yī)治療毒副作用較大,影響預(yù)后[12-14]。

        HSPN 歸屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“紫斑”“虛癆”“水腫”“尿血”等范疇[15],中醫(yī)認(rèn)為其由外感風(fēng)熱邪毒引發(fā),因風(fēng)熱相搏,擾動(dòng)血脈,而破血妄行,致血溢于肌而出斑;又因腎絡(luò)受損,血溢脈外,致尿血,而反復(fù)致氣陰受損,陰損及陽(yáng),致脾腎氣虛、陽(yáng)虛及氣陰兩虛等;脾腎兩虛,則水濕內(nèi)停,溢于體外,致水腫。此外,離經(jīng)之血便為瘀血,阻礙血運(yùn),讓血不循經(jīng),溢于脈外[16]??傊?,此疾病發(fā)于脾腎,為本虛標(biāo)實(shí)之證,本虛為脾腎兩虛,標(biāo)實(shí)為風(fēng)濕、熱毒、瘀血。因此,當(dāng)以清熱解毒、活血化瘀、涼血止血為治療原則[17]。銀翹散合犀角地黃湯為本院治療風(fēng)熱夾瘀型HSPN的經(jīng)驗(yàn)方,方中銀花、薄荷、牛蒡子可疏風(fēng)散熱、解表祛毒;連翹可清熱解毒、消腫散結(jié);水牛角可祛風(fēng)解毒、涼血解毒、清熱定驚;丹皮、赤芍可涼血止血、活血化瘀;生地黃可涼血、滋陰生津;竹葉可清熱除煩、生津利尿;荊芥穗、淡豆豉可解表散風(fēng);生甘草調(diào)和諸藥,共奏清熱解毒、活血化瘀、涼血止血之功效[18]?,F(xiàn)代藥理研究表明,水牛角的水解物可降低毛細(xì)血管通透性,發(fā)揮強(qiáng)力抗炎效果,同時(shí)還可改善機(jī)體免疫功能;生地黃的提取物可有效降低大鼠蛋白尿水平,提升白蛋白水平,改善大鼠腎功能,同時(shí)有效減輕大鼠腎臟組織性病理變化,減緩腎小球硬化進(jìn)程,可有效抑制腎臟纖維化;赤芍的有效成分可發(fā)揮出雙向調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能的作用。

        本研究結(jié)果顯示,試驗(yàn)組總有效率較對(duì)照組高(P<0.05);兩組治療后24 小時(shí)尿蛋白定量、尿RBC、胱抑素C 水平均下降,組間比較,試驗(yàn)組均較對(duì)照組低(P<0.05);兩組治療后Scr、BUN水平無(wú)明顯變化(P>0.05);試驗(yàn)組各項(xiàng)臨床癥狀消失時(shí)間均較對(duì)照組短(P<0.05);兩組治療后IgA、IgM 均下降,而IgG 均上升,且試驗(yàn)組改善情況均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05);兩組不良反應(yīng)相當(dāng)(P>0.05)。提示采用銀翹散合犀角地黃湯治療風(fēng)熱夾瘀型HSPN 效果確切,可顯著緩解患者臨床癥狀,且不增加不良反應(yīng),其作用機(jī)制可能與增強(qiáng)患者免疫功能有關(guān)。

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