林曉敏 涂智毅 蘇國(guó)秋 鄒天士

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）為臨床常見(jiàn)病，在老年群體中較為常見(jiàn)，呼吸受限、胸悶氣短、咳痰咳嗽為主要臨床癥狀[1-2]。COPD 患者病情容易反復(fù)發(fā)作，機(jī)體功能呈現(xiàn)退行性病變，老年患者多數(shù)合并高血壓、糖尿病等嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，極易誘發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭等并發(fā)癥，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，威脅患者的生命安全[3]。GOLD 指南2021 年版推薦急性呼吸衰竭患者的首選通氣方式是無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，呼吸治療儀作為無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的一種，具有操作簡(jiǎn)單，易上手，患者易接受等優(yōu)點(diǎn)[4]。臨床研究發(fā)現(xiàn)呼吸濕化治療儀在COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者中獲得良好療效，可以減少患者的插管率及病死率[5]，國(guó)內(nèi)對(duì)于呼吸治療儀應(yīng)用于慢性阻塞性肺疾病方面的研究眾多，效果也參差不齊[6-7]。肺康復(fù)作為近幾年逐漸興起的基礎(chǔ)支持技術(shù)，在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院鄭則廣教授的大力推廣下在廣東地區(qū)，特別基層地區(qū)推廣應(yīng)用已初具雛形，但部分基層醫(yī)院肺康復(fù)理念尚未形成，本文旨在探討呼吸濕化治療儀聯(lián)合肺康復(fù)治療COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年1 月-2021 年7 月肇慶市第一人民醫(yī)院收治的90 例確診為COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)確診為慢性阻塞性肺疾病并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭，均有二氧化碳潴留，但未達(dá)到肺性腦病的程度；（2）患者均意識(shí)清醒，能配合呼吸治療儀及肺康復(fù)鍛煉。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他呼吸系統(tǒng)疾病、肺源性心臟病、貧血；（2）對(duì)試驗(yàn)藥物過(guò)敏；（3）惡性腫瘤。根據(jù)治療方式將患者分成三組，A 組（n=28）、B 組（n=42）、C 組（n=20）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)開(kāi)展。

1.2 方法 入院后所有患者均完善相關(guān)檢查，主要包括血?dú)夥治?、血尿常?guī)、胸片等，詳細(xì)記錄患者體溫、呼吸頻率、心率、血壓等基本生命體征，給予抗感染、化痰、平喘、抗炎等常規(guī)治療。

A 組給予呼吸濕化治療儀治療，設(shè)備：選用費(fèi)雪PT101AZ 高流量濕化儀，設(shè)定參數(shù)：高流速50～60 L/min，吸入氣中的氧濃度分?jǐn)?shù)（FiO2）為29%～35%，根據(jù)患者的血?dú)夥治鲋笜?biāo)對(duì)參數(shù)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，溫度設(shè)定為31～37 ℃。連續(xù)治療14 d。

B 組給予呼吸濕化治療儀+呼吸興奮劑治療，呼吸濕化治療儀使用方法同A組，呼吸興奮劑選用尼可剎米注射液（生產(chǎn)廠家：上海禾豐制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H31021527，規(guī)格：1.5 mL∶0.375 g）1.125 g+鹽酸洛貝林注射液（生產(chǎn)廠家：北京市永康藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H11020525，規(guī)格：1 mL∶3 mg）9 mg+5%葡萄糖溶液48 mL，泵入速率2 mL/h。連續(xù)治療14 d。

C 組給予呼吸濕化治療儀+肺康復(fù)治療。呼吸濕化治療儀使用方法同A組，肺康復(fù)治療：（1）縮唇呼吸訓(xùn)練，快速聳肩，鼻吸氣后嘴唇縮緊，類(lèi)似吹口哨狀將氣體緩慢呼出，吸呼時(shí)間比1∶2，頻率7～8 次/min，每次20 min。（2）鄭氏康復(fù)鍛煉，采用鄭氏多功能呼吸康復(fù)排痰閥（生產(chǎn)廠家：東莞永勝醫(yī)療制品有限公司）鍛煉患者排痰，依據(jù)患者的呼吸情況調(diào)節(jié)排痰閥壓力旋轉(zhuǎn)按鈕，呼氣末壓力為1～35 cmH2O，呼氣時(shí)彈簧的張力促使呼氣閥反復(fù)開(kāi)合，并且同步產(chǎn)生震蕩波傳至氣道，使氣道分泌物松解，幫助患者排痰。（3）呼吸肌鍛煉，取下呼吸機(jī)，低流量吸氧，取半臥位，指導(dǎo)患者放松全身，將嘴閉緊，采取腹式深呼吸，在縮唇呈現(xiàn)口哨狀呼氣，3 次/d，5 min/次。連續(xù)治療14 d。

1.3 觀察指標(biāo)（1）血?dú)夥治鲋笜?biāo)。對(duì)比分析酸堿度（pH）、血氧分壓（PaO2）、血二氧化碳分壓（PaCO2）、動(dòng)脈血氧含量（SaO2）指標(biāo)水平，采集治療前及治療后3 d 患者動(dòng)脈血5 mL，采用ABL90血?dú)夥治鰞x進(jìn)行分析。（2）生命體征。比較患者呼吸頻率及心率。（3）效果指標(biāo)。比較患者ICU 住院率及氣管插管率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，計(jì)量數(shù)據(jù)（）表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較 三組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 三組一般資料比較

2.2 三組血?dú)庵笜?biāo)比較 治療前，三組PaO2、PaCO2、SaO2水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后3 d，三組pH 值與治療前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后3 d，三組PaO2、PaCO2、SaO2水平均優(yōu)于治療前，且C 組均優(yōu)于A 組和B組，B 組均優(yōu)于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 三組血?dú)庵笜?biāo)比較（）

表2 三組血?dú)庵笜?biāo)比較（）

*與治療前比較，P＜0.05；#與A 組比較，P＜0.05；△與B 組比較，P＜0.05。

2.3 三組呼吸頻率和心率比較 治療前，三組呼吸頻率和心率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后3 d，三組呼吸頻率和心率均低于治療前，且C 組均低于A 組和B組，B 組均低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 三組呼吸頻率和心率比較（）

表3 三組呼吸頻率和心率比較（）

*與治療前比較，P＜0.05；#與A 組比較，P＜0.05；△與B 組比較，P＜0.05。

2.4 三組ICU 住院率和插管率比較 C 組ICU 住院率和插管率均低于A 組和B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 三組ICU住院率和插管率比較[例（%）]

3 討論

COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的主要特點(diǎn)是呼吸道氣流受限，外界粉塵、有毒顆粒、氣體等因素刺激誘發(fā)呼吸道炎癥，一方面導(dǎo)致氣道浸潤(rùn)，促使細(xì)胞分泌黏液增加，患者表現(xiàn)為痰量增加，氣道阻塞。另一方面，炎癥對(duì)呼吸道反復(fù)刺激，累及到患者的肺部，進(jìn)一步加重黏液的分泌增加，并且在自體呼吸道反復(fù)修復(fù)，在呼吸受限的情況下，導(dǎo)致肺過(guò)度充氣，出現(xiàn)內(nèi)源性呼氣末正壓，加重肺部損傷，COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者治療的首要問(wèn)題是改善呼吸[8-9]。

呼吸濕化治療儀應(yīng)用高流速正壓氧療技術(shù)可以保證患者在自主呼吸狀態(tài)下維持有效氣道壓，促進(jìn)CO2的排出，防止肺泡萎陷，促進(jìn)肺復(fù)張，從而降低氣道阻力，減少呼吸做功，緩解呼吸肌疲勞，改善患者通氣[10]。蔡茜等[11]通過(guò)對(duì)比常規(guī)處理的COPD 患者及使用呼吸濕化治療儀的患者后發(fā)現(xiàn)，采用呼吸濕化治療儀治療的患者氧合指數(shù)等肺功能指標(biāo)高于對(duì)照組，且kolcaba 的舒適狀況量表評(píng)分優(yōu)于無(wú)使用呼吸治療儀組。呼吸濕化治療儀可改善患者的呼吸，其優(yōu)勢(shì)主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：（1）加濕的氣體對(duì)于氣道具有濕化作用，將痰液稀釋?zhuān)龠M(jìn)排痰和減輕呼吸的負(fù)擔(dān)；（2）氣體經(jīng)過(guò)處理后可降低氣道內(nèi)正壓，與肺過(guò)度充氣、內(nèi)源性呼氣末正壓相抵抗，有效維持氣道的開(kāi)放，避免肺泡塌陷，改善氧合功能，提高呼吸肌的呼吸效率，改善呼吸肌的疲勞；（3）高流量的呼吸治療，彌補(bǔ)患者氧氣吸入不足的情況，促進(jìn)氧的交換和利用，輔助恢復(fù)患者的呼吸系統(tǒng)[12-14]。

臨床治療COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭常用的呼吸興奮劑主要有尼可剎米注射液、鹽酸洛貝林注射液，其可直接作用于患者的呼吸中樞和外周感受器反射性呼吸中樞，具有興奮作用，提高呼吸肌驅(qū)動(dòng)力，使得肺通氣量增加，緩解CO2潴留和缺氧的癥狀，提高呼吸中樞對(duì)于CO2敏感性，尤其是呼吸中樞抑制時(shí)，興奮作用更加顯著，但在用藥過(guò)程中會(huì)導(dǎo)致全身組織和器官的耗氧量增加，引起呼吸肌疲勞，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)時(shí)會(huì)抑制呼吸[15-16]，因此，使用呼吸興奮劑時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，以免造成呼吸抑制。

肺康復(fù)訓(xùn)練可通過(guò)呼吸訓(xùn)練的方式逐步提升患者呼吸肌與肺部通氣功能，緩解呼吸困難癥狀。另外采用循序漸進(jìn)的四肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練提升肌細(xì)胞氧傳送能力，調(diào)節(jié)氧代謝功能使肌體產(chǎn)生無(wú)氧代謝，降低血乳酸水平，緩解呼吸困難癥狀[17-18]。國(guó)內(nèi)研究表明，在COPD 急性期患者通過(guò)肺康復(fù)干預(yù)7 d 后慢阻肺自我評(píng)估測(cè)試量表評(píng)分明顯降低，可以提高慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）患者住院期間的運(yùn)動(dòng)能力[19]。Chaplin 等[20]指出早期肺康復(fù)（AECOPD 發(fā)作2 周內(nèi)）較晚期肺康復(fù)（AECOPD 發(fā)作6 個(gè)月后處于穩(wěn)定期時(shí)）可讓患者的呼吸困難程度更快地恢復(fù)到急性發(fā)作前。AECOPD 患者肺康復(fù)的目的是減少因COPD 急性發(fā)作所致肌肉力量、運(yùn)動(dòng)能力、體力活動(dòng)和健康相關(guān)生活質(zhì)量等下降，早期的肺康復(fù)訓(xùn)練的干預(yù)已有大量研究證實(shí)其可行性及實(shí)用性，在COPD 的治療方面的作用越來(lái)越大[21]。本研究顯示：呼吸濕化治療儀+肺康復(fù)治療的患者PaO2、PaCO2、SaO2呼吸頻率、心率改善最顯著，ICU 住院率和氣管插管率顯著降低，說(shuō)明呼吸濕化治療儀聯(lián)合肺康復(fù)可改善COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者呼吸功能，恢復(fù)心率，降低ICU 住院率和插管率，促進(jìn)患者恢復(fù)。呼吸濕化治療儀聯(lián)合肺康復(fù)在治療COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭過(guò)程中具有協(xié)同作用，一方面緩解呼吸興奮劑引起的副作用，緩解呼吸肌疲勞，減少呼吸抑制發(fā)生，另一方面提高患者膈肌功能，改善通氣量，呼吸加快加深，減少CO2潴留，增加氧氣量。

綜上所述，呼吸濕化治療儀聯(lián)合肺康復(fù)可改善COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者呼吸功能，恢復(fù)心率，降低ICU 住院率和插管率，促進(jìn)患者恢復(fù)，值得推廣。