張文忠，劉宏君，張乃臣，顧加祥，許濤，薛孝威，王天亮，袁超群

(江蘇省揚(yáng)州市蘇北人民醫(yī)院手足骨科，江蘇 揚(yáng)州 225001)

工業(yè)發(fā)展帶來(lái)的高能量損傷常常造成四肢皮膚軟組織缺損，皮瓣外科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展為伴有骨、肌腱外露的創(chuàng)面修復(fù)治療提供了良好的技術(shù)保證[1]。2012年6月至2021年6月江蘇省揚(yáng)州市蘇北人民醫(yī)院應(yīng)用脛后動(dòng)脈穿支帶蒂或游離皮瓣修復(fù)四肢皮膚軟組織缺損25例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入25例軟組織缺損患者，其中男19例，女6例；年齡12～62歲，平均(42.2±13.8)歲。受傷原因：車禍傷15例，機(jī)器碾壓傷7例；燒燙傷2例，電擊傷1例。其中小腿遠(yuǎn)端骨折術(shù)后鋼板外露5例，手腕手掌骨肌腱外露4例，內(nèi)外踝、足背區(qū)軟組織缺損16例。2例合并糖尿病。缺損面積最小3 cm×5 cm，最大16 cm×7 cm。

1.2 手術(shù)方法 (1)創(chuàng)面清創(chuàng)。徹底去除失活的皮膚軟組織、骨質(zhì)等，創(chuàng)面污染嚴(yán)重的暫行負(fù)壓封閉引流覆蓋5～7 d，創(chuàng)面新鮮后再行皮瓣修復(fù)，需要行游離皮瓣的做好動(dòng)靜脈的標(biāo)記。(2)術(shù)前定位、設(shè)計(jì)。術(shù)前沿脛后動(dòng)脈體表投影處采用超聲多普勒血流探測(cè)儀探測(cè)到靠近創(chuàng)緣的第1個(gè)穿支動(dòng)脈為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，以脛后動(dòng)脈第1、2穿支點(diǎn)連線為皮瓣軸線設(shè)計(jì)脛后動(dòng)脈穿支皮瓣[2]。(3)皮瓣切取與創(chuàng)面覆蓋。采用“順—逆結(jié)合法”切取皮瓣。先切開(kāi)旋轉(zhuǎn)點(diǎn)處的皮瓣后緣，自深筋膜淺層由后向前分離尋找，確認(rèn)第1穿支動(dòng)脈穿出部位與術(shù)前超聲定位相吻合、且管徑合適后，完全切開(kāi)皮瓣后緣，若第1穿支較細(xì)小則由后緣掀起皮瓣向近端尋找粗大穿支(帶蒂皮瓣作為新旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，游離皮瓣則作為蒂部吻合血管)，盡量保留多個(gè)穿支用做篩選，遠(yuǎn)近結(jié)合分離出皮瓣，用血管夾阻斷旋轉(zhuǎn)點(diǎn)穿支血管以外的其它穿支血管，松止血帶觀察皮瓣的血運(yùn)，皮瓣血運(yùn)穩(wěn)定后剪斷并結(jié)扎其它穿支血管，止血沖洗，皮瓣旋轉(zhuǎn)后覆蓋受區(qū)，縫合固定皮瓣，盡量減少皮瓣蒂部的牽拉。直接縫合供區(qū)或植皮覆蓋供區(qū)創(chuàng)面，皮瓣低點(diǎn)放置數(shù)枚硅膠半管引流、預(yù)防皮瓣下積血。

1.3 術(shù)后治療及康復(fù) 游離皮瓣術(shù)后絕對(duì)臥床1周，體位墊墊高患肢，蒂部懸空防止受壓，補(bǔ)液、抗感染、抗凝、抗痙攣等治療。皮瓣處烤燈保暖、密切觀察皮瓣血運(yùn)變化，術(shù)后5 d開(kāi)始指導(dǎo)患者做患肢肌肉主動(dòng)收縮鍛煉，預(yù)防血栓及肌肉萎縮。

2 結(jié) 果

本研究患者皮瓣切取面積6.0 cm×4.0 cm～22.0 cm×9.0 cm，其中帶蒂皮瓣20例，游離皮瓣5例。帶蒂皮瓣旋轉(zhuǎn)160°～180°修復(fù)受區(qū)創(chuàng)面。供區(qū)直接縫合5例，植皮20例。22例皮瓣完全存活，3例帶蒂皮瓣出現(xiàn)皮瓣大槳遠(yuǎn)端部分壞死，換藥后創(chuàng)面瘢痕愈合或二期行植皮手術(shù)創(chuàng)面愈合。2例糖尿病患者術(shù)后均出現(xiàn)皮瓣創(chuàng)緣滲出，經(jīng)過(guò)積極抗感染及換藥引流等治療后皮瓣順利愈合。術(shù)后隨訪3～24個(gè)月，皮瓣外觀良好、無(wú)破潰，脛后動(dòng)脈穿支游離皮瓣修復(fù)上肢創(chuàng)面隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)不同程度的色素沉著，而帶蒂皮瓣色差則較小。

典型病例一為61歲女性患者，因“外傷致右內(nèi)踝活動(dòng)受限伴皮膚缺損6 h”入院，入院后急診行右踝肢體傷口清創(chuàng)術(shù)，術(shù)后第6天創(chuàng)面新鮮后再次行右足擴(kuò)創(chuàng)脛后動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)術(shù)+取皮植皮術(shù)，手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1。

典型病例二為38歲男性患者，因“外傷致左腕部出血活動(dòng)受限2 h”入院，當(dāng)日急診行左腕神經(jīng)血管肌腱探查修復(fù)術(shù)+游離脛后動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)術(shù)+取皮植皮術(shù)，手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖2。

a 清創(chuàng)后 b 尋找穿支點(diǎn) c 篩選穿支、裸化血管蒂 d 術(shù)后1個(gè)月皮瓣存活良好

3 討 論

3.1 脛后動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)四肢創(chuàng)面的可行性 (1)解剖基礎(chǔ)。鐘世鎮(zhèn)等[3]觀察40例下肢標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)脛后動(dòng)脈內(nèi)側(cè)皮動(dòng)脈在小腿中下部出現(xiàn)支數(shù)為2～7支，以小腿中1/3的中下部以及下1/3的中上部出現(xiàn)支數(shù)最多，外徑為0.5～2.0 mm，伴行靜脈多為1～2支。穿支從主干發(fā)出進(jìn)入淺筋膜后其終末分支與鄰近穿支終末分支構(gòu)成縱向吻合，形成血管鏈并沿小腿長(zhǎng)軸排列，此為切取脛后動(dòng)脈穿支皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)[2]。(2)應(yīng)用推廣基礎(chǔ)。1989年Koshima等[4]首先報(bào)道了肌皮穿支血管為蒂(發(fā)自腹壁下動(dòng)脈)的游離皮瓣，最先提出了穿支皮瓣的概念。1991年Hvakusoku等[5]提出螺旋槳皮瓣技術(shù)，設(shè)計(jì)雙葉皮瓣旋轉(zhuǎn)蒂部覆蓋創(chuàng)面，但由于皮瓣蒂部為寬厚的皮下組織，因此皮瓣的旋轉(zhuǎn)角度較小。2006年Hyakusoku等[6]將穿支皮瓣技術(shù)與螺旋槳皮瓣技術(shù)相結(jié)合，設(shè)計(jì)出以穿支血管為蒂的螺旋槳皮瓣，旋轉(zhuǎn)180°覆蓋創(chuàng)面，此技術(shù)具有血供穩(wěn)定、成活率高、手術(shù)操作簡(jiǎn)單、旋轉(zhuǎn)角度大等優(yōu)點(diǎn)。本研究應(yīng)用脛后動(dòng)脈穿支帶蒂或游離皮瓣修復(fù)四肢創(chuàng)面25例，其中僅3例因供血不足致皮瓣大槳遠(yuǎn)端部分壞死，后通過(guò)換藥或者二期植皮手術(shù)創(chuàng)面順利愈合，手術(shù)成功率高，獲得了較為滿意的治療效果。

3.2 脛后動(dòng)脈穿支皮瓣的優(yōu)點(diǎn) 通過(guò)術(shù)后總結(jié)發(fā)現(xiàn)脛后動(dòng)脈穿支皮瓣有如下優(yōu)點(diǎn)：(1)皮瓣穿支血管蒂的解剖位置表淺且相對(duì)恒定，易于切取和旋轉(zhuǎn)，手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，成功率高。(2)不損傷小腿的主干血管，手術(shù)副損傷比較小，在穿支蒂部遠(yuǎn)近端一側(cè)脛后動(dòng)脈主干有損傷時(shí)仍可進(jìn)行穿支皮瓣的移植。(3)因?yàn)楦鞔┲?、降支之間吻合成完整的縱形皮支鏈而動(dòng)脈血供確切，且伴行靜脈1～2支保證靜脈回流，故切取時(shí)而不必帶大隱靜脈。(4)可根據(jù)缺損創(chuàng)面的具體情況，切取筋膜瓣用于填充腔隙、修復(fù)韌帶關(guān)節(jié)囊等，既保證皮瓣受區(qū)修復(fù)效果，又能減少供區(qū)損傷。(5)皮瓣相對(duì)較薄，本研究有5例行脛后動(dòng)脈穿支游離皮瓣修復(fù)上肢創(chuàng)面，術(shù)后隨訪外形滿意。

3.3 脛后動(dòng)脈穿支皮瓣切取時(shí)注意事項(xiàng) 脛后動(dòng)脈穿支皮瓣雖然實(shí)用方便，但并不是萬(wàn)能皮瓣，切取時(shí)需要注意以下幾點(diǎn)：(1)由于皮瓣為單穿支供血，不適合寬大創(chuàng)面、中前足和膝關(guān)節(jié)以上創(chuàng)面的修復(fù)。(2)術(shù)前超聲定位可能存在誤差，術(shù)中切取發(fā)現(xiàn)與術(shù)前超聲定位不符合時(shí)，需及時(shí)調(diào)整旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，且皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)盡量離創(chuàng)緣近，越近皮瓣的血供越穩(wěn)定、充足。因此術(shù)前常規(guī)采用超聲多普勒血流探測(cè)儀探測(cè)確定穿支穿出部位和了解穿支外徑，盡量選擇距離創(chuàng)面最近的粗大穿支作為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，降低手術(shù)副損傷及風(fēng)險(xiǎn)。(3)血管蒂分離時(shí)切取少量深筋膜可減少穿支的損傷[7]。(4)如果術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)血管穿支均比較細(xì)小，在保證旋轉(zhuǎn)角度的前提下可盡量多切取蒂部深筋膜周圍的軟組織以增加皮瓣血供，本研究3例出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死就是供血不足導(dǎo)致的；穿支較粗大時(shí)分離出“裸蒂”也是比較安全的，且旋轉(zhuǎn)角度也更大。(5)靜脈回流障礙和皮瓣部分壞死是由于血管蒂部卡壓所致，因此術(shù)中盡可能切斷質(zhì)韌的筋膜纖維束，或者向深筋膜下游離1.0～2.0 cm，可有效預(yù)防血管蒂卡壓與折疊[2]。(6)如果術(shù)中不慎損傷旋轉(zhuǎn)點(diǎn)處的穿支血管，為保證手術(shù)成功，可以多留取其它穿支血管改行脛后動(dòng)脈皮瓣覆蓋創(chuàng)面。(7)受區(qū)創(chuàng)面清創(chuàng)要徹底，必要時(shí)可先選擇負(fù)壓引流改善創(chuàng)面情況[8]。本研究2例糖尿病和1例電擊傷患者術(shù)后皮瓣創(chuàng)緣均有不同程度的滲出，不能一期愈合，由于該皮瓣血供穩(wěn)定有較強(qiáng)的抗感染力，所以術(shù)后加強(qiáng)換藥、引流，一般能順利延期愈合。(8)選擇游離脛后動(dòng)脈穿支皮瓣時(shí)需要慎重，不僅需要較高的顯微技術(shù)水平，而且因?yàn)槊労髣?dòng)脈穿支血管蒂相對(duì)較短，從而限制了皮瓣的切取面積。

綜上所述，脛后動(dòng)脈穿支皮瓣具有供區(qū)損傷小、受區(qū)外觀良好、手術(shù)操作簡(jiǎn)易、皮瓣成活率高等優(yōu)點(diǎn)，是修復(fù)四肢軟組織缺損值得推廣的手術(shù)方式。