鄧永，張季永，李俊，牛和明

(蕪湖市第一人民醫(yī)院骨科，安徽 蕪湖 241000)

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是臨床常見的肩部損傷，約占肩胛帶損傷的9%[1]。肩鎖關(guān)節(jié)脫位多由于直接暴力導(dǎo)致，常見于摔傷、交通意外等[2]，常按Rockwood分型，其中Ⅰ、Ⅱ型在臨床上多采取保守治療，Ⅳ、Ⅴ及Ⅵ型多考慮行手術(shù)治療。Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療目前仍存在爭議[3]，部分保守治療可能出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動受限等并發(fā)癥。有學(xué)者主張行手術(shù)治療，有利于術(shù)后早期功能鍛煉，恢復(fù)患肢功能。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的普及，全鏡下輔助行袢鋼板懸吊固定已成為較成熟術(shù)式[4-5]，術(shù)中需在鎖骨側(cè)及喙突側(cè)鉆取骨隧道，用來通過袢鋼板。在傳統(tǒng)方法中，隧道直徑較粗，容易造成鎖骨或喙突的骨折，從而增加手術(shù)難度或?qū)е率中g(shù)失敗。因此，2018年1月至2020年1月蕪湖市第一人民醫(yī)院骨科采用雙帶袢鋼板結(jié)合細(xì)隧道的手術(shù)方式治療急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位21例，同時本團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)用簡單實(shí)用的過線技術(shù)簡化了手術(shù)過程，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有明確外傷史；(2)病史小于3周；(3)影像學(xué)檢查診斷為Ⅲ型及以上肩鎖關(guān)節(jié)脫位；(4)無明顯手術(shù)禁忌證；(5)采用關(guān)節(jié)鏡輔助下雙帶袢鋼板結(jié)合細(xì)隧道的治療方式。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位；(2)合并鎖骨或喙突骨折等并發(fā)癥；(3)合并肩周炎等肩關(guān)節(jié)慢性疾?。?4)無法耐受手術(shù)；(5)采用鎖骨鉤鋼板等其他術(shù)式。

1.2 一般資料 本組共21例，其中男14例，女7例；年齡21～53歲，平均(32.67±8.73)歲；右肩15例，左肩6例；根據(jù)Rockwood分型，Ⅲ型16例，Ⅴ型5例；交通事故傷10例，摔傷11例；受傷至手術(shù)時間3～12 d，平均(4.81±2.27)d；住院時間4～14 d，平均(7.86±2.38)d。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者均知情并簽署知情同意書。

1.3 手術(shù)方法 全麻顯效后，取沙灘椅位，頭部偏向健側(cè)并固定，標(biāo)記肩關(guān)節(jié)骨性標(biāo)志物，常規(guī)消毒鋪巾，采用肩關(guān)節(jié)后方入路置入關(guān)節(jié)鏡，探查關(guān)節(jié)腔，排除合并損傷，在鏡頭引導(dǎo)下建立前外側(cè)入路，清理阻擋視野的軟組織，使用刨削器及等離子射頻刀打開前側(cè)關(guān)節(jié)囊，沿聯(lián)合腱清理喙突周圍組織，顯露喙突外側(cè)緣及基底部。于距離鎖骨遠(yuǎn)端4 cm處作延鎖骨軸線的約2 cm切口，鈍性分離至鎖骨上表面，在關(guān)節(jié)鏡下將前叉定位器置于關(guān)節(jié)腔，定位點(diǎn)置于喙突基底部中點(diǎn)，進(jìn)針點(diǎn)定位于距鎖骨遠(yuǎn)端約4 cm處，鎖骨上表面中間偏后1/3位置。確認(rèn)定位滿意后，在直視下使用直徑2.5 mm克氏針鉆取骨隧道后退出，沿骨隧道置入腰穿針，引入可吸收縫合線后去除腰穿針。通過可吸收縫合線引入對折的高強(qiáng)度愛惜邦線①，對折部分位于鎖骨上表面，將袢鋼板線穿過鎖骨袢鋼板23孔，將愛惜邦線②和袢鋼板線穿入對折處，一側(cè)牽引愛惜邦線①兩端，一側(cè)把持愛惜邦線②和袢鋼板線的兩端，防止線尾落入隧道內(nèi)，將袢鋼板線的兩端和愛惜邦②的對折部從喙突下表面引出并通過前外側(cè)入路置于體外。將袢鋼板線的兩端穿過喙突袢鋼板23孔，再次反穿通過14孔，將袢鋼板線的兩端均穿過愛惜邦線②的對折處，一側(cè)牽引愛惜邦線②兩端，一側(cè)把持袢鋼板線的兩端，直至將袢鋼板線引出鎖骨上表面。通過牽拉兩根袢鋼板線線尾，將喙突袢鋼板自肩關(guān)節(jié)前外側(cè)入口逐步拉至喙突下表面。進(jìn)一步牽引袢鋼板線并于鎖骨上表面打結(jié)加壓復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，透視見復(fù)位滿意后，加強(qiáng)固定線結(jié)(見圖1～4)。去除關(guān)節(jié)設(shè)備鏡，縫合包扎，患肢懸吊固定。

圖1 細(xì)隧道腰穿針過線示意圖 圖2 鎖骨側(cè)袢鋼板穿線示意圖 圖3 喙突側(cè)袢鋼板返線示意圖 圖4 雙袢鋼板復(fù)位固定示意圖

1.4 術(shù)后處理 患肢懸吊固定保護(hù)4周，術(shù)后4周內(nèi)在康復(fù)師指導(dǎo)下行肩關(guān)節(jié)被動活動，積極進(jìn)行肘關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)的主動功能鍛煉，4周后在指導(dǎo)下行肩關(guān)節(jié)主動活動及抗阻訓(xùn)練，12周內(nèi)逐漸恢復(fù)日常生活能力。

1.5 術(shù)后隨訪及療效評估 術(shù)后患者定期隨訪，術(shù)前及術(shù)后3、6、12個月分別記錄患者肩關(guān)節(jié)活動度、視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)和Constant評分，通過肩關(guān)節(jié)X線測量并記錄喙鎖間距及肩鎖間距評估復(fù)位及丟失情況。

2 結(jié) 果

患者均獲隨訪，隨訪時間14～18個月，平均(15.62±1.42)個月。患者均愈合良好，無神經(jīng)血管損傷、鎖骨喙突骨折或內(nèi)固定失效等并發(fā)癥。2例術(shù)后3個月出現(xiàn)繼發(fā)性肩周炎，1例行肩關(guān)節(jié)腔曲安奈德注射，1例行關(guān)節(jié)鏡下肩關(guān)節(jié)松解術(shù)，癥狀較前緩解。術(shù)后肩關(guān)節(jié)前屈和外展活動度逐漸改善，分別由(79.52±9.47)°增加至(152.38±6.05)°，(72.14±7.34)°增加至(148.33±8.11)°。術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，肩關(guān)節(jié)功能顯著改善，VAS由(5.29±0.72)分降至(0.71±0.56)分，Constant評分由(40.90±5.66)分增加至(89.62±3.26)分。肩關(guān)節(jié)X線片示術(shù)后肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位良好，隨訪期間復(fù)位無明顯丟失，喙鎖間距由(21.89±1.54)mm降至(11.24±2.19)mm，肩鎖間距由(8.84±1.57)mm降至(5.27±1.55)mm，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

典型病例為一53歲女性患者，“跌傷致右肩疼痛，活動受限3 d”入院，入院時右肩活動受限，診斷右肩鎖關(guān)節(jié)Ⅲ型脫位。入院后第2天行關(guān)節(jié)鏡下右肩鎖關(guān)節(jié)脫位復(fù)位雙帶袢鋼板固定術(shù)，術(shù)后第3天疼痛明顯緩解，右肩活動較前明顯好轉(zhuǎn)。鏡下操作及影像學(xué)資料見圖5～8。

表1 手術(shù)前后觀察指標(biāo)比較

圖5 術(shù)前X線片示右肩鎖關(guān)節(jié)脫位 圖6 術(shù)中腰穿針引線照片 圖7 術(shù)中復(fù)位喙突側(cè)袢鋼板照片 圖8 術(shù)后3個月X線片示右肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位滿意

3 討 論

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是常見的急性肩關(guān)節(jié)損傷，而肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療方式至今未達(dá)成統(tǒng)一[6]，保守治療制動時間長，可能導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)畸形、肩關(guān)節(jié)功能活動受限等并發(fā)癥[7]，手術(shù)治療有利于患者早期功能鍛煉，盡早恢復(fù)日常生活能力。急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的主要治療原則是維持鎖骨、喙突及肩峰的解剖對位關(guān)系，促進(jìn)周圍韌帶與關(guān)節(jié)囊的愈合。

肩關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)固定方式主要分為剛性固定與柔性固定[8]，在柔性固定的眾多方法中，袢鋼板懸吊固定[9]被大多數(shù)學(xué)者接受，臨床效果肯定。Struhl[10]首次采用Endobutton懸吊技術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，發(fā)現(xiàn)其固定強(qiáng)度明顯優(yōu)于自體韌帶，此外該技術(shù)將應(yīng)力分散至上下兩塊袢鋼板，避免了縫線對骨質(zhì)的切割。朱圣旺等[11]對比了鏡下袢鋼板懸吊與開放鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的療效，發(fā)現(xiàn)袢鋼板懸吊固定具有切口小，失血量少，術(shù)后疼痛輕，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快等優(yōu)勢。

袢鋼板懸吊固定的常見并發(fā)癥是鎖骨或者喙突骨折，常規(guī)骨隧道的直徑是4.5 mm，使用常規(guī)技術(shù)鉆取隧道的骨折發(fā)生率約為5%，當(dāng)鎖骨或者喙突較細(xì)、骨質(zhì)疏松嚴(yán)重或者反復(fù)鉆取骨隧道更易引起骨折[12]，導(dǎo)致手術(shù)失敗，或者后期復(fù)位丟失。我們?yōu)榱吮苊馍鲜銮闆r發(fā)生，將隧道直徑由4.5 mm減少至2.5 mm，有效避免骨折的發(fā)生，增加了手術(shù)的容錯性。隨著骨道直徑的減小，袢鋼板不能通過隧道，傳統(tǒng)的翻袢方法也無法使用，我們使用反復(fù)過線的手法，盡量減少手術(shù)的操作步驟，避免線結(jié)遺留隧道內(nèi)，同時將袢鋼板線穿過兩塊袢鋼板并于鎖骨上表面打結(jié)，有效維持了喙突與鎖骨的解剖對位。手術(shù)技術(shù)要點(diǎn)包括：(1)隧道鉆取前需清楚暴露鎖骨上表面及喙突基底部，其中喙突基底部需要用刨削器和等離子射頻刀徹底清除阻擋視野的軟組織，清晰的視野對于后續(xù)操作非要重要。(2)腰穿針置入前需術(shù)者及助手維持鎖骨與喙突的相對位置，盡量避免移位，可反復(fù)試探尋找喙突隧道入口。若條件允許，可使用同種規(guī)格空心鉆替代克氏針[13]，直接引入可吸收縫合線即可。(3)過線時術(shù)者需把持被牽引線的兩側(cè)尾端直到從隧道中引出對折的線端，如果被牽引線的一側(cè)尾端遺留于隧道中則無法完成下次帶線，需增加一次過線步驟，增加手術(shù)時間和難度。此外，由于隧道同時最多需要通過8道線繩，術(shù)者在過線前需盡量清除線繩周邊纏繞的軟組織，避免線繩卡壓在隧道中。

綜上所述，采用關(guān)節(jié)鏡輔助下雙帶袢鋼板結(jié)合細(xì)隧道治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，具有操作簡便、手術(shù)損傷小、復(fù)位效果可靠、肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快、無需二次手術(shù)取出內(nèi)固定物等優(yōu)點(diǎn)。此外，細(xì)隧道結(jié)合簡易的過線手法，有利于避免鎖骨或喙突的骨折及后期復(fù)位的丟失。