林丹彤，李奔，劉銅林，熊鵬，黃浩，袁義，陳萍，付麗娜，陳瑜

(1.華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院兒童重癥醫(yī)學(xué)科，武漢 430030；2.湖南省兒童醫(yī)院新生兒科，長沙 410007)

兒童重癥監(jiān)護室(pediatric intensive care unit，PICU)的患兒病種多樣，存在病情復(fù)雜危重，免疫功能紊亂，可能長期應(yīng)用廣譜抗菌藥物，侵入性導(dǎo)管置入頻率高，因此易發(fā)生多重耐藥、廣泛耐藥甚至全耐藥細菌感染，使得臨床抗感染治療具有極大的挑戰(zhàn)性。掌握PICU危重患兒臨床分離菌的耐藥性，對指導(dǎo)抗菌藥物合理運用，降低危重患兒的病死率至關(guān)重要。本研究對華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院PICU近9年臨床分離細菌的分布和耐藥性進行回顧性分析總結(jié)，旨在為臨床合理選擇抗感染治療方案，提升患兒治愈好轉(zhuǎn)率提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對象 2013年1月1日—2021年12月31日同濟醫(yī)院PICU患者送檢的血液、痰、尿液、糞便、靜脈導(dǎo)管、肺泡灌洗液等標本中培養(yǎng)分離的病原菌。其中同一患者、同一部位7 d內(nèi)的相同菌株標本視為同一菌株，不重復(fù)統(tǒng)計，共1284株。收集入選病例的臨床資料，包括一般情況(姓名、性別、年齡、診斷、院前是否使用過廣譜抗菌藥物)，實驗室微生物檢查結(jié)果，檢出時的住院時間等。

1.2研究方法 所有的送檢標本均按照診療規(guī)范留取送檢。藥敏試驗：參照美國臨床和實驗室標準化委員會推薦的藥敏試驗方法進行，采用紙片擴散法(K-B法)或E試驗法。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0版統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。組間率的比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1患兒一般資料 2013—2021年共收集病例959例，其中男性居多，平均年齡(30.26±40.34)個月，嬰幼兒組(≤36個月)人數(shù)明顯多于兒童及青少年組(>36個月)，具體分布見表1?；純浩骄≡簳r間為(4.9±7.9) d。按照細菌檢出日患兒的PICU住院時長分為3組，≤2 d組653例(50.9%)，>2d且≤7 d組310例(24.1%)，>7 d組321例(25.0%)，其分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=177.565，P<0.01)。

表1 患兒一般資料及細菌分布特點 Tab.1 General data and bacterial distribution characteristics of the children

2.2分離的菌株分布情況

2.2.1細菌分布情況 本研究共分離細菌1284株，其中革蘭陽性(G+)菌385株(30.0%)，革蘭陰性(G-)菌899株(70.0%)，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=205.760，P<0.01)。具體分布見表2。

表2 2013—2021年P(guān)ICU分離的菌株分布 Tab.2 Bacterial distribution in PICU culture from 2013 to 2021

2.2.2細菌分布的特點

2.2.2.1住院時間延長會使G-菌的檢出比例增加 隨著患兒在PICU住院時間的延長，G-菌的檢出比例逐步增加?！? d組G-菌的檢出占比58.8%，>2 d且≤7 d組和>7 d組分別為78.1%和85.0%。患兒住院時間≤2 d最常見的分離菌株為流感嗜血桿菌，而>2 d后則以不動桿菌屬及肺炎克雷伯菌最常見。

2.2.2.2不同菌株的送檢標本分布特點 在不同標本中，痰、肺泡灌洗液、血液檢出細菌數(shù)較多，占比分別為53.2%，15.1%，2.5%。血培養(yǎng)及腦脊液培養(yǎng)最常見的細菌為CNS；痰培養(yǎng)、肺泡灌洗液及導(dǎo)管尖端培養(yǎng)中最常見的是不動桿菌屬。

2.3常見細菌的耐藥性分析

2.3.1常見G-細菌對抗菌藥物耐藥率 本研究中檢出最多的G-細菌是克雷伯菌屬，主要是肺炎克雷伯菌，還有13株產(chǎn)酸克雷伯菌，其產(chǎn)廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌株的檢出率為55.9%，大腸埃希菌、流感嗜血桿菌的檢出率分別為57.3%和53.8%。從表3中可看出：克雷伯菌屬對于常見的青霉素類抗菌藥物耐藥率均較高，最低的是哌拉西林/他唑巴坦(44.8%)。而大腸埃希菌對含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的青霉素類和頭孢類抗菌藥物耐藥率明顯下降，如哌拉西林/他唑巴坦耐藥率僅為6.5%。銅綠假單胞菌對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率達約25.0%，比β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物高，而且是否添加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑對耐藥率影響不大。鮑曼不動桿菌對于絕大部分的抗菌藥物的耐藥率均>45.0%。流感嗜血桿菌耐藥率前三位分別為復(fù)方磺胺甲唑(61.2%)、氨芐西林(55.6%)及阿奇霉素(29.1%)，其對于氟喹諾酮類抗菌藥物幾乎全敏感。

表3 革蘭陰性菌的耐藥性分析 Tab.3 Analysis of drug resistance of Gram-negative bacteria%

2.3.2常見的G+菌耐藥性分析 研究中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA)檢出率為42.1%(61/145)。CNS的大部分抗菌藥物耐藥率明顯高于金黃色葡萄球菌。肺炎鏈球菌中3株來自腦脊液標本，其青霉素及頭孢曲松耐藥情況根據(jù)腦膜炎標準判斷，其余肺炎鏈球菌按照非腦膜炎標準。共檢出4株耐青霉素肺炎鏈球菌(4/94)。肺炎鏈球菌對左氧氟沙星、莫西沙星、萬古霉素的敏感性為100%，對紅霉素、克林霉素、頭孢曲松(非腦膜炎標準)的耐藥率分別是96.3%，95.4%和16.6%。

表4 金黃色葡萄球菌和CNS的耐藥性比較 Tab.4 Comparison of drug resistance between Staphylococcus aureus and CNS

3 討論

細菌耐藥是當今世界亟待解決的難題，2019年4月22日《每日郵報》報道，到2050年耐藥細菌每年將奪取1000萬人的生命，超過每年死于癌癥的820萬人。PICU由于患兒病情危重，多器官功能受損，侵入性檢查多，是耐藥菌的高發(fā)區(qū)域，因此監(jiān)測細菌分布及分析其耐藥性對抗菌藥物的合理選擇具有重要的指導(dǎo)意義。

本研究中細菌分布以G-菌為主，這與我院前期研究結(jié)果一致[1]。有基礎(chǔ)疾病的PICU患兒耐藥發(fā)生率更高，林峰等的研究表明如果PICU患兒存在營養(yǎng)不良，G-菌感染比例會增高[2]，孫汀等[1]的研究也顯示原發(fā)基礎(chǔ)疾病是患兒分離G-菌比例增高的原因之一。同時PICU收治患兒危重程度增高，有創(chuàng)診治手段增加，也可能是G-菌分離率增高的另一相關(guān)因素[3]。

CHINET監(jiān)測數(shù)據(jù)表明，2005—2018年肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類的耐藥率呈持續(xù)上升趨勢，其對亞胺培南和美羅培南的耐藥率已分別從2005年的3.0%和2.9%逐漸上升至2018年的25.0%和26.3%，從2019年出現(xiàn)了下降趨勢，2021年時兩者的耐藥率分別為23.1%和24.4%[4-5]。中國兒童細菌耐藥監(jiān)測組(chinese inspect survey of pediatric consortium，ISPED) 2020年數(shù)據(jù)顯示兒童中肺炎克雷伯菌對亞胺培南和美洛培南的耐藥率分別為11.3%和13.4%[6]，其耐藥率上升可能與該類藥物近年來廣泛使用有關(guān)[7-9]。

本研究中肺炎克雷伯菌對亞胺培南和美羅培南耐藥率分別為39.7%和41.0%，鮑曼不動桿菌對亞胺培南和美羅培南耐藥率均為57.2%，較國內(nèi)文獻報道高一些。這可能與我院PICU基本無外科患兒，病種以兒童內(nèi)科感染性疾病為主，外院轉(zhuǎn)診比例高(在當?shù)蒯t(yī)院已經(jīng)使用了碳青霉烯類藥物)，伴有原發(fā)基礎(chǔ)疾病的患兒比例較高有關(guān)。劉成軍等[10]研究顯示是否使用碳青霉烯類抗菌藥物是廣泛耐藥鮑曼不動桿菌醫(yī)院獲得性肺炎的獨立危險因素，因此進一步合理優(yōu)化抗菌藥物使用方案對于降低碳青霉烯類藥物耐藥也非常重要[11]。

米諾環(huán)素和替加環(huán)素對于絕大部分的G-菌都是敏感的。但由于替加環(huán)素會影響牙齒及骨骼發(fā)育，未批準用于18歲以下未成年人，特別是8歲以下兒童[12]。因此僅在患兒出現(xiàn)嚴重的感染危及生命且無其他有效抗菌藥時，與家長充分溝通后可考慮使用。值得警惕的是本研究顯示鮑曼不動桿菌對米諾環(huán)素的耐藥率為19.1%，替加環(huán)素為13.0%，耐藥率比四川地區(qū)高[13]，可能與地域差異、疾病分布及感染來源不同有關(guān)。肺炎克雷伯菌對米諾環(huán)素和替加環(huán)素耐藥率分別為2.2%和1.5%(2017年均為0)，而上海地區(qū)的報道未見到耐藥菌株[3]。另外，目前多粘菌素也逐漸在臨床開始應(yīng)用，但要注意的是國內(nèi)多黏菌素已有耐藥的報道[14]。

本研究中G+菌以金黃色葡萄球菌檢出比例最高，主要從痰培養(yǎng)中檢出，這與國內(nèi)其他文獻報道相同[15]。金黃色葡萄球菌是導(dǎo)致院內(nèi)感染的重要致病菌之一，其中MRSA具有多重耐藥性，往往感染難以控制，死亡率高，被稱為“超級細菌”[16-17]。本研究中MRSA發(fā)生率為42.1%，較2021年CHINET全國MRSA檢出率(30.0%)偏高[5]，也比2020年ISPED數(shù)據(jù)31.5%高[6]。MRSA菌株耐藥主要由mecA基因介導(dǎo)，90%以上的MRSA攜帶該基因，因此加強mecA基因篩查對臨床快速診治MRSA意義重大[18]。

詹志祥[19]研究顯示兒童血培養(yǎng)最常見的病原菌為CNS，與本研究結(jié)果一致，可見CNS是引起兒童血流感染的首要病原菌。本研究中CNS對慶大霉素、磷霉素和復(fù)方磺胺甲唑耐藥率高，選擇抗菌藥物時可以參考。值得慶幸的是葡萄球菌屬對于萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧的敏感度為100%，未檢出耐藥菌株。肺炎鏈球菌主要從痰培養(yǎng)檢出，與國內(nèi)其他研究結(jié)果一致[2]，其對左氧氟沙星、莫西沙星、萬古霉素耐藥率低，可考慮作為本院重癥肺炎鏈球菌感染的早期經(jīng)驗性治療藥物。

綜上所述，PICU感染細菌的分布及耐藥性有地域特點，也具有一定的共性。在不同性別、不同年齡分組、不同住院時長、不同標本的具體細菌分布之間存在明顯差異。今后應(yīng)進一步開展細菌耐藥性的長期監(jiān)測和多中心研究，了解本地區(qū)臨床分離菌的分布特征及耐藥性趨勢，以利于指導(dǎo)臨床合理選擇抗菌藥物，提高重癥患兒感染的救治成功率，減少患兒住院時間，對患兒、家庭、醫(yī)院和社會都有積極的意義。