滕世偉，李天俊，楊華，盧靜，孫麟

(四川大學(xué)華西醫(yī)院醫(yī)保辦公室，成都 610041)

醫(yī)保藥品目錄作為醫(yī)療保障政策中的一個(gè)重要載體，通過(guò)對(duì)支付范圍、階梯使用、醫(yī)保目錄最小分類(lèi)等方面進(jìn)行限定，在維護(hù)基金安全、保障百姓看病、引導(dǎo)合理用藥等方面發(fā)揮作用。醫(yī)保藥品拒付，則是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院結(jié)算數(shù)據(jù)中違反醫(yī)保藥品目錄規(guī)定的費(fèi)用，在基金撥付時(shí)予以扣除。目前國(guó)內(nèi)圍繞醫(yī)保拒付已有較多學(xué)者研究，醫(yī)保拒付的產(chǎn)生涉及保方、院方和患方等多方面因素[1-2]，醫(yī)保拒付問(wèn)題如不能有效解決，將會(huì)制約醫(yī)院發(fā)展、影響醫(yī)保政策實(shí)施和保民享受醫(yī)保成果[3]。取消公立醫(yī)院藥品加成，藥品已從醫(yī)院的利潤(rùn)中心轉(zhuǎn)移成為成本中心，結(jié)合病種付費(fèi)的背景下，不合理用藥造成的醫(yī)保拒付和超支風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)進(jìn)一步加大醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)家醫(yī)療保障局于2021年12月提出，逐步將醫(yī)保目錄藥品支付范圍恢復(fù)至說(shuō)明書(shū)范圍，未來(lái)需要公立醫(yī)院探索整合用藥合理性和醫(yī)保藥品拒付管理。本文結(jié)合某醫(yī)院住院醫(yī)保藥品拒付現(xiàn)狀，對(duì)比醫(yī)保支付政策和用藥合理依據(jù)差異，為提高公立醫(yī)院合理用藥水平和降低藥品拒付提供參考建議。

1 資料與方法

1.1資料 從四川省成都市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)平臺(tái)中提取某三甲醫(yī)院2020年1月—2021年9月住院業(yè)務(wù)醫(yī)保藥品初審和復(fù)審后醫(yī)保拒付明細(xì)數(shù)據(jù)，具體包括藥品通用名稱(chēng)、醫(yī)保藥品拒付金額、醫(yī)保拒付類(lèi)型、醫(yī)保藥品分類(lèi)；從某醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)提取同期住院醫(yī)保藥品總費(fèi)用、醫(yī)保住院人次；從《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄(2021年)》提取醫(yī)保限定支付范圍；從藥品說(shuō)明書(shū)中提取法定適應(yīng)癥范圍，從國(guó)內(nèi)相關(guān)指南提取藥物推薦適應(yīng)癥范圍，作為合理用藥判斷依據(jù)。

1.2方法 對(duì)醫(yī)保藥品拒付數(shù)據(jù)利用SQL server、Excel表格進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)合文獻(xiàn)研究，查詢(xún)醫(yī)保藥品目錄、藥品說(shuō)明書(shū)，核查院內(nèi)醫(yī)療系統(tǒng)，與處方醫(yī)生交流等定性方法，分析醫(yī)保藥品拒付數(shù)據(jù)中限定支付范圍和用藥合理性之間的差異，總結(jié)合理用藥和醫(yī)保藥品拒付管理措施及建議。

1.3重點(diǎn)數(shù)據(jù)指標(biāo)定義 ①初審醫(yī)保藥品拒付比例：初審住院醫(yī)保藥品拒付金額÷同期住院醫(yī)?；颊咚幤焚M(fèi)用金額。②復(fù)審后醫(yī)保藥品拒付比例：復(fù)審后住院醫(yī)保藥品拒付金額÷同期住院醫(yī)保患者藥品費(fèi)用金額。

2 結(jié)果

2.1住院醫(yī)保藥品拒付情況

2.1.1醫(yī)保拒付和同期醫(yī)保業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)情況 2020年第1季度—2021年第3季度期間，住院初審醫(yī)保藥品拒付比例平均約為8.29%，經(jīng)過(guò)醫(yī)院申訴和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)審后，復(fù)審后醫(yī)保藥品拒付比例平均約為0.3%，申訴拒付比例下降率平均為96.36%，具體詳見(jiàn)表1。

表1 2020年第1季度—2021年第3季度住院患者藥品醫(yī)保拒付情況 Tab.1 Refusals of medical insurance for inpatients drugs，1st quarter of 2020-3rd quarter of 2021%

2.1.2復(fù)審后醫(yī)保拒付金額中的醫(yī)保拒付類(lèi)型分布 復(fù)審后醫(yī)保藥品拒付明細(xì)數(shù)據(jù)中，違反醫(yī)保限定適應(yīng)證范圍占全部明細(xì)條數(shù)的86.64%，占拒付金額83.38%，見(jiàn)表2。復(fù)審后醫(yī)保藥品拒付中，全身用抗感染藥、血液和造血器官藥和消化道和代謝方面的藥物三類(lèi)藥品拒付金額占比分列前3名，占比合計(jì)為64.42%，見(jiàn)表3。

表2 2020年1月—2021年9月住院患者藥品復(fù)審后醫(yī)保拒付類(lèi)型 Tab.2 Types of post-review Medical insurance refusals for inpatient drugs，January 2020-September 2021

表3 2020年1月—2021年9月住院患者醫(yī)保藥品復(fù)審拒付金額占比情況 Tab.3 Percentage of inpatient medical insurance drug post-review refusals，January 2020-September 2021

2.1.3部分藥物醫(yī)保限定支付范圍和藥品說(shuō)明書(shū)適應(yīng)證及相關(guān)指南對(duì)比 探索用藥合理性與醫(yī)保限定支付范圍之間的關(guān)系，篩選復(fù)審后醫(yī)保拒付金額最高的10個(gè)項(xiàng)目，對(duì)現(xiàn)階段醫(yī)保限定支付范圍、藥品說(shuō)明書(shū)適應(yīng)證和國(guó)內(nèi)最新發(fā)表的權(quán)威指南[4-14]之間主要差異進(jìn)行比對(duì)，9個(gè)項(xiàng)目現(xiàn)階段醫(yī)保限定支付范圍小于藥品說(shuō)明書(shū)適應(yīng)證，6個(gè)項(xiàng)目現(xiàn)階段醫(yī)保限定支付范圍小于相關(guān)指南，見(jiàn)表4。

表4 部分藥品醫(yī)保限定支付范圍、藥品說(shuō)明書(shū)適應(yīng)證及國(guó)內(nèi)相關(guān)指南推薦差異對(duì)比情況 Tab.4 Comparison of the difference for some drugs between the limited scope of medical insurance payment，the indications of drug instructions and the recommendations of domestic relevant guidelines

3 討論

3.1該院醫(yī)保藥品拒付現(xiàn)狀 該院2020年第1季度—2021年第3季度住院復(fù)審后醫(yī)保藥品拒付比例平均約為0.3%。“超醫(yī)保限定適應(yīng)證范圍”引起的拒付占比超過(guò)80%，是該院住院醫(yī)保藥品拒付的主要類(lèi)型，這與同行相關(guān)研究情況一致[2，15-16]。復(fù)審后醫(yī)保拒付金額中，全身用抗感染藥、血液和造血器官藥和消化道和代謝方面的藥物三類(lèi)藥品拒付金額占比分列前3名，可能主要原因與這些藥品適應(yīng)證較廣而醫(yī)保限制性使用條件較嚴(yán)苛有關(guān)。此外，抗感染藥物、人血白蛋白、質(zhì)子泵注射劑等藥品不合理使用情況也較為常見(jiàn)[5，17-18]，若以上藥物濫用，不僅增加抗菌藥物耐藥、循環(huán)系統(tǒng)紊亂、腸道感染等用藥風(fēng)險(xiǎn)，也會(huì)將給患者和醫(yī)?；饚?lái)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，需要重點(diǎn)關(guān)注。

3.2用藥合理性與醫(yī)保限定支付政策 基于引導(dǎo)合理用藥和保障基金使用安全的原因，醫(yī)保藥品目錄中限定支付范圍常取自于卻又窄于藥品說(shuō)明書(shū)，況且2021年版《中華人民共和國(guó)醫(yī)師法》第二十九條中已將部分情形下的超說(shuō)明書(shū)用藥行為納入法律保護(hù)，因此臨床實(shí)際中超醫(yī)保限定支付范圍用藥行為常有發(fā)生。該院醫(yī)保拒付金額排名前10的藥品中，9個(gè)藥品醫(yī)保限定支付范圍小于藥品說(shuō)明書(shū)或相關(guān)診療指南規(guī)范，6個(gè)藥品說(shuō)明書(shū)適應(yīng)證范圍小于診療指南規(guī)范范圍，提示醫(yī)保部門(mén)應(yīng)盡快實(shí)現(xiàn)藥品醫(yī)保限定支付范圍與說(shuō)明書(shū)適應(yīng)證的統(tǒng)一，并適當(dāng)考慮將合理超說(shuō)明書(shū)使用情形納入醫(yī)保支付范圍[19]，保障臨床用藥和參?；颊哚t(yī)保權(quán)益?；谟盟幒侠硇?，醫(yī)保藥品拒付行為可分為以下2種類(lèi)型。

3.2.1符合藥品說(shuō)明書(shū)或指南，但違反醫(yī)保限定支付政策 如重組人腦利鈉肽注射劑，相比較說(shuō)明書(shū)適應(yīng)證，醫(yī)保增加“二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)”和“規(guī)范治療效果不佳”的限定支付要求，該院大部分拒付病歷屬于“急性失代償性心力衰竭”，屬于合理用藥，但由于醫(yī)療文書(shū)缺乏“既往治療效果不佳”描述產(chǎn)生醫(yī)保拒付。圍繞需重點(diǎn)關(guān)注的拒付品種，院內(nèi)可分別建立相應(yīng)的用藥合理性和報(bào)銷(xiāo)合規(guī)性規(guī)則，在事前開(kāi)具醫(yī)囑時(shí)，醫(yī)生僅需根據(jù)患者實(shí)際病情勾選用藥理由，當(dāng)用藥屬于“合理用藥但不符合醫(yī)保政策”情形時(shí)，由信息系統(tǒng)后臺(tái)實(shí)時(shí)將自費(fèi)信息推送告知患者，并將自費(fèi)審核結(jié)果傳遞至醫(yī)保出院審核階段。

3.2.2超藥品說(shuō)明書(shū)適應(yīng)證及指南用藥，產(chǎn)生醫(yī)保拒付 若臨床醫(yī)生因?qū)φf(shuō)明書(shū)及指南推薦適應(yīng)證掌握不嚴(yán)格，如無(wú)信息系統(tǒng)及時(shí)提醒合理用藥范圍時(shí)，易產(chǎn)生不合理用藥，進(jìn)而產(chǎn)生醫(yī)保藥品拒付。需強(qiáng)化藥師在不合理用藥引起的醫(yī)保拒付管理中的作用，應(yīng)采用培訓(xùn)、約談、限制處方權(quán)等行政干預(yù)和信息系統(tǒng)管控來(lái)引導(dǎo)醫(yī)生合理用藥。

3.3醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥與醫(yī)保藥品拒付管理措施及建議

3.3.1臨床、藥學(xué)、醫(yī)保共同制定管理規(guī)則，信息中心提供信息系統(tǒng)支撐閉環(huán)管理 探索構(gòu)建院內(nèi)“醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥”共同參與的用藥合理性及醫(yī)保藥品拒付協(xié)同管理制度[17，20]，可基于用藥合理性與醫(yī)保政策要求，由藥學(xué)部門(mén)、臨床科室、檢查與檢驗(yàn)科室、醫(yī)保管理等多部門(mén)共同梳理細(xì)化具體、可執(zhí)行的節(jié)點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)，借助信息技術(shù)手段形成標(biāo)準(zhǔn)化審核引擎，由計(jì)算機(jī)審核為主，人工審核為輔，加強(qiáng)“事前提醒-事中醫(yī)療文書(shū)完善提醒-事后輔助醫(yī)保審核”全過(guò)程智能監(jiān)控系統(tǒng)[21]。如哌拉西林/舒巴坦注射劑，醫(yī)?！跋抻忻鞔_藥敏試驗(yàn)證據(jù)或重癥感染的患者”可報(bào)，圍繞“重癥感染”內(nèi)涵和藥敏試驗(yàn)證據(jù)，形成感染+搶救、感染+重癥監(jiān)護(hù)、重癥感染診斷包、院外抗感染治療失敗的患者等13項(xiàng)重癥感染節(jié)點(diǎn)和1項(xiàng)藥敏試驗(yàn)證據(jù)節(jié)點(diǎn)，制定節(jié)點(diǎn)之間層級(jí)和邏輯關(guān)系，通過(guò)不斷梳理提高計(jì)算機(jī)審核節(jié)點(diǎn)比例，減少人工主觀干預(yù)，提升審核準(zhǔn)確率和效率。

3.3.2加強(qiáng)醫(yī)保拒付和審核自費(fèi)藥品數(shù)據(jù)分析 一方面關(guān)注醫(yī)保拒付反饋數(shù)據(jù)分析，查找院內(nèi)審核規(guī)則與醫(yī)保政策之間差異，并及時(shí)進(jìn)行規(guī)則調(diào)整，避免醫(yī)保拒付行為持續(xù)存在，針對(duì)審核錯(cuò)誤較多的項(xiàng)目，積極探索以結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)形成的計(jì)算機(jī)審核節(jié)點(diǎn)替代人工判斷，如不能實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)審核的節(jié)點(diǎn)則持續(xù)加強(qiáng)培訓(xùn)和績(jī)效考核；另一方面跟蹤院內(nèi)審核自費(fèi)藥品波動(dòng)趨勢(shì)，每周采用抽樣方式提取審核自費(fèi)明細(xì)數(shù)據(jù)，若存在該報(bào)未報(bào)情形，提醒患者重新醫(yī)保審核后結(jié)算，并分析產(chǎn)生原因，優(yōu)化審核規(guī)則和加強(qiáng)內(nèi)部培訓(xùn)。

3.3.3加強(qiáng)醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通協(xié)商 院內(nèi)形成的基于滿(mǎn)足臨床實(shí)際診治的醫(yī)保審核規(guī)則，仍需與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)，通過(guò)備案、協(xié)商、評(píng)審等方式與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)達(dá)成共識(shí)。2021年該院征集臨床一線反饋意見(jiàn)71項(xiàng)反饋至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，針對(duì)“醫(yī)保限定支付范圍中內(nèi)涵不清的描述”和“醫(yī)保智能審核系統(tǒng)規(guī)則遺漏或錯(cuò)誤”方面達(dá)成共識(shí)24項(xiàng)，如達(dá)比加群酯口服常釋劑型醫(yī)保限定支付中的“出血高危”內(nèi)涵，嚴(yán)重血小板下降標(biāo)準(zhǔn)、“器官移植抗排異”ICD-10診斷包等完善修正。針對(duì)醫(yī)保局復(fù)審錯(cuò)誤引起的醫(yī)保拒付，建立定期反饋溝通機(jī)制，避免再次發(fā)生。

3.3.4優(yōu)化拒付申訴方式 借助信息化手段優(yōu)化申訴環(huán)節(jié)，提高申訴質(zhì)量及效率，有助于降低醫(yī)保拒付比例。具體一方面可以借助院內(nèi)審核信息系統(tǒng)，保留臨床/醫(yī)保診斷、診療小結(jié)、醫(yī)囑、既往費(fèi)用明細(xì)、手術(shù)記錄、檢驗(yàn)指標(biāo)等HIS醫(yī)療過(guò)程數(shù)據(jù)和醫(yī)保審核節(jié)點(diǎn)通徑數(shù)據(jù)，批量導(dǎo)出生成申訴佐證病情資料圖片和申訴語(yǔ)句，避免人工收集申訴材料完整度不足、效率低、規(guī)范性不強(qiáng)等問(wèn)題；另外一方面改進(jìn)醫(yī)保申訴資料上傳方式，通過(guò)申訴資料上傳專(zhuān)用接口批量上傳申訴圖片及語(yǔ)句，避免申訴材料上傳不完整或錯(cuò)誤引起的醫(yī)保拒付。

3.4需要進(jìn)一步研究的內(nèi)容 本研究?jī)H納入單個(gè)三甲醫(yī)院住院業(yè)務(wù)分析了藥品整體拒付現(xiàn)狀、拒付原因和管控措施，代表性存在一定不足，此外相應(yīng)數(shù)據(jù)采集時(shí)間偏短，而管理措施效果仍需進(jìn)一步觀察。下一步將圍繞抗感染藥物拒付數(shù)據(jù)，提取診斷、檢驗(yàn)檢查等用藥依據(jù)數(shù)據(jù)，提取“用藥合理但違反醫(yī)保政策”的拒付共性特征，為提高醫(yī)保用藥合理水平和加強(qiáng)院內(nèi)醫(yī)保藥品拒付管理提供支持。