文 | 連州市醫(yī)療總院 鄧意恒 黎俊杰 何家振 李駿華歐陽少謙 嚴德星 李軒豪 左智賢

一、建設(shè)背景

目前，連州市所有公立醫(yī)療機構(gòu)均通過預(yù)交金模式進行門診就診，有效解決病人繳費排隊多的問題，特別是對于慢病患者更能提高就診效率。但門診預(yù)交金沉淀余額并不能實現(xiàn)跨院區(qū)的通存通取通用，余額一直保留在各自醫(yī)院，各自為政；患者每到一家醫(yī)院就診都要交預(yù)交金，存在出現(xiàn)反復退繳的情況，影響患者的就醫(yī)體驗感；沒有合法的第三方金融機構(gòu)監(jiān)管，存在亂用門診預(yù)交金沉淀余額現(xiàn)象，影響醫(yī)院資金運營。我市醫(yī)療總院成立后，充分發(fā)揮縣域醫(yī)共體財務(wù)統(tǒng)一管理優(yōu)勢，創(chuàng)新銀企合作模式，通過與第三方金融機構(gòu)合作，建立實時交互模式的醫(yī)療總院統(tǒng)一預(yù)交金平臺，不僅實現(xiàn)門診預(yù)交金統(tǒng)一管理，還實現(xiàn)沉淀余額合法合規(guī)管理，在各成員單位內(nèi)通存通取通用，跨院區(qū)使用，極大方便了患者的就醫(yī)，是我市衛(wèi)生健康系統(tǒng)便民惠民服務(wù)的一項重大舉措。

二、平臺架構(gòu)

實時交互模式統(tǒng)一預(yù)交金平臺是一個創(chuàng)新模式，平臺架構(gòu)復雜，醫(yī)療機構(gòu)多，HIS改造點多，并且涉及到與第三方金融機構(gòu)資金交互，對于門診預(yù)交金的管理具有一定的難度。為避免在系統(tǒng)運行中出現(xiàn)不可控情況，在平臺建設(shè)及實施過程中采取整體規(guī)劃、分步遷移、兩套賬戶并行的方式進行平臺改造。

圖1 統(tǒng)一預(yù)交金平臺架構(gòu)

三、平臺開戶

（一）開立專用賬戶

由連州市醫(yī)療總院在第三方金融機構(gòu)開立總院預(yù)交金專用賬戶（總賬戶），所有資金的進出均由第三方金融機構(gòu)進行實時監(jiān)管，除自動對賬清算劃撥給各成員單位的資金外，門診預(yù)交金沉淀余額由醫(yī)療總院財務(wù)管理中心統(tǒng)一管理，總賬戶實行專賬專管，不能隨意使用。成員單位在第三方金融機構(gòu)開立醫(yī)院預(yù)交金一般賬戶（子賬戶），用于做門診預(yù)交金清算劃撥，此賬戶資金可以由成員單位自行處理和使用。

（二）平臺開戶條件

平臺開戶實行實名制管理，以姓名、身份證號、就診卡號（連州健康卡、社保卡、電子健康碼等）三個信息做為平臺開戶的前置條件及平臺賬戶資金合并規(guī)則。身份證號在錄入系統(tǒng)時需要實時做規(guī)則校驗，不符合身份證號規(guī)則的患者不能在平臺開戶。

（三）新患者開戶

符合規(guī)則的新患者直接調(diào)用統(tǒng)一預(yù)交金平臺實時交互進行開戶處理，患者繳交的門診預(yù)交金統(tǒng)一到醫(yī)療總院專用賬戶，在各成員單位進行扣費時直接與統(tǒng)一預(yù)交金平臺進行實時交互，實現(xiàn)門診預(yù)交金沉淀余額通存通取通用，跨院區(qū)使用。

（四）舊患者開戶

對于HIS原有虛擬賬戶的患者，符合平臺開戶條件的，在平臺中進行開戶，并對各個醫(yī)院的門診預(yù)交金沉淀余額進行合并。不符合平臺開戶條件的，通過人工窗口或自助終端對患者身份信息進行核驗，符合規(guī)則的患者把在原醫(yī)院HIS中的門診沉淀余額一次性遷移到統(tǒng)一預(yù)交金平臺個人賬戶，后期的門診預(yù)交金繳扣均通過統(tǒng)一預(yù)交金平臺進行實時交互。對于不符合平臺開戶條件的新舊患者，繼續(xù)延用原HIS中院內(nèi)虛擬賬戶進行門診預(yù)交金的繳扣，此方式不與平臺進行交互，不產(chǎn)生預(yù)交金清算劃撥，不能實現(xiàn)門診預(yù)交金跨院區(qū)使用。

四、系統(tǒng)改造

本項目涉及預(yù)交金變動的醫(yī)院信息系統(tǒng)均需要進行改造，主要包括有全局（個性）參數(shù)改造，醫(yī)護工作站、收費、醫(yī)技、藥房等系統(tǒng)改造。在此只討論系統(tǒng)改造時平臺全局參數(shù)已經(jīng)開啟的場景應(yīng)用。

（一）全局（個性）參數(shù)改造

為保證平臺運行的逐步上線和穩(wěn)定性，在所有醫(yī)院信息系統(tǒng)中增加全局（個人）參數(shù)做為平臺改造。全局參數(shù)對于整個醫(yī)院是否需要使用平臺賬戶，此參數(shù)為系統(tǒng)參數(shù)，只能由系統(tǒng)管理員進行修改。如參數(shù)為1，則全院啟用平臺賬戶；如參數(shù)為0，則全院停止使用平臺賬戶，所有患者全部走回院內(nèi)預(yù)交金虛擬賬戶。個人參數(shù)則為部分不使用平臺賬戶的患者設(shè)置，如參數(shù)為1，則患者個人啟用平臺賬戶，并把本院預(yù)交金余額同步遷移到平臺個人賬戶，后期的預(yù)交金變化通過平臺賬戶進行交易；如參數(shù)為0，則患者個人不啟用平臺賬戶，全部走回院內(nèi)預(yù)交金虛擬賬戶。

（二）收費系統(tǒng)改造

在注冊時首先判斷患者是否符合平臺開戶條件，如符合則進行平臺開戶，不符合則繼續(xù)使用院內(nèi)流程。在充值、退款、結(jié)算、取消結(jié)算等操作時則先判斷是否平臺賬戶，如是平臺賬戶的則調(diào)用平臺相關(guān)接口進行操作，如不是則可以提醒患者補充開戶條件的信息，開通平臺賬戶使用，不同意開通的則繼續(xù)使用院內(nèi)流程。

（三）醫(yī)生工作站改造

圖2 系統(tǒng)改造流程

在掛號、退號時首先判斷患者是否平臺賬戶，如存在平臺賬戶，則判斷平臺個人賬戶是否有足夠的余額進行掛號開單及退號；不存在平臺賬戶的，則可以提醒患者是否開通平臺賬戶，如同意開戶，符合開戶條件的由醫(yī)生直接開通平臺賬戶使用，不符合開戶條件的提醒患者去收費處或自助終端補充開戶條件的信息，自愿開通平臺賬戶使用。

（四）醫(yī)技、藥房扣費系統(tǒng)改造

在醫(yī)技、藥房人員進行扣費時先判斷患者是否平臺賬戶，如存在平臺賬戶，則判斷平臺個人賬戶是否有足夠的余額進行扣費操作；如余額充足則進行扣費，余額不足則提醒患者需要通過人工窗口、自助終端或線上進行預(yù)交金充值。不存在平臺賬戶的，則可以提醒患者去收費處或自助終端補充開戶條件的信息，自愿開通平臺賬戶。

四、賬戶使用

對符合門診預(yù)交金開戶條件且已經(jīng)在統(tǒng)一預(yù)交金平臺開戶的患者，制定賬戶使用規(guī)則。

（一）賬戶充值

醫(yī)療總院成員單位均開設(shè)人工窗口、自助終端和線上充值等門診預(yù)交金受理渠道，充值金額實時交互到總院預(yù)交金專用賬戶，在所有成員單位通存通取通用。

對于非現(xiàn)金（如微信、支付寶、銀閃付、銀行卡刷卡等）充值的患者，HIS調(diào)用統(tǒng)一預(yù)交金平臺充值接口對其產(chǎn)生的充值記錄數(shù)據(jù)，實時交互到總院預(yù)交金專用賬戶個人賬戶，減少手工操作錯誤，實現(xiàn)充值數(shù)據(jù)的系統(tǒng)自動記錄，平臺形成醫(yī)院應(yīng)收賬單，在做清算劃撥時從總院賬戶劃撥到醫(yī)院子賬戶。對于現(xiàn)金充值患者，實時交互到到總院統(tǒng)一預(yù)交金平臺個人賬戶，平臺形成醫(yī)院已收應(yīng)付賬單，在做清算劃撥時從醫(yī)院子賬戶劃撥到總院賬戶。

（二）賬戶扣費

醫(yī)療總院成員單位需要對門診患者的處方或醫(yī)囑進行扣費時，HIS先把扣費單據(jù)形成支付賬單，賬單總金額實時與統(tǒng)一預(yù)交金平臺個人賬戶余額進行核對，如余額大于所扣金額，則調(diào)用平臺扣費接口與HIS實時交互，完成賬戶的扣費操作，同步扣減統(tǒng)一預(yù)交金個人余額。平臺形成醫(yī)院應(yīng)收賬單，在做清算劃撥時從總院賬戶劃撥到醫(yī)院子賬戶。如余額小于所扣金額，則提醒患者需要充值后再進行扣費操作。

（三）賬戶退款

患者在醫(yī)療總院成員單位中對已支付賬單進行退費時，HIS調(diào)用統(tǒng)一預(yù)交金平臺退款接口進行退費操作，退款金額直接退還到患者統(tǒng)一預(yù)交金平臺個人賬戶中，完成賬戶退款，如屬于當天退款，退款時直接完成抵消，無需產(chǎn)生總賬戶和子賬戶間的清算劃撥。如屬于隔天退款（即平臺已經(jīng)進行劃撥，成員單位子賬戶已收到清算劃撥款），則由統(tǒng)一預(yù)交金平臺生成醫(yī)院應(yīng)付款，在做清算劃撥時從醫(yī)院子賬戶劃撥到總院賬戶。

（四）賬戶提現(xiàn)

當患者需要將統(tǒng)一預(yù)交金平臺中的個人賬戶余額提現(xiàn)時，可以到醫(yī)療總院任意一個成員單位人工窗口進行提現(xiàn)業(yè)務(wù)，經(jīng)核對信息無誤后，收費員確認調(diào)用平臺提現(xiàn)接口完成提現(xiàn)操作。屬于現(xiàn)金提現(xiàn)的部分，成員單位形成應(yīng)收款，統(tǒng)一預(yù)交金平臺在清算劃撥時將該筆款項從總院賬戶劃撥到醫(yī)院的子賬戶。

（五）資金劃撥

通過統(tǒng)一預(yù)交金平臺產(chǎn)生的交易記錄(非現(xiàn)充值、非現(xiàn)提現(xiàn))與醫(yī)療總院統(tǒng)一預(yù)交金專用賬戶進行自動對賬，并可自動匹配出不符合記錄和患者供醫(yī)院財務(wù)人員進行核對。醫(yī)療總院財務(wù)管理中心人員可通過平臺查看各成員單位與總院間所需要核撥的費用統(tǒng)計，以及可查看各成員單位的最終對賬情況，以一個自然日作為資金核撥周期(即T+1模式，按一天作為統(tǒng)計范圍，與統(tǒng)一支付平臺賬單周期相對應(yīng))。如資金核對無誤，則由系統(tǒng)自動調(diào)用第三方金額機構(gòu)的銀企直連接口完成資金撥付；如資金核對有誤，則由醫(yī)療總院財務(wù)管理中心人員對資金進行人工審核，再由財務(wù)人員手工核撥。

五、數(shù)據(jù)遷移

為避免統(tǒng)一預(yù)交金賬戶在前期使用過程中存在單邊賬問題，我市在試行期間實行兩套賬戶并行方案。在業(yè)務(wù)運行順暢后，針對原患者醫(yī)院預(yù)交金虛擬賬戶進行數(shù)據(jù)遷移工作，分為兩種類型患者進行數(shù)據(jù)遷移。

（一）有身份證號患者

合并相同身份證號和姓名的患者，對符合統(tǒng)一預(yù)交金平臺開戶條件的患者，在HIS中進行預(yù)交金變動時平臺自動進行開戶，并把各成員單位HIS中的預(yù)交金余額進行合并，把合并后的預(yù)交金總額遷移到醫(yī)療總院統(tǒng)一預(yù)交金專用賬戶，形成平臺個人賬戶。各成員單位原HIS中的虛擬預(yù)交金賬戶全部清零，后期的充值和扣費將調(diào)用統(tǒng)一預(yù)交金平臺相關(guān)接口進行處理。如一個患者存在2個或以上身份證號符合規(guī)則的，則當兩個賬戶處理。

（二）沒有身份證號患者

原則上平臺不自動對此類患者進行數(shù)據(jù)遷移。當患者來院發(fā)生預(yù)交金變動業(yè)務(wù)時，可選擇在人工窗口、自助終端上進行補錄身份信息，如患者選擇補錄修正且成功符合平臺開戶條件的，在HIS中調(diào)用平臺開戶接口自動進行開戶，形成平臺個人賬戶。同時HIS自動觸發(fā)平臺賬戶遷移機制，將各成員單位中符合統(tǒng)一預(yù)交金平臺遷移規(guī)則的進行合并，告知患者并確認對賬戶進行遷移到醫(yī)療總院統(tǒng)一預(yù)交金專用賬戶，成員單位原HIS中的虛擬預(yù)交金賬戶全部清零，后期的充值和扣費將調(diào)用統(tǒng)一預(yù)交金平臺相關(guān)接口進行處理。

六、建設(shè)成效

連州市自2021年10月開始全面推廣應(yīng)用統(tǒng)一預(yù)交金平臺至今，醫(yī)療總院19個成員單位患者在平臺注冊個人賬戶達8.45萬人次；清算核撥1265筆，核撥金額8245.78萬元；跨院區(qū)使用門診預(yù)交金達78.45萬人次，使用金額984.23萬元。進一步擴展患者的繳費模式和支付渠道，解決患者應(yīng)醫(yī)繳費排隊長、等待時間長的難題，患者就醫(yī)滿意度、群眾獲得感明顯增強。

七、存在問題

（一）對賬問題

部分患者在特殊情況無法在統(tǒng)一預(yù)交金平臺上創(chuàng)建個人帳號，需要沿用原有的院內(nèi)預(yù)交金流程，HIS原有的對帳模式仍然需要保留，而走實時交互模式的統(tǒng)一預(yù)交金平臺的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)需要以平臺上的明細業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)作為對帳數(shù)據(jù)來源，醫(yī)院財務(wù)管理人員每天都需要分別對兩邊的業(yè)務(wù)數(shù)量進行對賬和統(tǒng)計，增加財務(wù)工作量。

（二）一人多賬戶問題

部分患者在一個或多個醫(yī)院中存在多個檔案多個院內(nèi)賬戶，需要提前把各成員單位的預(yù)交金賬戶合并，同時需要把統(tǒng)一預(yù)交金平臺中的個人賬戶進行一對多的管理，容易對醫(yī)院財務(wù)管理產(chǎn)生單邊賬的情況，有可能影響醫(yī)院的預(yù)交金收支。

（三）平臺穩(wěn)定性問題

實時交互模式的統(tǒng)一預(yù)交金平臺如果在整個醫(yī)共體內(nèi)全部實現(xiàn)通存通用通取后，有可能會因數(shù)據(jù)交互多而造成網(wǎng)絡(luò)延時、服務(wù)負荷大、業(yè)務(wù)停頓等問題，影響患者的就醫(yī)體驗感。

（四）改造風險問題

HIS改造量大，只要有充值、扣費、結(jié)算和退費等和預(yù)交金有關(guān)聯(lián)的操作，均有可能會因為某一個細節(jié)沒有改造完成，造成流程不通暢，影響系統(tǒng)的使用。

八、結(jié)語

實時交互模式統(tǒng)一預(yù)交金平臺建設(shè)涉及范圍廣、醫(yī)療機構(gòu)多、系統(tǒng)改造量大，對于縣域醫(yī)共體信息化是一個創(chuàng)新的便民惠民應(yīng)用，沒有捷徑可走，需要不斷摸索、逐步完善，做好頂層規(guī)劃，分步實施，不斷完善流程，緊緊圍繞解決患者的就醫(yī)痛點、難點，提高工作效率,改善現(xiàn)有就診環(huán)境，提高患者的就醫(yī)體驗感和就醫(yī)滿意度。