張 姚 葛行新 李 華(通訊作者) 魏 東 曹貞國

(徐州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院-徐州礦務(wù)集團(tuán)總醫(yī)院骨科,江蘇 徐州 221000)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation)是脊柱外科的常見疾病,大部分需要保守治療,僅少部分需要手術(shù)治療,需要手術(shù)治療的患者常伴有相應(yīng)節(jié)段的不穩(wěn),目前主要的手術(shù)方式為腰椎后路椎弓根釘固定聯(lián)合椎體間植骨融合術(shù)。隨著臨床實踐及研究的不斷深入,現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)椎弓根釘過度堅強(qiáng)固定不僅導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)傷的增大、還會引起鄰近節(jié)段退變[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)在脊柱外科的應(yīng)用發(fā)展,現(xiàn)單側(cè)椎弓根釘固定聯(lián)合椎間植骨融合術(shù)在臨床中得到應(yīng)用并獲得較好的臨床療效[2-4]?，F(xiàn)筆者回顧性分析本院2018年1月-2020年1月應(yīng)用椎弓根釘內(nèi)固定聯(lián)合椎間融合術(shù)治療單節(jié)段腰椎間盤突出伴椎體不穩(wěn)的60例患者的臨床療效,報告如下。

臨床資料

3 一般資料:選取本院2018年1月-2020年1月60例患者均行椎弓根螺釘固定聯(lián)合腰椎后路椎體間融合(PLIF)。單側(cè)組30例,男性17例,女性13例;年齡38-60(49.8±0.91);手術(shù)責(zé)任節(jié)段為:L3/4間隙4例,L4/5間隙16例,L5/S1間隙10例。雙側(cè)組30例,男性16例,女性14例;年齡39-55歲(50.1±0.78);手術(shù)責(zé)任節(jié)段為:L3/4間隙2例,L4/5間隙17例,L5/S1間隙11例。2組患者的年齡、性別、手術(shù)節(jié)段均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①CT和MR明確診斷的單節(jié)段腰椎間盤左側(cè)或右側(cè)突出;②腰部疼痛伴下肢放射痛,保守治療6個月或6個月以上者、癥狀無明顯緩解甚至加重;③腰椎過伸過屈應(yīng)力位片顯示矢狀面位移>3 mm或者終板角度變化≥10°。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①腰椎外傷及手術(shù)史;②多節(jié)段椎間盤突出、腰椎滑脫、腰椎側(cè)彎;③骨密度T≤2.0;④雙下肢均有癥狀。

2 治療方法:患者術(shù)前30分鐘靜滴一代頭孢預(yù)防感染、1g氨甲環(huán)酸減少出血,采用全麻插管、導(dǎo)尿、取俯臥位、U型墊于腹部使之懸空、脊柱處自然放松體位,術(shù)前在X線機(jī)透視下定位責(zé)任節(jié)段予以體表標(biāo)記。單側(cè)組:沿著棘突中線、取腰背部正中手術(shù)切口長約8-10cm,逐層切開皮膚、皮下軟組織及腰骶筋膜,同時保護(hù)棘上韌帶及棘間韌帶,沿骨膜下剝離患側(cè)的椎旁肌肉,顯露責(zé)任節(jié)段的椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、同時保護(hù)上位間隙關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)囊,取橫突中線與上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣交點處定位椎弓根進(jìn)針點,X線機(jī)透視下置入2枚合適規(guī)格的萬向可折斷椎弓根螺釘。在充分神經(jīng)根減壓的基礎(chǔ)上、盡量少的去除上下關(guān)節(jié)突及椎板。剝離黃韌帶、神經(jīng)拉鉤保護(hù)下摘除突出的髓核。安裝預(yù)彎好的連接棒及尾絲、予以適當(dāng)撐開椎間隙。在神經(jīng)根和硬膜間予以神經(jīng)拉鉤保護(hù)下顯露椎間盤,用從小號到大號椎間盤絞刀和刮刀清除椎間盤上下終板軟骨面至骨性終板,生理鹽水沖洗間隙,切除的骨質(zhì)去除表面的軟組織并修成米粒大小骨顆粒,根據(jù)最后絞刀的型號選取合適規(guī)格椎體間融合器、融合器內(nèi)植入并壓實骨顆粒,剩余骨顆粒植入椎間隙并予以打壓緊密后,將椎體間融合器于與矢狀位40°-45°植入椎間隙中間位置,椎體間融合器后緣距離椎體后緣至少3mm、前緣不能超過椎體前緣。再次探查椎管內(nèi)無殘留骨顆粒、椎間組織,神經(jīng)根松弛無卡壓、椎管減壓良好。松開尾絲予以椎間隙適當(dāng)加壓固定。再次X線機(jī)透視確定椎弓根螺釘位置及椎體間融合器位置良好。生理鹽水沖洗切口、雙極電凝充分止血至無活動性滲出,凝膠海綿覆蓋硬膜,留置1根硅膠引流管于切口內(nèi)并外接負(fù)壓引流球,可吸收線逐層縫合切口、不留腔隙、包扎。雙側(cè)組:采用單側(cè)組相同手術(shù)入路,顯露雙側(cè)椎弓根進(jìn)釘點并置入4枚合適規(guī)格的椎弓螺釘,再于患側(cè)椎板減壓、余下手術(shù)操作步驟同單側(cè)組。所有患者麻醉恢復(fù)室蘇醒后均返回病房,術(shù)后給予一代頭孢預(yù)防感染、地塞米松5mg使用3天、甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)、保護(hù)消化道功能、物理方法預(yù)防下肢血栓形成等對癥支持治療。術(shù)后引流管放置36-48小時后待引流量少于50ml/24h予以拔出引流管,拔出引流管后的第2天、患者腰圍保護(hù)下下床適量行走。1周后指導(dǎo)下行漸進(jìn)式的腰背肌功能鍛煉,先行“五點式”支撐法早晚2組鍛煉、每次持續(xù)10-20秒、2次間隔期間肌肉放松5-10秒,逐漸增加至每組20次;2周后每天早晚行2組“飛燕式”腰背肌功能鍛煉、鍛煉次數(shù)以鍛煉后腰部無不適或疼痛感為宜,逐步增加鍛煉次數(shù)。所有患者術(shù)后切口均1期愈合良好后于10-12天拆線。出院后3個月內(nèi)避免腰部過度前屈、后伸及側(cè)方彎曲的活動。隨訪期間每月督促及指導(dǎo)患者行腰背肌康復(fù)功能鍛煉。

3 統(tǒng)計學(xué)分析:采用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,所得計量數(shù)據(jù)以s)的方式表示,計量資料采用獨立樣本t檢驗,2組患者間責(zé)任節(jié)段、性別、年齡、椎間融合率采用x2檢驗,P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 結(jié)果:2組患者均同一手術(shù)醫(yī)師完成,術(shù)中未發(fā)生損傷硬膜及神經(jīng)根,均得到12-24個月(平均17.7)個月的隨訪。記錄并比較2組間手術(shù)時間、圍術(shù)期失血量(術(shù)中失血量及術(shù)后引流量)、住院時間,手術(shù)后的臨床療效(VAS及ODI評分)、椎體間融合率及術(shù)后并發(fā)癥。單側(cè)組手術(shù)時間為(82.13±4.42)分鐘、術(shù)中失血量為(102.33±8.58)ml、術(shù)后引流量為(160.67±14.00)ml,明顯低于雙側(cè)組的手術(shù)時間為(110.00±3.88)分鐘、術(shù)中失血量為(180.67±9.44)ml、術(shù)后引流量為(220.00±14.38)ml(P<0.05)。單側(cè)組住院時間為(12.50±0.94)天,與雙側(cè)組住院時間的(12.40±0.81)天,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組間術(shù)前VAS(6.67±0.80VS6.87±0.73)評分及ODI(75.25±4.22VS7 5.67±4.35 %)評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后2組組內(nèi)VAS及ODI評分較術(shù)前均顯著降低,雖然術(shù)后1周單側(cè)組VAS為(2.67±0.48)及ODI為(42.77±2.54)評分,較雙側(cè)的VAS(3.53±0.51)及ODI(52.19±2.8)評分間的差異顯著,有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),但是術(shù)后1、3、6個月的臨床療效(VAS及ODI評分)2組間無顯著差異(P>0.05)。所有患者住院期間均未輸血,2組患者中各有1例出現(xiàn)切口脂肪液化、給予定期換藥及局部烤燈治療后切口I期愈合,長期隨訪中所有患者椎體間均融合、所有患者均未出現(xiàn)螺釘松動、斷釘、椎體間融合器移位及腰椎繼發(fā)性側(cè)彎等并發(fā)癥。見表1-表3。

表1 2組間手術(shù)時間、圍術(shù)期失血量、住院時間比較(s,n=30)

表1 2組間手術(shù)時間、圍術(shù)期失血量、住院時間比較(s,n=30)

組別 手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(ml)術(shù)后引流量(ml)住院時間(d)單側(cè)組82.13±4.42 102.33±8.58160.67±14.00 12.50±0.94雙側(cè)組110.00±3.88 180.67±9.44220.00±14.38 12.40±0.81 x2 -27.166 -36.011 -15.298 0.648 P <0.001 <0.001 <0.001 0.522

表3 2組間術(shù)前、術(shù)后ODI評分比較(s,n=30)

表3 2組間術(shù)前、術(shù)后ODI評分比較(s,n=30)

?注:2組間ODI評分較術(shù)前均顯著降低(P<0.05)

組別 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后1個月 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月單側(cè)組 75.25±4.22 42.77±2.54? 18.23±3.80? 7.80±2.15? 4.19±1.36?雙側(cè)組 75.67±4.35 52.19±2.89? 18.37±4.07? 7.55±2.84? 4.43±1.67?t-0.477 -14.045 -0.116 -0.327 -0.797 P 0.637 <0.001 0.908 0.746 0.432

5 病例:女、55歲、腰部反復(fù)疼痛活動受限1年,伴左下肢疼痛麻木6個月余。入院查體:腰椎過伸試驗陽性,腰5/骶1椎間隙壓扣痛(左側(cè)明顯)、放射至左下肢,左下肢直腿抬高試驗陽性(30°),左小腿外側(cè)、足跟部及足背外側(cè)皮膚淺感覺明顯減退,肢體肌力5級。術(shù)前ODI 82.5%、VAS 7分,明確診斷為“椎間盤突出癥伴腰椎不穩(wěn)(L5/S1)”。完善檢查、查無手術(shù)禁忌,給予“腰椎后路髓核摘除椎管減壓椎間融合單側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)”,術(shù)后患者腰腿疼痛及麻木明顯緩解,術(shù)后1周下床活動良好,術(shù)后1周ODI評分為40.0 %、VAS評分3分。術(shù)前及術(shù)后隨訪影像學(xué)資料見圖1-2。

圖1 術(shù)前腰椎動力位片示L5椎體不穩(wěn),MRI示L5/S1

圖2 術(shù)后X線片示L5/S1左側(cè)單側(cè)椎弓根螺釘固定、cage位于間隙中間

表2 2組間術(shù)前、術(shù)后腰腿痛VAS評分比較(s,n=30)

表2 2組間術(shù)前、術(shù)后腰腿痛VAS評分比較(s,n=30)

?注:2組間VAS評分較術(shù)前均顯著降低(P<0.05)

組別 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后1個月 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月單側(cè)組 6.67±0.80 2.67±0.48? 1.40±0.56? 0.63±0.49? 0.30±0.47?雙側(cè)組 6.87±0.73 3.53±0.51? 1.77±0.43? 0.87±0.35? 0.40±0.50?t-1.099 -6.500 -2.483 -2.971 -1.000 P 0.281 <0.001 >0.05 >0.05 >0.05

討 論

腰椎間盤突出癥是引起腰腿痛的最常見的原因,大多數(shù)患者經(jīng)過保守治療即可獲得滿意的效果,需要手術(shù)治療的患者常伴有相應(yīng)節(jié)段腰椎不穩(wěn)。腰椎間盤突出伴腰椎不穩(wěn)現(xiàn)在外科主要的手術(shù)方式是腰椎后路椎弓根螺釘固定聯(lián)合融合器椎間融合術(shù),因為該術(shù)式有椎管減壓徹底、恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性、椎體融合率高、術(shù)后恢復(fù)良好等優(yōu)點[5]。隨著脊柱外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,單側(cè)椎弓根釘固定聯(lián)合椎間植骨融合術(shù)在臨床中得到應(yīng)用并獲得較好的臨床療效。

臨床上多使用雙側(cè)椎弓根螺釘固定術(shù),該固定方式可保證脊柱較好的穩(wěn)定性并使螺釘及融合器的應(yīng)力均保持最小,減少了術(shù)后斷釘?shù)娘L(fēng)險[6]。然而該固定方式仍有一定的不足之處,如:(1)雙側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定需同時剝離兩側(cè)的腰骶肌,與單側(cè)固定相比,其手術(shù)時間長、出血多、創(chuàng)傷大。(2)雙側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定時,螺釘應(yīng)力遮擋易引起相應(yīng)的固定節(jié)段的椎體骨質(zhì)疏松,一定程度上影響了椎體間植骨的融合率[7];而且由于鄰近節(jié)段應(yīng)力集中,也進(jìn)一步加速了相鄰節(jié)段椎間隙的退變[1]。單側(cè)椎弓根螺釘固定的優(yōu)點有[8]:(1)僅剝離一側(cè)腰骶肌、減少肌肉損傷,降低術(shù)后肌肉局部失神經(jīng)性萎縮、纖維化、腰背部疼痛的發(fā)生率;(2)健側(cè)脊柱后柱的穩(wěn)定性不受破壞,減少術(shù)后脊柱不穩(wěn)或假關(guān)節(jié)形成的可能;(3)單側(cè)組減少了健側(cè)2枚椎弓根螺釘置釘時間,所以手術(shù)時間、圍術(shù)期出血量、住院費用上小于雙側(cè)固定,同時臨床療效良好且并無嚴(yán)重并發(fā)癥[2、4]。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后2組均取得良好的臨床效果,單側(cè)組手術(shù)時間、圍術(shù)期出血量明顯低于雙側(cè)組。主要是單側(cè)組只剝離患側(cè)軟組織及椎旁肌、健側(cè)的脊柱后柱結(jié)構(gòu)得到保護(hù)、少置入2枚椎弓根螺釘,減少了手術(shù)用時、減少了圍術(shù)期失血量(術(shù)中失血量及術(shù)后引流量),單側(cè)固定時筆者因為僅剝離一側(cè)腰骶肌、減少肌肉損傷,所以患者術(shù)后1周時的VAS(2.67±0.48)及ODI(42.77±2.54)評分較雙側(cè)的VAS(3.53±0.51)及ODI(52.19±2.8)評分低,2組間的差異顯著,有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),腰腿部疼痛得到明顯緩解、生活自理能力得到很大提升,更利于提升患者的康復(fù)信心、利于早期下床活動、利于早期下肢神經(jīng)及肢體功能的恢復(fù),表明單側(cè)組術(shù)后短期療效明顯好于雙側(cè)組。雖然臨床短期療效單側(cè)明顯好于雙側(cè)組,但是單側(cè)組的住院時間為(12.50±0.94)天,與雙側(cè)組住院時間的(12.40±0.81)天差異無統(tǒng)計學(xué)意義,以及出院后兩側(cè)患者隨訪的VAS及ODI評分均較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)、差異有統(tǒng)計學(xué)意義,但是兩側(cè)間患者隨訪的VAS及ODI評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義、說明2組患者均有良好的臨床療效。然而單側(cè)椎弓根螺釘固定術(shù)仍有許多不足之處,如:(1)單側(cè)固定時、內(nèi)固定物的抗旋轉(zhuǎn)能力較弱、有螺釘斷裂的風(fēng)險;(2)椎間融合器移位可能性較雙側(cè)固定高[9];(3)術(shù)后繼發(fā)脊柱側(cè)彎可能[10]。體外的生物力學(xué)研究表明[11],單側(cè)固定時腰椎在屈伸、橫向彎曲及軸向旋轉(zhuǎn)時的運動范圍較雙側(cè)大,應(yīng)力峰值也較雙側(cè)集中,就有發(fā)生螺釘松動、斷釘、椎體間融合器移位可能性。又有研究表明、單側(cè)固定與雙側(cè)固定在早期都能給脊柱融合提供相同的初始穩(wěn)定性[12]。腰椎椎體間融合內(nèi)固定術(shù)后的腰背肌的康復(fù)功能鍛煉也很重要、漸進(jìn)式腰背肌康復(fù)功能鍛煉可顯著降低腰椎術(shù)后背部疼痛、顯著提高腰背肌功能[13],可以加速腰背肌的局部血液循環(huán)、促進(jìn)局部無菌性炎癥的緩解、減輕背部疼痛及降低并發(fā)癥發(fā)生[14]。研究證實,腰椎間盤突出內(nèi)固定術(shù)后早期腰背肌功能鍛煉不僅對腰椎內(nèi)固定物的強(qiáng)度及穩(wěn)定性無明顯影響、而且可以改善腰椎功能減少腰痛的發(fā)生、甚至還可以減少多裂肌萎縮的發(fā)生[15],術(shù)后至少堅持1年的長期腰背肌功能鍛煉、對預(yù)防遠(yuǎn)期腰椎不穩(wěn)有一定意義[16]。本研究所有手術(shù)患者均于術(shù)后1周開始行漸進(jìn)式腰背肌的康復(fù)功能鍛煉、隨訪期間每月督促及指導(dǎo)患者行腰背肌康復(fù)功能鍛煉。術(shù)后隨訪中所有患者均未出現(xiàn)螺釘松動、斷釘?shù)绕渌l(fā)癥的發(fā)生。筆者認(rèn)為術(shù)中在減壓充分的基礎(chǔ)上盡量保留椎板、椎間植骨全是自體骨、椎間隙適當(dāng)加壓融合,術(shù)后患者3個月內(nèi)嚴(yán)格避免腰部過度前屈、后伸及側(cè)方彎曲的活動、早期進(jìn)行漸進(jìn)式的腰背肌康復(fù)功能鍛煉及隨訪期間長期堅持腰背肌功能鍛煉,是術(shù)后椎體間全部融合及未出現(xiàn)螺釘松動、斷釘,椎體間融合器移位及腰椎繼發(fā)性側(cè)彎等并發(fā)癥的重要原因。

綜上所述,單側(cè)與雙側(cè)椎弓根螺釘固定聯(lián)合椎間融合術(shù)(PLIF)治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥伴腰椎不穩(wěn)均有良好的療效,而單側(cè)椎弓根螺釘固定手術(shù)時間短、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量更少、減少了椎旁肌的損傷,早期更好地減輕了患者腰腿的疼痛癥狀、利于患者早期恢復(fù),在嚴(yán)格選擇適應(yīng)證、制定合理的康復(fù)功能鍛煉并在住院及隨訪期間嚴(yán)格指導(dǎo)下,單側(cè)固定的手術(shù)方式值得臨床應(yīng)用。