陳小原

(于都縣第二人民醫(yī)院骨科,江西 于都 342323)

股骨頸骨折是老年人群中的高發(fā)疾病,全髖關節(jié)置換術(THA)是治療老年人股骨頸骨折的常用治療方式。THA可有效矯正畸形,緩解骨折疼痛,恢復關節(jié)運動能力,對治療股骨頸骨折、股骨頭壞死、先天性髖關節(jié)發(fā)育不良等多種髖關節(jié)疾病均有較好的臨床療效[1-2]。但是該手術由于擴髓及截骨等操作導致創(chuàng)面滲血過多并誘發(fā)纖維蛋白溶解,易導致患者圍術期出現(xiàn)大量失血[3]。另一方面,因老年人群均存在不同程度的骨質疏松,骨脆性增加,導致股骨頸生物力學的結構薄弱,在外力作用下極易出現(xiàn)骨折,故老年人群股骨頸骨折多發(fā)[4]。而老年患者通常合并多種基礎性疾病,且造血功能較差,失血耐受力低下,若失血過多而糾正不及時則會嚴重影響手術治療效果及患者術后康復,導致患者出現(xiàn)貧血甚至誘發(fā)嚴重的心腦血管意外,引起術后死亡率的增加[5]。臨床對于大量失血患者常采取緊急輸血措施,但輸血同樣面臨著一系列的風險,如感染、血管內溶血、容量超負荷,甚至導致患者死亡[6]。故如何減少術后失血,保證THA的治療效果及改善患者預后成為臨床研究的熱點。氨甲環(huán)酸(TXA)是一種氨基酸賴氨酸的合成衍生物,作為一種抗纖溶止血藥物,其可有效阻止纖溶酶原活化,抑制纖溶酶生成,當其濃度較高時,可形成穩(wěn)定的纖維蛋白凝塊,可在不增加深靜脈血栓的的風險下有效降低失血量[7]。鑒于此,本研究通過對行THA的高齡股骨頸骨折患者縫皮后經引流管逆行注入氨甲環(huán)酸,探討其對控制失血的療效?，F(xiàn)報告如下。

臨床資料

3 一般資料:選取2016年1月-2020年1月行THA治療的60例高齡股骨頸骨折患者。(1)納入標準:①符合股骨頸骨折診斷標準,并經影像學檢查確診[8];②年齡≥60歲;③Garden分型[9]為Ⅲ型或Ⅳ型骨折;④選擇THA治療的患者;⑤美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)[10]Ⅰ-Ⅱ級;⑥均對研究知情并簽署知情同意書。(2)排除標準:①術前輸血者;②Garden分型為Ⅰ型或Ⅱ型骨折;③術前服用治療貧血如鐵劑等藥物的患者;④術前服用過抗凝藥物如阿司匹林等藥物的患者;⑤既往無靜脈血栓形成病史;⑥合并有惡性腫瘤者;⑦合并有重要器官功能衰竭者。將所有研究對象隨機分為TXA組(n=32)與生理鹽水組(n=28),其中,TXA組男19例,女13例,年齡60-86歲,平均年齡為(71.23±5.02)歲;體質量指數(shù)為(21.33-29.96)kg/m2,平均為(25.12±1.35)kg/m2;Garden分型:Ⅲ型16例,Ⅳ型16例;ASA分級:Ⅰ級20例,Ⅱ級12例;合并癥:高血壓18例,糖尿病15例,冠心病13例。生理鹽水組男16例,女12例,年齡61-85歲,平均年齡為(70.84±4.95)歲;體質量指數(shù)為(22.05-29.34)kg/m2,平均為(25.30±1.24)kg/m2;Garden分型:Ⅲ型15例,Ⅳ型13例;ASA分級:Ⅰ級19例,Ⅱ級9例;合并癥:高血壓16例,糖尿病17例,冠心病14例。2組患者一般資料相比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性,本研究已獲得本院倫理會批準。

2 方法:2組患者手術均由同一醫(yī)師完成,患者入室全麻滿意后常規(guī)消毒,鋪治療巾,切口部位貼護皮膜。患者采用后外側入路,從皮膚逐層切開至筋膜,沿肌纖維方向鈍性分離,避開臀中肌,暴露關節(jié)囊與股骨頭,使用適當力度內收內旋髖關節(jié)使股骨頭脫位,隨后進行截骨,注意保留1-1.5 cm股骨矩,截骨后取出股骨頭,固定髖臼假體,髖關節(jié)屈曲、內旋、內收,用髖臼銼逐級擴髓,顯露軟骨下骨,假體試模后植入大小合適的股骨頭與股骨柄,關節(jié)復位后于患者伸直位、屈曲位及休息位等方向檢查關節(jié)穩(wěn)定性與活動度及假體穩(wěn)定性,保證伸直牽引患肢后股骨頭與髖臼內襯間有2 mm左右活動度,沖洗后置入引流管,關閉關節(jié)囊,檢查有無活動性出血,留置引流管,逐層縫合傷口,縫合完畢后TXA組將氨甲環(huán)酸(華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司,國藥準字:H11020634)2 g溶于30 ml生理鹽水中經引流管注入,生理鹽水組經引流管注入30 ml生理鹽水,2組均夾管4小時,術后48小時拔除引流管。術后第1天2組患者均給予低分子肝素鈉注射液(齊魯制藥有限公司,1 ml:5000 IU,國藥準字H20000097)皮下注射5000 U/d,連續(xù)注射7天,密切關注患者生命體征及手術切口情況,指導患者飲食。術后3-5天根據(jù)患者實際情況借助助步器輔助活動,密切關注患者是否出現(xiàn)下肢疼痛難忍、雙側膚溫不調等,若出現(xiàn)上述癥狀均需行超聲檢查明確是否有下肢深靜脈血栓形成,若存在下肢深靜脈血栓則需及時予對癥處理干預。

3 觀察指標:(1)統(tǒng)計2組患者失血量情況。根據(jù)Gross[11]提出的計算公式計算術中出血量、顯性失血量、隱形失血量及平均輸血量,具體公式為:術中出血量=沖洗引流瓶增加液體量+紗墊增加質量;顯性失血量=術中出血量+術后總引流量,隱性失血量=[術前血紅蛋白(Hb)-術后Hb最低值]-(顯性失血量+自體血回輸量+異體血輸血量);(2)記錄2組術后引流量情況。包括術后第1天、第2天、第3天引流量及術后總引流量。TXA組術后第1天引流量為引流瓶內液體量-術中引流管逆行灌注的氨甲環(huán)酸溶液量。生理鹽水組術后第1天引流量為引流瓶內液體量-術中引流管逆行灌注的生理鹽水量。TXA組術后總引流量為術后引流瓶內總液體量-術中引流管逆行灌注的氨甲環(huán)酸溶液量。生理鹽水組總引流量為引流瓶內總液體量-術中引流管逆行灌注的生理鹽水量;(3)觀察2組血清相關指標:分別于術前和術后第2天抽取患者清晨空腹靜脈血5 ml,3000 r/min離心后分離血清,置于冰箱貯存,使用HA-360全自動血細胞分析儀(艾康生物技術有限公司)進行血常規(guī)檢查,記錄Hb水平與平均紅細胞壓積(MCV)水平;(4)凝血相關指標:觀察2組患者術前及術后凝血指標變化,分別于術前清晨空腹及術后2小時抽取患者靜脈血3 ml,離心后置于冰箱貯存,使用C2000-A全自動血凝分析儀(貝登醫(yī)療股份有限公司)檢測凝血4項,具體指標為凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶時間(TT)。(5)術后不良反應及并發(fā)癥。觀察2組患者術后是否出現(xiàn)切口感染、血腫形成、傷口滲血等,并統(tǒng)計有無心肌梗死,腦梗死及下肢深靜脈血栓等術后并發(fā)癥的發(fā)生。

4 統(tǒng)計學方法:選用SPSS20.0軟件統(tǒng)計整理,計數(shù)資料選用x2檢驗,使用%表示,計量資料表示方法為均數(shù)±標準差s),選用t檢驗,P<0.05差異具統(tǒng)計學意義。5結果

5.1 2組患者失血量對比:TXA組患者術中出血量、顯性失血量、隱性失血量及平均輸血量均小于生理鹽水組(P<0.05),見表1。

表1 2組患者失血量對比(ml)

表1 2組患者失血量對比(ml)

組別 例數(shù) 術中出血量 顯性失血量 隱性失血量 平均輸血量TXA組 32 574.89±79.01 850.21±100.35 250.87±50.69 300.14±40.77生理鹽水組 28 681.05±98.70 990.47±118.46 356.45±61.25 450.68±60.84 t-4.624 4.966 7.305 11.384 P -<0.001 <0.001 <0.001 <0.001

5.2 2組患者術后引流量對比:TXA組術后第1天引流量為(95.36±11.77)ml,生理鹽水組術后第1天引流量為(128.75±10.68)ml,TXA組術后第1天引流量低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(t=11.443,P<0.001);TXA組術后第2天引流量為(112.08±8.34)ml,生理鹽水組術后第2天引流量為(108.37±9.24)ml,2組術后第2天引流量對比,差異無統(tǒng)計學意義(t=1.635,P=0.108);TXA組術后第3天引流量為(37.33±5.16)ml,生理鹽水組術后第3天引流量為(39.42±4.76)ml,2組術后第3天引流量對比,差異無統(tǒng)計學意義(t=1.623,P=0.110);TXA組術后總引流量為(275.32±21.34)ml,生理鹽水組術后總引流量為(309.42±19.76)ml,TXA組術后總引流量低于生理鹽水組,差異有統(tǒng)計學意義(t=6.391,P<0.001)。

5.3 2組患者血清相關指標對比:2組患者術后第2天Hb、MCV水平均下降,且TXA組術后第2天上述指標水平均低于生理鹽水組(P<0.05),見表2。

表2 2組患者血清相關指標對比

表2 2組患者血清相關指標對比

注:與本組術前相比,aP<0.05

組別 例數(shù) Hb(g/L) MCV術前 術后第2天 術前 術后第2天生理鹽水組 28 142.61±10.41 120.58±5.69a 0.48±0.15 0.35±0.08a TXA組 32 143.07±10.36 100.84±5.16a 0.47±0.12 0.24±0.04a t-0.171 13.998 0.282 6.586 P -0.865 <0.001 0.779 <0.001

5.4 2組凝血相關指標對比:2組患者術后PT、APTT、FIB、TT水平相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表3。

表3 2組患者凝血相關指標對比

表3 2組患者凝血相關指標對比

注:與本組術前相比,aP<0.05

組別 例數(shù)PT(s) APTT(s) FIB(g/L) TT(s)術前 術后2小時 術前 術后第2小時 術前 術后第2小時 術前 術后第2小時TXA組 32 12.45±1.12 10.56±1.25a 32.57±2.14 28.64±2.55a 2.81±0.54 3.16±0.62a 12.71±2.10 10.84±0.67a生理鹽水組28 12.61±1.32 10.48±1.34a 32.68±2.16 29.02±2.64a 2.66±0.61 3.22±0.58a 12.59±2.21 10.97±0.78a t - 0.508 0.239 0.198 0.566 1.010 0.385 0.292 0.695 P - 0.613 0.812 0.844 0.573 0.317 0.701 0.771 0.490

5.5 2組患者術后不良反應及并發(fā)癥發(fā)生率對比:2組患者術后切口均未出現(xiàn)感染,TXA組1例患者出現(xiàn)傷口滲血,生理鹽水組3例患者出現(xiàn)傷口滲血,2組傷口滲血發(fā)生率對比,差異無統(tǒng)計學意義(x2=1.382,P=0.240)。TXA組1例患者未出現(xiàn)切口血腫,生理鹽水組2例患者出現(xiàn)切口血腫,2組切口血腫發(fā)生率對比,差異無統(tǒng)計學意義(x2=0.508,P=0.476)。所有患者術后均未出現(xiàn)心肌梗死、腦梗死及下肢深靜脈血栓等術后并發(fā)癥。

討 論

股骨頸骨折主要發(fā)生于股骨頭和股骨頸基底部之間,老年人群因年老體衰,身體機能低下,再加上機體存在較多基礎性疾病,故股骨頸骨折以老年患者最為多見,且隨著人口老齡化進程的加快,股骨頸骨折發(fā)病率也呈整體上升趨勢[12]。若未及時給予針對性干預治療,老年患者在出現(xiàn)股骨頸骨折后可合并有多種并發(fā)癥,如股骨頭缺血壞死、血管神經嚴重損傷等,甚至直接或間接導致患者死亡。近年來,THA在改進手術入路、快速康復及疼痛管理理念等方面均取得突破性發(fā)展,多項研究證實,THA治療股骨頸骨折的臨床療效顯著,可有效促進患者髖關節(jié)功能恢復[13-14]。但作為人體最大關節(jié),髖關節(jié)周圍組織發(fā)達,術中為顯露手術視野需進行廣泛的軟組織剝離及粘連組織清除,股骨頭及股骨假體柄的置換也需打磨髖臼、髓腔開擴及截骨操作,都會造成顯性出血,而組織間隙外滲以及溶血引起的血紅蛋白損失會造成隱形失血,有研究報道,隱性失血量占圍術期總失血量的45%左右,進而致使患者在圍術期出現(xiàn)血液大量流失[15]。THA術后失血導致的貧血發(fā)生率高達50%左右[16],再加上老年患者失血后機體代償機制較差,失血過多會引發(fā)機體一系列生理、病理反應,且易增加術后感染風險,影響患者THA術后康復功能鍛煉進程。為糾正貧血,臨床多通過輸送異體血來緩解貧血,但異體血的輸送同樣會帶來較多風險,如引起機體的免疫排斥反應或溶血反應,且給患者帶來一定的經濟負擔。此外,臨床還通過使用促紅細胞生成素、減小切口等方式來減少出血量,但是效果欠佳。

TXA是一種賴氨酸合成衍生物,主要通過干擾纖維蛋白的結合部位來抑制血液阻止纖溶酶原表達,抑制纖溶酶原活化,從而阻止纖溶酶降解纖維蛋白來達到止血效果。張靜萍[17]等研究發(fā)現(xiàn),與未使用TXA的患者相比,在THA術中使用TXA的患者圍術期出血量明顯較少,術后輸血率也明顯較低。本研究結果也發(fā)現(xiàn),與在引流管中逆行注入生理鹽水的對照組相比,在縫皮后經引流管逆行注入氨甲環(huán)酸的TXA組術中出血量、顯性失血量、隱性失血量及平均輸血量均小于生理鹽水組(P<0.05),且術后第1天引流量及術后總引流量均低于生理鹽水組(P<0.05),說明THA術縫皮后經引流管逆行注入TXA可明顯減少患者失血量,引流效果顯著。老年患者術后引流量較大的原因主要在于:術中各種松解粘連、擴髓、股骨頸置換、截骨等操作導致組織出血,再加上微動靜脈及毛細血管在此過程中的各種滲血而難以有效止血,特別是在縫合切口后出血仍持續(xù)存在;術后患者的體位改變影響止血效果及手術切口恢復,創(chuàng)面滲血增加,亦或是術后抗凝藥物的使用加劇了術后失血[18]。術后經引流管注入TXA可加大切口內壓力,增大微循環(huán)后負荷,達到壓迫止血的作用,且TXA可阻滯纖溶酶與纖維蛋白結合,局部纖維蛋白含量增多,凝血酶與纖維蛋白會產生局部血凝塊,達到血腫填塞效應。另一方面,術后創(chuàng)傷應激使得機體凝血系統(tǒng)激活,TXA在協(xié)助機體進行有效阻止創(chuàng)面出血的同時,又可防止凝血系統(tǒng)進一步擴大,故TXA組患者術后第1天引流量及總引流量均低于生理鹽水組。此外,本研究中2組患者術后第2天及第3天引流量對比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),其原因在于TXA的半衰期僅為數(shù)小時,隨著時間的延長,TXA與纖溶酶原的作用基本被解除,且Qi[19]等研究指出,THA術后1天后機體纖維蛋白溶解反應會降至術前水平,術后2天TXA已基本被術后第1天的引流除去,TXA的止血作用基本被耗盡,術后第2天及第3天為機體自身的止血作用,故2組術后第2天及第3天引流量對比,差異無統(tǒng)計學意義。Hb為重要的血液學檢查指標,其水平變化與血液黏度密切相關。MCV也是影響血液黏度變化的重要因子,本研究中TXA組患者Hb、MCV水平均低于生理鹽水組,與朱前拯[20]等的研究存在一致性。探究其機理,可能是因為術后經引流管注入TXA可增大關節(jié)腔內壓力,加大血液微循環(huán)負合,減少患者小血管滲透,夾管4小時后持續(xù)引流,釋放關節(jié)腔壓力,組織滲透作用,減少紅細胞進入組織間隙,減少Hb流失。此外,老年患者重要器官功能減弱,出現(xiàn)血管曲張、硬化風險較高,血管壁彈性降低,易導致血流速度減緩,再加上THA手術術中麻醉、手術操作等因素均會導致患者血液黏稠度增加,致使患者血液處于高凝狀態(tài),易誘發(fā)下肢深靜脈血栓。臨床研究顯示[21],老年患者下肢骨折術后DVT的患病率可達40%-70%,患者可出現(xiàn)患肢腫脹,甚至出現(xiàn)致死性肺血栓栓塞,是造成患者圍術期死亡的重要因素之一。故在使用TXA降低患者圍術期失血量的同時也需關注術后是否存在血栓發(fā)生風險,本研究結果顯示,2組患者術后PT、APTT、FIB、TT水平相比差異無統(tǒng)計學意義,且2組患者術后均未出現(xiàn)心肌梗死、腦梗死及下肢深靜脈血栓等術后并發(fā)癥,進一步證實TXA在降低患者術后失血量的同時,不影響機體凝血功能及手術創(chuàng)傷部位的愈合,不會引起血栓生成,具有一定安全性,在THA中可行性較高,考慮原因為TXA的局部使用僅對創(chuàng)面活動性出血有效,對體循環(huán)中活性程度較小,故不會影響到機體凝血水平[22]。除此之外,臨床諸多學者進行了關于氨甲環(huán)酸的應用劑量及劑型與其療效之間的關系研究。袁明武[23]等研究了水劑及粉劑TXA在THA術中的應用效果,發(fā)現(xiàn)在關節(jié)腔內應用粉劑的患者術后引流量及絕對失血量均低于使用水劑的患者,指出粉劑TXA不容易滲透丟失,局部濃度較高,故效果較好。但因粉劑在局部的濃度受多種因素的影響,關于其與水劑在臨床的應用效果仍存在一定的爭議。陸華[24]等認為與粉劑TXA相比,在THA術中應用針劑減少術中失血量及術后引流量的效果更優(yōu),其原因在于粉劑體積較小,在關節(jié)腔內可能存在分布不均的可能,且作為固體,其彌散速度較水劑差,起效速度較慢。而關于其使用劑量,Jules-Elysee[25]等研究結果顯示,在關節(jié)腔內應用3 g的TXA可顯著降低THA術后的失血量及輸血率。而郝申申[26]等則認為,局部應用1.5 g的TXA即可取得滿意效果。而大多學者選擇將1.5-3 g的TXA注射入關節(jié)腔內后夾閉引流管,以保證關節(jié)腔內中有足夠的藥物濃度,使藥物充分發(fā)揮抗纖溶作用[27]。故氨甲環(huán)酸在THA術中仍未形成標準化用法,應根據(jù)臨床實際選擇合適的劑型及劑量。

綜上所述,縫皮后經引流管逆行注入TXA可減少高齡股骨頸骨折患者THA術失血量及術后引流量,減少血紅蛋白流失,不會影響機體凝血功能,具有一定安全性。