夏 奇

(廣東藥科大學(xué)附屬第三醫(yī)院外一科,廣東 廣州 510410)

掌骨骨折是手部頗為常見的骨折類型之一[1],是指手掌的掌骨發(fā)生骨的連續(xù)性中斷或者完整性受到破壞,它大部分是由擠壓傷、打擊傷等直接暴力造成,當(dāng)一個人摔倒手掌撐地,或者手掌受到重物的撞擊,或者用手去錘擊比較堅(jiān)硬的物體時,可以導(dǎo)致掌骨骨折,往往是以成人人群發(fā)生較多,在兒童人群的相對來說較為少見,又以男性人群的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于女性人群。掌骨骨折可以根據(jù)解剖部位的不同分為掌骨干骨折、掌骨基底骨折、掌骨頭骨折、掌骨頸骨折。掌骨基底骨折較常見的是第1掌骨基底骨折,該種骨折多累及腕掌關(guān)節(jié);第4/5掌骨的掌骨干骨折較基底骨折更為常見,做好復(fù)位固定工作后對手功能的影響較小;掌骨頭骨折位于側(cè)副韌帶附著點(diǎn)的遠(yuǎn)端,多為開放性損傷;掌骨頸骨折以第5掌骨最為多見,多因傳導(dǎo)外力、直接暴力所致[2-3]。掌骨一旦發(fā)生骨折,局部癥狀可能會出現(xiàn)腫脹、疼痛、淤青以及掌指關(guān)節(jié)活動會受限等,在比較嚴(yán)重的情況下,局部還可以出現(xiàn)較為明顯的畸形狀態(tài),并且可以感受到明顯的骨擦感和骨擦音,按壓掌骨處還會發(fā)現(xiàn)有反常的活動。掌骨骨折患者即使采取積極的治療干預(yù)措施,在成年人群中的恢復(fù)時間最快也要3個月左右,才能夠基本恢復(fù)到受傷前的功能狀態(tài),如果得不到有效治療還會引發(fā)一系列并發(fā)癥,影響手功能恢復(fù)和患者的日常生活質(zhì)量水平[4-5]。本研究中筆者將2010年5月-2020年7月收治的70例掌骨骨折患者納入研究,探討分析在掌骨骨折患者中應(yīng)用克氏針與微型鋼板治療的療效差異,以期為臨床診療提供有效的參考依據(jù)。報(bào)告如下。

臨床資料

3 一般資料:將我院2010年5月-2020年7月收治的70例掌骨骨折患者納入研究,本研究的目的意義、方法步驟、預(yù)期目標(biāo)等內(nèi)容均經(jīng)審查符合醫(yī)院倫理委員會相關(guān)要求。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)臨床病例資料、病史、癥狀、體征及影像學(xué)檢查等證實(shí)為掌骨骨折者;②需行手術(shù)治療,且符合相關(guān)的手術(shù)指征;③征得患者及家屬的知情同意,并簽署同意書;④意識狀態(tài)清醒;⑤可以接受克氏針、微型鋼板治療;⑥體質(zhì)和骨質(zhì)健康者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①有外傷史;②掌關(guān)節(jié)面嚴(yán)重受損;③合并嚴(yán)重的心肝腦肺腎脾等器質(zhì)性功能不全;④合并多發(fā)性骨折;⑤合并凝血或造血功能障礙、血液系統(tǒng)疾病等;⑥合并嚴(yán)重精神障礙;⑦中途退出研究;⑧合并其他影響骨折愈合的相關(guān)疾病者。隨機(jī)將患者分為2組,觀察組(n=35例)和對照組(n=35例)。觀察組中,年齡24-46歲,平均年齡為(35.03±4.59)歲;男性19例,女性16例;掌骨頭骨折10例,掌骨干骨折17例,掌骨頸骨折8例;體質(zhì)指數(shù)(Body Mass Index,BMI)18.0-27.5kg/m2,平均為(24.23±1.45)kg/m2;初中及以下文化6例,高中/專文化11例,大專及以上文化18例。對照組中,年齡25-49歲,平均年齡為(36.16±4.83)歲;男性18例,女性17例;掌骨頭骨折10例,掌骨干骨折18例,掌骨頸骨折7例;BMI 18.2-27.4kg/m2,平均為(24.21±1.48)kg/m2;初中及以下文化7例,高中/專文化11例,大專及以上文化17例。2組患者的基礎(chǔ)資料比較(P>0.05)。

2 研究方法:(1)基礎(chǔ)治療。①術(shù)前禁水4小時、禁食6小時;②完善相關(guān)影像學(xué)檢查。確診骨折位置、大小、累及范圍等情況及嚴(yán)重程度,給予基礎(chǔ)的清創(chuàng)、消毒、包扎、固定、局部鎮(zhèn)痛等措施;③對患者及家屬進(jìn)行口頭健康教育、手術(shù)方式告知、注意事項(xiàng)指導(dǎo),確保患者及家屬知情同意并簽署相關(guān)同意書;④連接PM-9000 Express心電監(jiān)護(hù)儀(國食藥監(jiān)械[準(zhǔn)]字2009第3210690,深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司生產(chǎn)),對患者的血壓、心率、心電圖、血氧飽和度等進(jìn)行密切的觀察監(jiān)測;⑤給予圍術(shù)期優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。包括營養(yǎng)支持、并發(fā)癥防治、術(shù)后飲食與運(yùn)動康復(fù)指導(dǎo)等。(2)觀察組。給予微型鋼板固定方法進(jìn)行治療。具體操作步驟如下:①患者取平臥去枕位,將患肢向外展、屈曲90°,充分暴露腋窩視野,選擇腋動脈搏動最高的位置作為穿刺點(diǎn),常規(guī)消毒鋪巾,采用7G注射針頭斜向腋窩方向緩慢垂直進(jìn)針,注意保持針與動脈夾角20°,針頭可感受到脈搏擺動,直至穿刺處筋膜脫空感,回抽無血,確認(rèn)穿刺到位后,注入20ml 2%利多卡因(錦州奧鴻藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn),國藥準(zhǔn)字H20058172)+0.75%布比卡因(江西青峰藥業(yè)有限公司生產(chǎn),國藥準(zhǔn)字H20090253)的混合液實(shí)施臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,注射完畢按摩局部促進(jìn)擴(kuò)散;②根據(jù)CT檢查的骨折類型、形態(tài)、位置等,選擇合適的手術(shù)入路和微型鋼板類型,如直型、“L”型、“T”型等;③開放性骨折患者進(jìn)行徹底清創(chuàng)后,適當(dāng)延長切口進(jìn)行手術(shù);④閉合性骨折患者經(jīng)掌骨背側(cè)做切口,切開指伸肌腱旁筋膜;⑤清除骨折周圍血凝塊,剝離骨膜,清理骨折碎片,對有血供的骨折碎片予以保留,復(fù)位骨折斷端;⑥經(jīng)掌骨側(cè)方、背側(cè)方置入微型鋼板,使用鉆頭進(jìn)行打孔,擰入微型螺絲釘進(jìn)行固定。(3)對照組。給予克氏針內(nèi)固定進(jìn)行治療,具體操作步驟如下:①患者取平臥去枕位,將患肢向外展、屈曲90°,充分暴露腋窩視野,選擇腋動脈搏動最高的位置作為穿刺點(diǎn),常規(guī)消毒鋪巾,采用7G注射針頭斜向腋窩方向緩慢垂直進(jìn)針,注意保持針與動脈夾角20°,針頭可感受到脈搏擺動,直至穿刺處筋膜脫空感,回抽無血,確認(rèn)穿刺到位后,注入20ml 2%利多卡因+0.75%布比卡因混合液實(shí)施臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,注射完畢按摩局部促進(jìn)擴(kuò)散;②閉合性骨折患者則在C型臂X線視野下,采用閉合復(fù)位克氏針進(jìn)行內(nèi)固定;③在閉合復(fù)位存在困難或者難以達(dá)到滿意效果時,則在骨折遠(yuǎn)端做“S”形或者“L”形切口,使骨折遠(yuǎn)端充分暴露出來;④采用逆行法置入克氏針,根據(jù)骨折的實(shí)際情況,可以選擇單根或者多根,根據(jù)情況選擇具體直徑為0.8-2.0mm的克氏針,進(jìn)針的角度也可以選擇多個適宜的角度,歸根結(jié)底的操作原則是將骨折復(fù)位好、固定好;⑤將分離的骨塊固定住后退針,在骨折復(fù)位后,將克氏針從指骨基底部遠(yuǎn)側(cè)的尺、橈側(cè)面穿出,剪斷并折彎克氏針近端;⑥予以石膏托板進(jìn)行外固定。(4)術(shù)后治療干預(yù):2組患者在手術(shù)完成以后,充分結(jié)合加速康復(fù)外科(Enhanced Recovery After Surgery,ERAS)理念,都根據(jù)傷口的情況積極抗感染治療和功能康復(fù)鍛煉。

3 觀察指標(biāo):觀察并比較2組患者的手術(shù)時間、骨折愈合時間、術(shù)后疼痛程度、手功能恢復(fù)、生活質(zhì)量水平及并發(fā)癥情況之間的差異。(1)術(shù)后疼痛程度:采用視覺模擬評分量表(visual analogue scale,VAS)自主測評的方式進(jìn)行評估,根據(jù)患者的主觀描述情況對疼痛程度評分,疼痛的程度從“無”至“劇痛”分別記分為“0-10”分。(2)手關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況:采用手指總主動屈曲度量表(total active flexion scale,TAFS)進(jìn)行評估,分為3個層級:①差:TAFS<180°;②良:180°≤TAFS≤220°;③優(yōu):TAFS>220°。(3)生活質(zhì)量水平:采用生活質(zhì)量綜合評定問卷(Generic Quality of Life Inventory 74,GQOLI-74)進(jìn)行評估,分為4個維度:身體(100分)、社會(100分)、心理(100分)、物質(zhì)(100分),得分越高表示生活質(zhì)量水平越高。(4)并發(fā)癥:重點(diǎn)記錄2組患者感染、肌腱斷裂、肌腱粘連、骨折延遲愈合等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS 22.0軟件分析相關(guān)數(shù)據(jù),以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)、(n,%)分別表示計(jì)量、計(jì)數(shù)資料,分別行t檢驗(yàn),x2檢驗(yàn);P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 2組患者的手術(shù)時間、骨折愈合時間及術(shù)后VAS評分比較:觀察組患者的骨折愈合時間比對照組更短,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);2組患者的手術(shù)時間、術(shù)后VAS評分相比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者的手術(shù)時間、骨折愈合時間及術(shù)后VAS評分比較

表1 2組患者的手術(shù)時間、骨折愈合時間及術(shù)后VAS評分比較

組別例數(shù) 手術(shù)時間(min)骨折愈合時間(d)術(shù)后VAS評分(分)觀察組35 46.92±6.34 45.83±7.15 3.15±0.82對照組35 44.31±7.86 53.10±9.77 3.37±0.94 t - 1.529 3.553 1.043 P - 0.131 0.001 0.300

5.2 2組患者的手功能恢復(fù)情況比較:觀察組患者的手功能恢復(fù)優(yōu)良率比對照組更高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者的手功能恢復(fù)情況比較(n,%)

5.3 2組患者的生活質(zhì)量水平比較:2組患者手術(shù)前的生活質(zhì)量GQOLI-74身體、社會、心理、物質(zhì)4個維度評分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者手術(shù)后的生活質(zhì)量GQOLI-74評分,身體、社會、心理、物質(zhì)4個維度均顯著高于手術(shù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且觀察組患者手術(shù)后的生活質(zhì)量GQOLI-74身體、社會、心理、物質(zhì)4個維度評分高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。 5.4 2組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較:觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比對照組更低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表3 2組患者的生活質(zhì)量GQOLI-74評分對比±s,分)

表3 2組患者的生活質(zhì)量GQOLI-74評分對比±s,分)

注:與同組手術(shù)前比較,?P<0.05

組別例數(shù)身體 社會 心理 物質(zhì)手術(shù)前 手術(shù)后 手術(shù)前 手術(shù)后 手術(shù)前 手術(shù)后 手術(shù)前 手術(shù)后觀察組35 54.73±2.55 82.47±5.24?53.92±5.31 81.82±5.16?55.82±3.44 81.74±4.23?56.28±3.83 83.36±4.47?對照組35 55.06±2.83 79.79±4.36?54.43±4.98 78.59±4.73?55.58±3.51 79.60±4.37?56.42±3.57 80.14±4.61?t 0.512 2.326 0.4144 2.730 0.289 2.082 0.158 2.967 P 0.610 0.023 0.680 0.008 0.774 0.041 0.875 0.004

表4 2組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n,%,n=35)

討 論

掌骨是人體非常重要的骨結(jié)構(gòu),根據(jù)其部位可以分為掌骨頭、掌骨頸、掌骨干和基底部,負(fù)責(zé)日常許多的精細(xì)操作,一旦受到損傷會給工作學(xué)習(xí)帶來極大的困擾和日常生活造成極大的不便。掌骨骨折多由傳導(dǎo)外力、直接暴力或間接暴力損傷所致,通常以疼痛、腫脹和局部功能障礙為主要特征,是臨床常見骨折類型。骨折發(fā)生時,伴隨著肌腱、神經(jīng)、血管的損傷,骨髓、骨膜及周圍組織血管發(fā)生破裂出血,導(dǎo)致骨折的位置局部血腫形成,而軟組織的損傷又進(jìn)一步發(fā)展會引起局部水腫,使受累的肢體出現(xiàn)較為嚴(yán)重的腫脹現(xiàn)象,嚴(yán)重的還可出現(xiàn)張力水泡和皮下瘀斑等。掌骨骨折患者若無法得到有效治療,易引發(fā)掌骨畸形、關(guān)節(jié)強(qiáng)直等一系列并發(fā)癥,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量水平[6-7]。手術(shù)可以使骨折達(dá)到解剖復(fù)位,同時可以修復(fù)血管、神經(jīng),修復(fù)軟組織挫傷,這種情況手術(shù)的效果比非手術(shù)要好。而如果骨折經(jīng)過復(fù)位、固定,對位對線都能夠較好契合,不存在短縮、分離、旋轉(zhuǎn)或成角等情況,并且愈合的情況較為順利,同時在術(shù)后積極配合進(jìn)行掌指關(guān)節(jié)和各指間關(guān)節(jié)的功能鍛煉,完全愈合以后,對手部的功能一般沒有大的影響,效果還是不錯的?？耸厢樖枪强瞥Ｓ脙?nèi)固定材料,使用克氏針進(jìn)行內(nèi)固定對組織損傷較小,其操作簡單,可以較好地固定骨折斷端,但其術(shù)后需予以石膏托板進(jìn)行外固定,這在一定程度上會影響手掌的早期功能鍛煉,不利于手功能的恢復(fù)效果[8-9]。因此,如何選擇更加適宜的手術(shù)固定治療方式,對于掌骨骨折的治療和康復(fù)有著非常重要的意義。本研究中筆者對比分析了微型鋼板和克氏針內(nèi)固定治療掌骨骨折的療效差異,取得了較為理想的臨床效果。

研究結(jié)果顯示,觀察組骨折愈合時間比對照組短(P<0.05),手功能恢復(fù)優(yōu)良率比對照組高(P<0.05),并發(fā)癥發(fā)生率比對照組低(P<0.05)。筆者認(rèn)為,這充分說明和克氏針內(nèi)固定治療相比,微型鋼板內(nèi)固定治療可以加快患者手掌痊愈速度,縮短骨折愈合時間。微型鋼板內(nèi)固定治療可以根據(jù)患者骨折部位選擇合適的鋼板類型,微型鋼板具有對位與對線好、固定牢靠、易于復(fù)位等優(yōu)點(diǎn),采用微型鋼板進(jìn)行內(nèi)固定治療可以有效松懈、修補(bǔ)受損肌腱,其選取的螺釘固定系統(tǒng)可以發(fā)揮良好的固定加壓效果,而其使用鈦合金材料的特點(diǎn)使其安全性較高,機(jī)體出現(xiàn)排異反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)較小,在掌骨骨折中應(yīng)用微型鋼板進(jìn)行內(nèi)固定治療可以促進(jìn)患者手功能的恢復(fù)[10-11]。骨折愈合時間反映了患者手掌痊愈速度的快慢,骨折愈合時間越短,手掌痊愈速度越快,治療效果越好。劉晗[12]等人在相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn),微型鋼板內(nèi)固定治療的手功能優(yōu)良率比克氏針內(nèi)固定治療的手功能優(yōu)良率高(92.0% vs 74.0%,x2=11.4812,P=0.0007<0.05),并發(fā)癥發(fā)生率比克氏針內(nèi)固定治療的并發(fā)癥發(fā)生率低(10.0%vs32.0%,P<0.05)。而本次研究發(fā)現(xiàn),觀察組手功能恢復(fù)優(yōu)良率比對照組手功能恢復(fù)優(yōu)良率高(91.43% vs 71.43%,x2=4.629,P=0.031<0.05),并發(fā)癥發(fā)生率比對照組并發(fā)癥發(fā)生率低(8.57%vs31.43%,x2=5.714,P=0.017<0.05),與劉晗等人研究結(jié)果一致,即和克氏針內(nèi)固定治療掌骨骨折相比,微型鋼板內(nèi)固定治療可以更好地促進(jìn)患者手功能的恢復(fù),同時,其可以降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),提高治療的安全性。同時,研究結(jié)果還顯示,觀察組患者手術(shù)后生活質(zhì)量GQOLI-74身體、社會、心理、物質(zhì)4個維度評分高于對照組(P<0.05)。筆者認(rèn)為,微型鋼板進(jìn)行內(nèi)固定治療掌骨骨折,從材質(zhì)上看有著較好的組織相容性,從結(jié)構(gòu)上講板釘固定有著較好的穩(wěn)定效果,而且能夠在骨折復(fù)位處施加較大的壓力,對于骨折的對線對位效果會更加理想,盡可能的縮小骨折端縫隙,這些優(yōu)勢都更有利于保障掌骨骨折患者術(shù)后更快更好的愈合,降低并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),從而也在一定程度上提高患者身體、社會、心理、物質(zhì)等各個維度的生活質(zhì)量水平,充分提示了微型鋼板內(nèi)固定術(shù)式能夠更好的滿足患者的生活質(zhì)量需求。在長期的臨床實(shí)踐過程中,筆者還發(fā)現(xiàn)對于掌骨骨折患者除了采取積極的手術(shù)固定治療措施,還需要尤其注意以下幾個方面:(1)要重點(diǎn)關(guān)注骨折局部的制動和必要的休息,適當(dāng)輔助以懸掛等外固定,避免重體力勞動,避免握持過重的東西,防止在意外損傷當(dāng)中造成骨折部位的再損傷;(2)在飲食上要注意營養(yǎng)的全面、均衡與充足,多食用肉、蛋、奶、魚、蝦、蔬菜、水果、干果等,補(bǔ)充高蛋白、高營養(yǎng)、低油低脂食物,特別要忌食生冷、辛辣、刺激、油膩的食物,禁煙禁酒;(3)還注重腕掌關(guān)節(jié)等的適量運(yùn)動,避免出現(xiàn)肌肉萎縮、骨關(guān)節(jié)僵硬;但一定要注意方式方法,針對不同骨折位置的康復(fù)訓(xùn)練措施和注意事項(xiàng)是不一樣的,如在術(shù)后的前3-4周內(nèi),第1掌骨骨折內(nèi)要避免進(jìn)行腕掌關(guān)節(jié)內(nèi)收活動,掌骨頸骨折要避免進(jìn)行做伸指活動,第2-5掌骨干骨折要避免進(jìn)行患肢的用力屈伸活動;在術(shù)后4-6周解除固定后,需要根據(jù)患者的恢復(fù)情況和耐受程度,進(jìn)行手指、掌指和腕關(guān)節(jié)的主動活動鍛煉,必要時還可以輔以中藥外用熏洗提升康復(fù)訓(xùn)練效果,但也要注意避免進(jìn)行扳拉動作的被動運(yùn)動,防止關(guān)節(jié)囊、側(cè)副韌帶等出現(xiàn)損傷;還有要注意相關(guān)并發(fā)癥的防護(hù),對于長時間固定、缺乏活動可能出現(xiàn)的關(guān)節(jié)僵硬,可以采用局部做熱敷、物理治療,或利用舒筋活絡(luò)的中藥來煮水泡手,都能夠松解局部的粘連,增加關(guān)節(jié)的活動度;(4)要注意定期復(fù)查,檢查骨折愈合情況,以及觀察是否存在骨折固定處松動、移位等現(xiàn)象,及早的發(fā)現(xiàn)和處理;(5)在用藥上還可以口服一些促進(jìn)骨折愈合的藥物,比如骨傷復(fù)原丸、接骨散等。

綜上所述,在掌骨骨折患者中應(yīng)用微型鋼板內(nèi)固定治療的療效比克氏針內(nèi)固定效果好,其安全性更高,具有更高的臨床應(yīng)用價(jià)值。