鄧桂彬 董智暉 鐘誠凡 張琛海 范 武

(廣東省高州市人民醫(yī)院創(chuàng)傷與手足顯微外科,廣東 高州 525200)

我國膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的主要類型是內(nèi)側(cè)間室關節(jié)炎,病理改變主要是患肢關節(jié)軟骨出現(xiàn)剝脫損傷后繼發(fā)滑膜炎,形成骨贅,誘發(fā)關節(jié)腫脹、疼痛,嚴重者可致功能障礙,甚至是肢體殘疾,對其生活質(zhì)量的影響十分嚴重[1]。另外,中老年患者由于機體新陳代謝更加遲緩,會出現(xiàn)軟骨損壞速度大于修復速度的惡性循環(huán),是該病的高發(fā)人群,患者大都合并嚴重程度不一的關節(jié)畸形、活動受限、疼痛以及腫痛等癥狀。膝關節(jié)骨性關節(jié)炎尤其是終末期患者,采用常規(guī)非手術治療方案往往難于有效改善其臨床癥狀,因此,十分有必要探索更加科學、有效的治療方案。隨著醫(yī)學技術的發(fā)展,關節(jié)手術也日益呈現(xiàn)出了微創(chuàng)化趨勢,并以其手術范圍小、切口小、療效可靠、功能恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢被廣泛關注[2]。單髁關節(jié)置換術(unicompartmental knee arthroplasty,UKA)即屬于微創(chuàng)關節(jié)手術,其治療機制是通過對關節(jié)表面置換技術的應用,彌補半月板、關節(jié)軟骨等原有受損組織,保留關節(jié)韌帶等正常組織[3]。UKA較之全膝關節(jié)置換術(total knee arthroplasty,TKA)創(chuàng)傷更小、手術時間更短,治療費用少且術后恢復快,目前已在國外廣泛開展,但國內(nèi)尚鮮有評估UKA臨床療效的研究報道。本研究選取149例膝骨性關節(jié)炎患者,探討應用UKA治療的效果,報告如下。

臨床資料

3 一般資料:納入2014年12月-2020年12月本院收治的149例膝骨性關節(jié)炎患者,隨機分為對照組和觀察組。對照組男女比例為73/72;年齡55-78(62.38±4.27)歲;Ahlback分期為3、4期患者比例為50/99;病程7-51(21.36±5.73)個月;體質(zhì)量61-85(70.42±2.71)kg。觀察組男女比例為2/2;年齡56-79(63.01±5.16)歲;Ahlback分期為3、4期患者比例為1/3;病程7-50(21.09±5.47)個月;體質(zhì)量60-84(70.33±3.04)kg。2組基線資料對比結(jié)果顯示出良好均衡性(P>0.05),有可比性。(1)納入標準:①經(jīng)X線檢查確診;②符合手術適應證;③伴嚴重單間室疼痛;④內(nèi)翻畸形<10°,膝關節(jié)活動度≥90°,屈曲攣縮不明顯(<5°);⑤單側(cè)發(fā)病,僅為內(nèi)外方向膝關節(jié)不穩(wěn);⑥前交叉韌帶完整,無髕骨脫位或其他病變;⑦初次接受手術治療,近半年無穿刺治療史;⑧保守治療效果差;⑨患者知情同意。(2)排除標準:①伴多關節(jié)間室受累;②合并關節(jié)感染,合并炎癥性關節(jié)炎,合并類風濕性關節(jié)炎,伴凝血功能障礙,合并阿爾茨海默癥及精神病;③有關節(jié)置換術手術史;④合并嚴重肝腎功能不全,合并嚴重骨質(zhì)疏松癥;合并惡性腫瘤;⑤體質(zhì)量過重;⑥依從性差。

2方法:觀察組采用UKA治療?；颊弑３盅雠P位實施硬膜外麻醉,術前將電動氣囊止血帶固定在大腿上部?；紓?cè)大腿置于支架上,將髖關節(jié)屈曲30°左右并略微外展,小腿自然垂下,膝關節(jié)屈曲120°左右。于膝關節(jié)正中部位做一長度在8cm左右的縱向切口,將關節(jié)囊切開,手術入路選擇髕骨內(nèi)側(cè),不實施內(nèi)側(cè)組織松解。為確保軟組織受到最小創(chuàng)傷且維持適當視野,術者需對關節(jié)角度隨時調(diào)整,以充分在切口內(nèi)顯露操作部位且無須將髕骨翻開。切除內(nèi)側(cè)增生骨贅、炎性滑膜及半月板,選取規(guī)格恰當?shù)拈g隙測量器,并將脛骨截骨導向器放置好,通過髓內(nèi)定位法固定脛骨及股骨。對脛骨進行部分截除時要避免對前交叉韌帶造成損傷,切除6mm左右脛骨平臺即可。然后實施股骨截骨,術中保持力線輕度內(nèi)翻或與0°持平,試模測試并實現(xiàn)與軟組織平衡之后,將假體植入其中。對膝關節(jié)間隙的松緊度進行適當調(diào)節(jié),膝關節(jié)屈曲大致45°在股骨踝間窩使用開口鉆實施鉆孔操作后進入髓腔,將髓內(nèi)定位桿置入其中。膝關節(jié)屈曲90°,使用股骨鉆孔導向器經(jīng)鉆頭入導向器孔中,將股骨截骨模板安裝好后切除股骨后踝;通過研磨栓磨鉆進行脛骨截骨模塊安裝,膝關節(jié)屈曲大致20°進行伸直間隙測定,對研磨股骨深度加以確認,對研磨栓進行調(diào)節(jié)后進行2次研磨,擱置測厚器、脛骨模板以及股骨試模,保證屈膝20°及90°關節(jié)間隙能夠保持一致,且屈伸過程中不會出現(xiàn)對半月板襯墊撞擊的情況;進行半月板、股骨及脛骨試模安裝,膝關節(jié)屈伸運行穩(wěn)定、張力平衡、假體無撞擊、力線良好方可,加以沖洗,并使用骨水泥予以固定,引流管常規(guī)放置。對照組采用TKA治療。患者保持仰臥位實施硬膜外麻醉,術前將電動氣囊止血帶固定在大腿上部,手術入路及切口方式同觀察組,將增生半月板、骨贅徹底清除后,將脂肪墊墊在前交叉韌帶處,通過髓內(nèi)定位法固定脛骨及股骨,截除遠端股骨時保持6°左右外翻角,誤差維持在2°以內(nèi),切除10-12mm脛骨,并維持5°后傾,對后側(cè)關節(jié)囊及內(nèi)側(cè)攣縮軟組織進行松解。試模測試并實現(xiàn)與軟組織平衡之后,將假體植入其中,伸直膝關節(jié)對關節(jié)腔及切口進行清洗,清除碎屑,對骨水泥進行調(diào)節(jié),將骨水泥抹在脛骨平臺上,進行試模襯墊、脛骨平臺假肢安裝,伸直關節(jié),清除擠壓出來的骨水泥,骨水泥硬化后去除試模,將活動平臺襯墊安裝好并復位髕骨,止血清洗后行引流管擱置。所有患者術后予以抗凝、鎮(zhèn)痛、預防感染等常規(guī)治療,切皮前皆予以20mg/kg氨甲環(huán)酸靜脈輸注,切口關閉時予以1g氨甲環(huán)酸腔內(nèi)注射。待患者麻醉清醒之后將其患肢抬高,并進行踝關節(jié)背伸以及跖屈功能鍛煉,術后次日結(jié)合具體恢復情況進行下地負重行走訓練,術后4周進行無輔助負重行走訓練。

3 觀察指標:(1)記錄2組術中出血量、手術時間、住院費用等手術相關指標并比較;(2)測量2組術前及術后膝關節(jié)生理性外翻角、脛骨角、膝關節(jié)活動度并比較,其中膝關節(jié)生理性外翻角、脛骨角通過X線片進行評估:分別在術前及術后對雙下肢全長負重位進行拍攝,對膝關節(jié)力線進行評估,再借助Canvas 12.0軟件對膝關節(jié)生理性外翻角、脛骨角進行測量;(3)比較2組術前及術后3、6個月的VAS評分,分數(shù)愈低表示疼痛愈輕;(4)比較2組術前及術后6個月HSS評分,分數(shù)愈高表示下關節(jié)功能愈佳;(5)比較2組術后恢復指標、術前及術后生活質(zhì)量評分,其中術后恢復指標包括術后下地時間、術后膝關節(jié)屈曲達90°所需時間、住院時間,生活質(zhì)量通過SF-12量表進行評估,分值均為100分,分數(shù)越高表示患者術后生活質(zhì)量越好;(6)統(tǒng)計2組術后并發(fā)癥情況,包括假體松動、半月板襯套脫位、深靜脈血栓、關節(jié)感染,計算各組發(fā)生率并比較。其中假體松動的判斷標準如下:對膝關節(jié)正側(cè)位予以X線片拍攝,如果假體周圍存在寬度2mm以下的透亮線屬于生理性透亮線范疇,如果透亮線寬度超過了2mm,則可判定為病理性透亮線,表明存在假體松動現(xiàn)象[4]。

4 統(tǒng)計學分析:數(shù)據(jù)信息通過SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計,與正態(tài)分布相符的變量采用(s)描述,組間比較行t檢驗;與正態(tài)分布不符的變量以中位數(shù)描述,比較采用秩和檢驗。分類變量通過百分比(%)和例數(shù)(n,%)描述,組間比較行x2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

5 結(jié)果

5.1 2組手術相關指標對比:觀察組術中出血量較對照組更少,手術時間較對照組更短,住院費用較對照組更低,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 2組手術相關指標對比

表1 2組手術相關指標對比

組別例數(shù) 術中出血量(ml)手術時間(min)住院費用(萬元)觀察組4 176.32±23.41 66.48±10.17 2.98±0.17對照組145 285.84±31.79 86.33±13.02 4.24±0.26 t - 6.831 3.021 9.620 P - 0.000 0.003 0.000

5.2 2組膝關節(jié)VAS評分、HSS評分對比:2組術前膝關節(jié)HSS評分、VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);2組術后膝關節(jié)HSS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),2組術后3、6個月的VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 2組膝關節(jié)VAS評分、HSS評分對比(s,分)

表2 2組膝關節(jié)VAS評分、HSS評分對比(s,分)

組別 例數(shù) VAS評分 HSS評分術前 術后3個月 術后6個月 術前 術后觀察組 4 7.31±1.24 2.37±0.25 1.25±0.11 54.71±10.52 82.08±5.37對照組 145 7.28±1.16 2.46±0.28 1.28±0.13 55.08±11.46 81.46±5.85 t - 0.051 0.636 0.457 0.064 0.210 P - 0.959 0.526 0.649 0.949 0.834

5.3 2組膝關節(jié)功能恢復情況對比:觀察組術前膝關節(jié)生理性外翻角、脛骨角、膝關節(jié)活動度等指標分別為186.13°±4.01°、182.53°±2.92°、95.25°±4.63°,對照組術前膝關節(jié)生理性外翻角、脛骨角、膝關節(jié)活動度等指標分別為185.84°±3.69°、182.17°±2.73°、96.17°±5.14°,2組上述術前各項指標比較差異無統(tǒng)計學意義(t=0.155,P=0.877;t=0.260,P=0.795;t=0.354,P=0.724);觀察組術后膝關節(jié)生理性外翻角、脛骨角、膝關節(jié)活動度等指標分別為171.26°±2.08°、181.54°±1.28°、107.52°±3.39°,對照組術后膝關節(jié)生理性外翻角、脛骨角、膝關節(jié)活動度等指標分別為178.02°±2.84°、176.35°±1.36°、102.58°±3.43°,觀察組術后膝關節(jié)生理性外翻角較對照組更小,而脛骨角、膝關節(jié)活動度均較對照組更大,差異均有統(tǒng)計學意義(t=4.720,P=0.000;t=7.989,P=0.000;t=2.843,P=0.005)。

5.4 2組術后恢復指標及生活質(zhì)量評分對比:觀察組術后下地時間、膝關節(jié)屈曲達90°所需時間、住院時間分別為(48.26±5.73)小時、(23.08±2.42)小時、(9.61±2.65)天,對照組術后下地時間、膝關節(jié)屈曲達90°所需時間、住院時間分別為(48.57±6.01)小時、(23.25±2.36)小時、(10.03±1.82)天,組間比較差異無統(tǒng)計學意義(t=0.102,P=0.919;t=0.142,P=0.887;t=0.450,P=0.653)。觀察組術前SF-12生理及心理生活質(zhì)量量表評分分別為(31.21±5.26)分、(51.27±6.84)分,對照組術前SF-12生理及心理生活質(zhì)量量表評分分別為(30.89±5.73)分、(50.94±7.01)分,組間比較差異無統(tǒng)計學意義(t=0.110,P=0.912;t=0.093,P=0.926);觀察組術后SF-12生理及心理生活質(zhì)量量表評分分別為(47.21±3.58)分、(59.35±5.68)分,對照組術后SF-12生理及心理生活質(zhì)量量表評分分別為(42.06±4.12)分、(53.42±5.24)分,觀察組術后SF-12生理及心理生活質(zhì)量量表評分均明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(t=2.472,P=0.015;t=2.229,P=0.027)。

5.5 2組并發(fā)癥情況對比:觀察組術后發(fā)生假體松動、半月板襯套脫位、深靜脈血栓、關節(jié)感染等并發(fā)癥的比例分別為0.00%(0/4)、0.00%(0/4)、0.00%(0/4)、0.00%(0/4),并發(fā)癥總發(fā)生率為0.00%,對照組術后發(fā)生假體松動、半月板襯套脫位、深靜脈血栓、關節(jié)感染等并發(fā)癥的比例分別為2.07%(3/145)、0.69%(1/145)、0.00%(0/145)、1.38%(2/145),并發(fā)癥總發(fā)生率為4.14%。觀察組術后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組,但組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

討 論

膝關節(jié)是由內(nèi)、外側(cè)間室及髕股間室共同組成,膝關節(jié)骨性關節(jié)炎大都是其中之一的間室嚴重受累,另外2個無明顯受累或不受累[5]。臨床治療單間室膝關節(jié)骨性關節(jié)炎多通過脛骨高位截骨術(HTO)、TKA,但HTO手術適應證異常嚴苛,僅能矯正下肢力線,無法顯著改善患者膝關節(jié)功能。TKA雖療效顯著,但創(chuàng)傷較大,尤其是對于單間室病患,TKA可能會損傷其正常的關節(jié)間室、髕上囊以及伸膝裝置,不利于術后恢復,且對于僅累及單側(cè)間室患者而言,還可能會對對側(cè)間室造成嚴重程度不一的損傷[6]。因此,探索更加安全、優(yōu)質(zhì)、創(chuàng)傷小的手術方式是目前需迫切解決的焦點問題。因膝骨性關節(jié)炎大都屬于單間室病變,因此,臨床治療重點逐漸向UKA轉(zhuǎn)移,臨床早期應用UKA的失敗率較高,原因在于受到操作技術、假體材料的影響,致使手術整體治療效果差強人意,且術后存在著較高的翻修率,因此頗受質(zhì)疑。但近年來隨著醫(yī)療科技的進步,UKA禁忌證、適應證越來越嚴謹,已不再受體質(zhì)量、年齡等因素的限制,術后翻修率大為降低,假體生存率也有所提高,被愈加廣泛的應用于臨床治療中[7]。

本次研究結(jié)果顯示,觀察組術中出血量較對照組更少,手術時間較對照組更短,住院費用較對照組更低(P<0.05);觀察組術后膝關節(jié)生理性外翻角較對照組更小,而脛骨角、膝關節(jié)活動度均較對照組更大(P<0.05);觀察組術后生理及心理質(zhì)量量表評分均較對照組明顯更高(P<0.05)。提示UKA創(chuàng)傷更小,并且因截除的骨組織相對更少,以及對前后交叉韌帶的充分保留,正常的膝關節(jié)生物力學得以最大限度維持,有助于術后恢復及生活質(zhì)量提升。另外,UKA不會損傷正常間室,保留了其原有功能和結(jié)構(gòu),進一步縮短了患者的康復時間,并減少了其醫(yī)療費用[8]。2組術后膝關節(jié)VAS評分、HSS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);2組術后下地時間、膝關節(jié)屈曲達90°所需時間、住院時間等術后恢復指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。說明UKA對術后疼痛的緩解效果與TKA相當,且均能夠促進患者膝關節(jié)功能有效恢復,UKA手術有助于降低手術創(chuàng)傷程度,對患者機體康復時間的縮短有更大幫助,減少其住院康復時間。這是由于UKA僅針對病變區(qū)域進行手術操作,手術范圍大為減小,手術創(chuàng)傷也會隨之降低。同時,UKA不用將股四頭肌剖開,并且無需進行內(nèi)側(cè)副韌帶松解及髖骨脫位等操作,髕上囊得以保留,不僅有助于使手術創(chuàng)傷減少,且能夠?qū)⒐伤念^肌功能保留,為患者術后早期功能恢復提供保障[9]。另外,有研究指出,UKA只需將病變間室顯露出來就能夠?qū)嵤┦中g操作,通常8cm的手術切口便可將術野清晰顯露出來,因此,術后切口疼痛程度輕、局部反應小,并且單純顯露單側(cè)間隙會導致力線重建難度有所增加,但借助精準截骨、有限內(nèi)側(cè)松解并選取厚度恰當假體,仍可獲取理想效果[10]。本次研究結(jié)果顯示,2組術后假體松動、半月板襯套脫位、深靜脈血栓、關節(jié)感染等并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),提示無論是TKA還是UKA治療膝骨性關節(jié)炎均具有較高的安全性。與此同時,保證手術效果的關鍵在于掌握嫻熟的手術技術、技巧要求等,主要應注意以下幾個關鍵點:(1)對手術適應證加以嚴格把控;(2)術中切口長度在8cm左右,能將病變間室充分顯露即可,無需將股四頭肌切斷及翻開髕骨,以最大程度降低手術創(chuàng)傷;(3)確保假體準確放置,規(guī)避放置過程中造成的韌帶損傷,盡可能增加半月板與股骨髁假體之間的接觸面積;(4)對韌帶組織加以充分保護,規(guī)避股骨開髓;(5)切除骨贅后對內(nèi)外組織松弛加以輕微調(diào)整即可,避免大范圍松解;(6)矯正后關節(jié)的松緊度不宜過緊,保持較為松弛的狀態(tài)為宜[11]。

綜上所述,臨床應用UKA治療膝骨性關節(jié)炎的效果理想,且創(chuàng)傷小、費用少、并發(fā)癥少,患者大部分膝關節(jié)正常結(jié)構(gòu)均可保留,有助于其早期更快恢復及提升生活質(zhì)量,具有推廣價值。