葛站勇 溫 立 王勝利 阿力木江·熱杰普

(1天津市津南醫(yī)院,天津 300000;2策勒縣人民醫(yī)院)

老年患者的身體各項(xiàng)機(jī)能下滑,一旦發(fā)生骨折需要更長的時(shí)間康復(fù)。一旦受到輕度外傷,即容易產(chǎn)生股骨頸骨折,不僅為治療帶來難度,也不利于患者恢復(fù),術(shù)后易產(chǎn)生股骨頭壞死、骨不連等多種并發(fā)癥。所以不管是采用哪種想要保護(hù)股骨頸的方法,都有可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)骨不連和股骨頭壞死等情況,患者也需要接受到2次手術(shù)。老年患者采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠縮短患者下床的時(shí)間,減少由于臥床時(shí)間過久帶來的各種并發(fā)癥。人工髖關(guān)節(jié)置換目前常見的有全髖和半髖2種,這2種手術(shù)方法各有優(yōu)缺點(diǎn),比如全髖手術(shù)會(huì)將原本發(fā)生病變的髖白都消除,也避免人工股骨頭磨損到髖臼。但是會(huì)導(dǎo)致患者的深蹲等動(dòng)作受到限制;而半髖手術(shù)方式,花費(fèi)的手術(shù)時(shí)間更短,術(shù)中出血量更少,患者遭受到的創(chuàng)傷也更小。本次研究當(dāng)中就主要對(duì)比分析了這2種不同髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的結(jié)果差異,采用meta分析法開展具體的分析,報(bào)告如下。

資料與方法

3 一般資料:檢索網(wǎng)站為中國知網(wǎng)、維普網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、ResearchGate、NCBI等,檢索主題為:全髖、半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、股骨頸骨折。文獻(xiàn)檢索時(shí)間為2005年-2020年,篩選出文章結(jié)構(gòu)完整,研究?jī)?nèi)容比較豐富的文獻(xiàn)。

2 方法:按照設(shè)定的檢索網(wǎng)站、關(guān)鍵詞和檢索時(shí)間,剔除掉內(nèi)容不完整,缺少原始數(shù)據(jù),統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)含糊不清、診斷治療方法有差異等文章,最終選擇15篇作為本次研究文獻(xiàn)。Meta分析:按照研究資料對(duì)照選擇不同的手術(shù)方式完成分析;所有的文獻(xiàn)都按照全髖和半髖關(guān)節(jié)置換方式劃分;綜合評(píng)價(jià)2組患者的并發(fā)癥發(fā)生率,不同隨訪時(shí)間的結(jié)果差異;采用meta方法開展一致性檢驗(yàn)。若存在異質(zhì)性結(jié)果,采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析,合并比值比,另外還需要以95%置信區(qū)間為例開展分析,采用cochrane協(xié)作方法來開展具體應(yīng)用。

3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià):選擇2名作者獨(dú)立仔細(xì)閱讀選擇的幾篇文獻(xiàn),評(píng)估納入這些文獻(xiàn)是否存在偏倚,這些偏倚的危害性等。還需要按照RCT質(zhì)量評(píng)價(jià)方法,來完成隱蔽分組、完整性資料、盲法措施等,還要評(píng)價(jià)選擇性報(bào)告以及潛在性偏倚等。若2位作者在得到的評(píng)價(jià)質(zhì)量和提取的資料結(jié)果存在不同情況,需要對(duì)收集到的原參考文獻(xiàn)進(jìn)行重新閱讀和分析,進(jìn)行協(xié)商解決。

4 結(jié)果

4.1 文獻(xiàn)基本信息:本次納入的15篇研究文獻(xiàn)的基本信息情況,研究當(dāng)中這些文獻(xiàn)中,所涉及到的患者,手術(shù)前的慢性病、年齡、性別比例等差異均比較小,無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 文獻(xiàn)基本信息情況

4.2文獻(xiàn)分組及結(jié)果分析:表2為納入10篇研究文獻(xiàn)的分組情況和得到的研究結(jié)果,見表2。(1)綜合療效。有2篇文獻(xiàn)當(dāng)中提及了整體療效。第4篇文獻(xiàn)當(dāng)中指出研究組的整體療效更好;第10篇文獻(xiàn)中指出觀察組患者的治療優(yōu)良率為97.6%,高于對(duì)照組(P<0.05)。4篇研究文獻(xiàn)的結(jié)果并無明顯異質(zhì)性,x2=0.35,P=0.81,I2=0%;采用固定效應(yīng)模型,結(jié)果顯示接受全髖關(guān)節(jié)置換的患者治療整體療效更優(yōu),PR=0.82,95%。(2)術(shù)中出血量。在納入的這15篇文獻(xiàn)當(dāng)中,有6篇文獻(xiàn)都提及了術(shù)中出血量這一衡量指標(biāo)。表明術(shù)中出血量是衡量老年股骨頸骨折采用全髖、半髖置換術(shù)效果的關(guān)鍵衡量標(biāo)準(zhǔn)。研究結(jié)果普遍顯示采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的術(shù)中出血量明顯高于對(duì)照組。文獻(xiàn)7當(dāng)中研究得出觀察組(全髖關(guān)節(jié)置換術(shù))手術(shù)用時(shí),術(shù)中出血量,術(shù)后引流量少于對(duì)照組(骨折內(nèi)固定術(shù))(P<0.05)的結(jié)果。(3)手術(shù)時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率。研究結(jié)果普遍顯示采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者手術(shù)時(shí)間更長,并發(fā)癥的發(fā)生率更低。文獻(xiàn)2中指出觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為6.4%;明顯低于對(duì)照組的24.3%;組間對(duì)比P<0.05。文獻(xiàn)3當(dāng)中指出2組患者的住院天數(shù)相差比較小,無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,全髖組患者的發(fā)生率低于半髖組,發(fā)生率分別是6.25%和20.83%。文獻(xiàn)5中指出觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(6.25%VS 16.00%)。文獻(xiàn)9當(dāng)中指出觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為8.89%,低于對(duì)照組的26.67%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。文獻(xiàn)11和13當(dāng)中也提及了并發(fā)癥發(fā)生率,文獻(xiàn)11和13當(dāng)中,觀察組術(shù)后近,遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 文獻(xiàn)分組和結(jié)果分析

討 論

美國髖膝學(xué)會(huì)在2006年時(shí),調(diào)查了381位老年股骨頸骨折患者,所得到的調(diào)查結(jié)果顯示,有85%的患者支持接受半髖關(guān)節(jié)置換手術(shù),有13%的患者接受全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù),還有2%的患者接受內(nèi)固定手術(shù)治療。之所以得到這些結(jié)果,主要原因是:在骨折之前,患者有關(guān)節(jié)疼痛、粉碎性骨折以及骨質(zhì)疏松等情況的,比較適合采用關(guān)節(jié)置換方法,不適合接受內(nèi)固定方法治療。想要在手術(shù)之后,在更短的時(shí)間當(dāng)中開展早期活動(dòng),減少術(shù)后脫位情況的發(fā)生,也不應(yīng)當(dāng)采取全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。半髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是,花費(fèi)的手術(shù)時(shí)間更短,住院時(shí)間也更短。和全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)相比,治療時(shí)間更短,患者的各項(xiàng)身體機(jī)能恢復(fù)時(shí)間更短,也能夠幫助減少院內(nèi)感染的發(fā)生率和臥床的時(shí)間。

半髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)當(dāng)中使用到的是假體,具體為:第1種屬于單極假體,也被稱作是人工骨頭。Moore型是一種很常見的單極骨頭假體。第2種屬于雙極假體,是介于全髖關(guān)節(jié)和Moore型之間,屬于過渡性的假體。假體當(dāng)中包含有聚乙烯內(nèi)襯、金屬髖臼帽等,還會(huì)配備專門的股骨頭,長度在32mm或者22mm。手術(shù)后發(fā)生關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的地方是聚乙烯臼金屬帽和骨性髖臼間,這樣可以幫助減少髖臼所遭受到的破壞、磨損。有研究學(xué)者對(duì)老年股骨頸骨折患者采取半髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的效果進(jìn)行對(duì)比分析。對(duì)比了患者的病死率、術(shù)后全身性疾病、住院時(shí)間、病死率和術(shù)中出血量等這些指標(biāo)。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),采用的假體是單極還是雙極對(duì)于最終的活動(dòng)程度所產(chǎn)生的影響并不大。但同時(shí)在得到的跟蹤結(jié)果當(dāng)中發(fā)現(xiàn),患者若接受的是雙極假體置換手術(shù),會(huì)更晚出現(xiàn)疼痛情況?；颊咴馐艿降膭?chuàng)傷也要明顯低于全髖節(jié)置換術(shù),不容易發(fā)生脫位情況。所以針對(duì)老年股骨頸骨折的患者,更適合接受雙極假體。尤其是對(duì)于那些手術(shù)之前能夠連續(xù)步行超過1mile,整體身體素質(zhì)比較好的患者。當(dāng)然,半髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)也并不是絕對(duì)完美無缺的,患者也會(huì)出現(xiàn)各種不同類型的并發(fā)癥,比如:髖臼軟骨出現(xiàn)脫位、磨損、疼痛,或者假體出現(xiàn)周圍骨折情況。髖臼出現(xiàn)磨損問題,這與患者是否患有骨質(zhì)疏松癥狀,患者的活動(dòng)情況密切相關(guān)。有研究結(jié)果顯示,采用單極假體患者的磨損程度要比雙極假體的磨損程度更嚴(yán)重一些?；颊吲R床上會(huì)出現(xiàn)活動(dòng)受到限制,若情況嚴(yán)重,會(huì)導(dǎo)致患者的髖臼底被穿透,直接引起髖關(guān)節(jié)產(chǎn)生中心性脫位情況,關(guān)節(jié)活動(dòng)的相關(guān)功能也會(huì)慢慢減弱,一直到完全喪失。若患者的年齡相對(duì)較大,平時(shí)的活動(dòng)量又比較少,預(yù)期壽命可能會(huì)不超過5年的患者,比較適合選擇采用半髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療。本次研究當(dāng)中開展了META分析法,采用文獻(xiàn)檢索的方法,對(duì)中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普網(wǎng)等當(dāng)中收錄的與老年股骨頸骨折患者、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相關(guān)的研究文獻(xiàn),所納入的這些文獻(xiàn)都是采用臨床對(duì)照分析法開展研究,對(duì)比分析半髖和全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的結(jié)果差異。在對(duì)這些文獻(xiàn)的基本信息,研究方法和評(píng)價(jià)指標(biāo)等內(nèi)容進(jìn)行提煉分析后,發(fā)現(xiàn)一定的共性特點(diǎn)。比如:(1)所有文獻(xiàn)都是采用臨床對(duì)比分析方法,將納入的老年股骨頸骨折患者劃分為2個(gè)小組,劃分小組的方法存在著一定差異。有的是按照治療方法不同,有的是按照數(shù)字法隨機(jī)分組。將這些患者分組后,再分別接受不同的髖關(guān)節(jié)置換手術(shù),觀察不同手術(shù)實(shí)施之后所導(dǎo)致的結(jié)果差異。(2)研究當(dāng)中評(píng)價(jià)結(jié)果的指標(biāo)主要有術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。還有治療總有效率,整體療效等。也有文獻(xiàn)當(dāng)中采用Harris評(píng)分評(píng)價(jià)患者的肢體功能情況。(3)研究結(jié)果有一定相似之處。不少研究學(xué)者都認(rèn)為采用全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的整體效果更優(yōu),在患者的并發(fā)癥發(fā)生率,患者的整體治療有效率上等都高。但是就術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間等,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)要更高;術(shù)后并發(fā)癥,全髖關(guān)節(jié)的并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)更低一些。以上提及的這些指標(biāo)結(jié)果,差異普遍較大,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。之所以全髖關(guān)節(jié)術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率比較少,是因?yàn)橹脫Q的比較徹底,自然會(huì)減少關(guān)節(jié)被磨損、關(guān)節(jié)疼痛以及假體松動(dòng)等各種情況,患者的髖關(guān)節(jié)功能也會(huì)比半髖關(guān)節(jié)置換后的關(guān)節(jié)功能更好。老年患者本就屬于十分特殊的群體,至于在實(shí)際臨床治療當(dāng)中到底選擇哪種置換方式,還得做到具體問題具體分析,盡可能選擇全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)完成治療,但是若存在以下幾種情況,可以優(yōu)先考慮采用半髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療。原因主要有:(1)全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)整個(gè)過程花費(fèi)的手術(shù)時(shí)間比較長,患者無法耐受整個(gè)手術(shù)時(shí)間;(2)不考慮將來關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能情況,只考慮到是否可以幫助緩解疼痛;(3)患者的預(yù)期壽命低于5年。針對(duì)老年股骨頸骨折患者,讓其接受人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù),可以幫助患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間的縮短。但是如何選擇合適的假體呢?這會(huì)受到很多方面因素的影響,比如患者及家屬的經(jīng)濟(jì)條件,醫(yī)生對(duì)于患者壽命的估計(jì)時(shí)間,甚至醫(yī)師在選擇假體時(shí)的觀念等,實(shí)際上想要達(dá)到真正隨機(jī)對(duì)照分組的目標(biāo)很難。在本次納入的研究當(dāng)中,所得出的結(jié)論是患者在接受髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)之后,采用全髖置換的整體效果要比接受半髖置換的整體效果更優(yōu)。納入的10篇研究文獻(xiàn)當(dāng)中,納入的患者年齡段不完全相同,對(duì)于高齡患者的概念界定也存在一些不同之處,所以無法再按照年齡開展進(jìn)一步的分組。在選擇假體時(shí),也就不能將年齡當(dāng)做是完全絕對(duì)的界限。而是應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者平時(shí)的關(guān)節(jié)使用情況,自身的骨質(zhì)情況,全身情況以及未來的預(yù)期壽命等綜合考慮。

綜上所述,在老年股骨頸骨折過程當(dāng)中采用全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的效果更好,而對(duì)于預(yù)期壽命低于5年或者無法耐受全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者,可以采用半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。