王廷連 陳國(guó)軍 唐 峰 史健國(guó)

(1天津市急救中心,天津 300000;2聯(lián)勤保障部隊(duì)天津康復(fù)療養(yǎng)中心—原中國(guó)人民解放軍第四六四醫(yī)院)

隨著社會(huì)現(xiàn)代化進(jìn)程發(fā)展,高能量損傷日漸增多,由高空墜落和交通事故所導(dǎo)致的骨盆骨折屢見不鮮。骨盆骨折是一種嚴(yán)重外傷,占骨折總數(shù)的1%-3%,多由高能外傷所致,半數(shù)以上伴有合并癥或多發(fā)傷。據(jù)統(tǒng)計(jì),骨盆骨折中50%-60%由汽車車禍造成,10%-20%是由于行人被撞,10%-20%為摩托車外傷,8%-10%為高處墜落傷,3%-6%為嚴(yán)重?cái)D壓傷。雖然,在全身骨折中,骨盆骨折所發(fā)生的概率僅為1%-3%,但是,即便在醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)展,針對(duì)該病的治療和應(yīng)對(duì)已經(jīng)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步的今天,相較于其他部位的骨折,該病致殘率及死亡率仍不容樂觀[1]。致殘率高達(dá)50%-60%,最嚴(yán)重的是創(chuàng)傷性失血性休克及盆腔臟器合并傷,救治不當(dāng)有很高的死亡率,可達(dá)10.2%。由于人體血流動(dòng)力學(xué)異常復(fù)雜,骨盆骨折患者治療難度較高且治療效果提升空間較大。目前臨床骨科在損傷控制理論方面有著重要應(yīng)用,該理論的應(yīng)用重點(diǎn)在于院前與院內(nèi)聯(lián)合救治,院內(nèi)多科協(xié)作。損傷控制理論將骨盆骨折作為特殊病種,在院前制訂單病種急救預(yù)案,按照預(yù)案流程規(guī)范處置,并通過現(xiàn)代通訊設(shè)施與院內(nèi)建立聯(lián)系,提前預(yù)警,使院內(nèi)做好接診準(zhǔn)備,減少患者接受?？浦委熐暗牡却龝r(shí)間。將院內(nèi)所涉及到的外科、ICU、急診科和放射科等科室集中培訓(xùn),由骨傷科牽頭設(shè)立綜合治療小組,制訂合理的綜合治療方案,為患者建立起規(guī)范急診救治流程,通過多學(xué)科協(xié)同救治達(dá)到理想效果,從而讓該疾病治療安全性和治療有效率都得到顯著提升[2]。此項(xiàng)研究以骨盆骨折患者為研究對(duì)象,探析損傷控制理論下院前與院內(nèi)聯(lián)合救治的應(yīng)用效果,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

臨床資料

3 一般資料:以2018年1月-2019年12月接收的90例自行前往醫(yī)院就診的骨盆骨折患者作為此次研究對(duì)照組,另選取2018年1月-2019年12月接收的90例由急救中心送往醫(yī)院就診骨盆骨折患者作為此次研究觀察組。前者男性54例,女性36例,年齡27-55歲,年齡均值為(37.5±5.4)歲;后者男性57例,女性33例,年齡25-56歲,年齡均值為(38.6±6.3)歲。2組研究對(duì)象一般資料對(duì)比未出現(xiàn)明顯差異(P>0.05),具有研究可比性。

2 方法:對(duì)照組患者采取常規(guī)院內(nèi)救治。(1)患者一經(jīng)入院急診科立即協(xié)助患者實(shí)施相關(guān)檢查,包括CT、X線以及B超等。急診科室根據(jù)患者病情和具體骨折類型來制定好內(nèi)固定手術(shù)計(jì)劃,內(nèi)固定手術(shù)實(shí)施過程中對(duì)患者其他合并傷進(jìn)行一同處理。(2)在檢查結(jié)果未確定前對(duì)患者骨盆實(shí)施臨時(shí)性固定,對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者實(shí)施抗休克以及液體復(fù)蘇等治療。例如為骨盆大出血患者實(shí)施急診手術(shù)止血,同時(shí)進(jìn)行內(nèi)固定,對(duì)合并顱內(nèi)血腫的患者給予血腫清除,合并尿道斷裂者實(shí)施尿道會(huì)師術(shù),合并血?dú)庑氐幕颊咝行厍婚]式引流。(3)病情嚴(yán)重患者進(jìn)入ICU觀察,其余患者接受骨科常規(guī)病房救治,未發(fā)生嚴(yán)重休克的患者在內(nèi)固定手術(shù)1-3天進(jìn)行固定手術(shù),休克嚴(yán)重或者合并傷嚴(yán)重的患者在生命體征穩(wěn)定后進(jìn)行固定手術(shù)[3]。觀察組患者采取損傷控制理論下院前與院內(nèi)聯(lián)合救治,院內(nèi)多科室協(xié)作。將整個(gè)救治過程劃分為3個(gè)主要階段。(1)急救中心在接到求救電話后,急救調(diào)度按照MPDS派遣原則,派遣急救團(tuán)隊(duì)趕赴現(xiàn)場(chǎng)。醫(yī)務(wù)人員在前往現(xiàn)場(chǎng)途中了解患者傷情、位置、人數(shù);到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后首先對(duì)患者生命體征作出最初判斷,根據(jù)患者情況采取治療措施,如維持生命體征穩(wěn)定,保持呼吸通暢等常規(guī)急救措施。再根據(jù)ITLS(國(guó)際創(chuàng)傷生命支持)處理程序,分析不同致傷原因可能對(duì)患者造成的損傷;對(duì)壓砸傷、交通事故傷以及高處墜落傷等可能導(dǎo)致骨盆損傷的高能傷,注意觀察患者臀部、會(huì)陰以及腹股溝是否出現(xiàn)嚴(yán)重性創(chuàng)傷腫脹,警惕患者尿道口是否有血液流出,肉眼觀察患者骨盆是否出現(xiàn)畸形。對(duì)骨盆實(shí)施觸診,采取擠壓分離測(cè)驗(yàn)的方式進(jìn)行初步判斷。如果經(jīng)過檢查判定患者存在可疑骨盆骨折,則立即用骨盆固定帶對(duì)患者骨盆實(shí)施有效固定,避免患者出現(xiàn)2次損傷;如果患者為開放性骨盆骨折,則對(duì)傷口部位實(shí)施加壓包扎,甚至應(yīng)用無菌紗布加壓填塞,應(yīng)用氨甲環(huán)酸靜滴。按照TTLS教程對(duì)此類患者采取開通靜脈通道、密切監(jiān)護(hù)生命體征、反復(fù)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估、保溫等預(yù)防性措施,防止患者出現(xiàn)休克。針對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)休克的患者需要開展抗休克治療,建立起多條靜脈通道,并實(shí)施液體復(fù)蘇。轉(zhuǎn)移患者過程中使用鏟式擔(dān)架避免扭轉(zhuǎn)軀體以及震蕩等,采用屈肢仰臥位轉(zhuǎn)運(yùn)等保護(hù)措施[4]。(2)在患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中,保持患者呼吸道順暢,保持靜脈通路的通暢,持續(xù)評(píng)估患者傷情,監(jiān)測(cè)患者脈搏、血壓以及血氧飽和度,對(duì)患者瞳孔、神智以及體溫的變化進(jìn)行觀察。同時(shí)應(yīng)用院前告知系統(tǒng)向接診醫(yī)院預(yù)警,報(bào)告患者受傷機(jī)制、病情、生命體征、初步診斷以及大概到院時(shí)間,方便醫(yī)院做好急救準(zhǔn)備。做好救護(hù)途中的安全保證,經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)急救處理對(duì)患者休克問題以及呼吸道通暢問題進(jìn)行糾正,之后做好護(hù)理以及相關(guān)檢查記錄,詳細(xì)做好交接工作。接診醫(yī)院在患者送至急診室以后,對(duì)患者血液指標(biāo)進(jìn)行全面檢驗(yàn),完成輸血和配血等工作。并對(duì)患者骨折情況做出深入了解,明確患者骨折嚴(yán)重程度以及具體類型,在局麻狀態(tài)下對(duì)其實(shí)施骨盆外固定架固定,聯(lián)合其他科室對(duì)患者其他合并傷開展綜合處置。(3)緊急處理完成后對(duì)患者實(shí)施第2階段的救治工作,首先,在ICU為患者展開全面救治,對(duì)病情危急患者,在ICU內(nèi)以維持患者呼吸循環(huán)穩(wěn)定為主要目的,注重復(fù)蘇并且維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài),控制并預(yù)防全身性的炎癥反應(yīng),對(duì)并發(fā)癥采取預(yù)防治療以及支持治療等方案。特別要警惕患者是否出現(xiàn)凝血功能以及體溫異常,及時(shí)處理酸中毒,密切監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)臨床指標(biāo),同時(shí)重點(diǎn)預(yù)防嚴(yán)重感染、DIC、MODS等嚴(yán)重不良反應(yīng),為患者第3階段的手術(shù)做好充足準(zhǔn)備[5]。

3 觀察指標(biāo):記錄2組患者死亡情況;統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生率,以MODS(多器官功能障礙綜合征)、DIC(彌散性血管內(nèi)凝血)、ARDS(急性呼吸窘迫綜合征)以及感染為研究分析指標(biāo)。并發(fā)癥發(fā)生率=各項(xiàng)不良反應(yīng)之和/總例數(shù)×100%。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo):檢測(cè)患者復(fù)蘇4小時(shí)后的PLT、PT以及HCT。骨折復(fù)位效果評(píng)價(jià):骨折移位程度在3mm以上為骨折復(fù)位較差、骨折移位在1-3mm之間為骨折復(fù)位良、骨折移位<1mm代表骨折復(fù)位較優(yōu)。骨折復(fù)位優(yōu)良率=骨折復(fù)位優(yōu)+骨折復(fù)位良/總例數(shù)×100%。利用Cole對(duì)患者遠(yuǎn)期恢復(fù)效果進(jìn)行評(píng)估,量表主要包括活動(dòng)狀態(tài)、功能性疼痛、主觀疼痛、體格檢查等內(nèi)容,分值為100分,分?jǐn)?shù)和患者恢復(fù)效果為正相關(guān)。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:在得出研究數(shù)據(jù)后,采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)資料和計(jì)量資料分別采用(n,%)、±s)進(jìn)行表示,并且分別實(shí)施x2、t檢驗(yàn),當(dāng)P<0.05時(shí)代表數(shù)據(jù)對(duì)比差異明顯,具有研究對(duì)比價(jià)值。

5 結(jié)果

5.1 2組并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率對(duì)比:觀察組患者死亡率以及并發(fā)癥發(fā)生率都顯著低于對(duì)照組,組間數(shù)據(jù)對(duì)比差異明顯(P<0.05),具有統(tǒng)計(jì)學(xué)價(jià)值,見表1。

表1 2組患者死亡率以及并發(fā)癥發(fā)生率比較(n,%,n=90)

5.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)比:觀察組復(fù)蘇4小時(shí)后,其PT相較于對(duì)照組更短,且PLT和HCT更高,同時(shí)血乳酸含量更少,組間數(shù)據(jù)對(duì)比差異明顯(P<0.05),具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表2。

表2 2組患者復(fù)蘇后4小時(shí)PT、PLT、HCT、血乳酸比較(±s,n=90)

表2 2組患者復(fù)蘇后4小時(shí)PT、PLT、HCT、血乳酸比較(±s,n=90)

組別 PT(s) PLT HCT 血乳酸對(duì)照組14.51±2.81 4.12±0.36 37.82±4.87 2.88±1.14觀察組11.45±2.62 6.81±0.55 45.61±6.26 2.22±1.06 x2 7.556 38.822 9.318 4.022 P 0.000 0.000 0.000 0.000

5.3 骨折復(fù)位效果對(duì)比:觀察組整體復(fù)位效果明顯優(yōu)于對(duì)照組,骨折復(fù)位優(yōu)良率更高,組間數(shù)據(jù)對(duì)比差異明顯(P<0.05),具有研究統(tǒng)計(jì)意義,見表3。

表3 2組患者骨折復(fù)位優(yōu)良率比較(n,%,n=90)

5.4 2組遠(yuǎn)期療效對(duì)比:觀察組患者Cole評(píng)分為(84.25±2.40)分,遠(yuǎn)高于對(duì)照組的(76.61±2.55)分,組間數(shù)據(jù)對(duì)比差異明顯(t=20.698,P=0.000),具有研究統(tǒng)計(jì)價(jià)值。

討 論

近年來骨盆骨折臨床發(fā)病率越來越高,早期出現(xiàn)嚴(yán)重休克風(fēng)險(xiǎn)高是該病明顯特征,發(fā)病后往往會(huì)合并多種身體其他部位損傷,整體治療難度較高,且手術(shù)操作復(fù)雜,因此骨盆骨折并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率都比較高,對(duì)患者生活質(zhì)量和身心健康都會(huì)造成較大威脅[6]。據(jù)統(tǒng)計(jì)骨盆骨折常合并多發(fā)傷的占33%-72.7%,休克的發(fā)生率高達(dá)30%-60%,嚴(yán)重骨盆骨折的死亡率為25%-39%。

早在第1次世界大戰(zhàn)期間,人們就發(fā)現(xiàn)如果傷者在1小時(shí)內(nèi)得到救治,死亡率為10%,但是隨著得到救治的時(shí)間延長(zhǎng),到傷后8小時(shí)才得到救治時(shí),死亡率可高達(dá)75%。這一數(shù)據(jù)被美國(guó)馬里蘭大學(xué)的休克創(chuàng)傷中心創(chuàng)始人-考萊(R.Adams Cowley)引用,并提出了著名的“黃金1小時(shí)(Golden hour)”理念,即“在生存與死亡之間存在一個(gè)黃金1小時(shí)”,如果患者傷情嚴(yán)重,就只有不到60分鐘的時(shí)間爭(zhēng)取生存。雖然患者可能不是在那1小時(shí)內(nèi)死亡,可能會(huì)在2-3天甚至2周后死亡,但是在那1小時(shí)內(nèi)發(fā)生在患者體內(nèi)的改變已經(jīng)是不可恢復(fù)的了。創(chuàng)傷院前救治就是這種理論指導(dǎo)下的產(chǎn)物,循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐證明,對(duì)于創(chuàng)傷,特別是危重傷,現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)療干預(yù)、立即止血,維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定、正確固定減少2次傷害,對(duì)患者到達(dá)醫(yī)院后狀況改善至關(guān)重要,院前的正確干預(yù)不但為院內(nèi)治療爭(zhēng)取了時(shí)間,也符合損傷控制理論在院前應(yīng)用的理念。骨盆骨折急救主要是針對(duì)休克及各種危及生命的合并癥進(jìn)行處理。因此骨盆骨折的早期處理一定要的遵循高級(jí)創(chuàng)傷生命支持的基本原則,首先搶救生命,穩(wěn)定生命體征后再對(duì)骨盆骨折進(jìn)行相應(yīng)的檢查及處理。一旦確定休克是由骨盆骨折出血所導(dǎo)致,就應(yīng)根據(jù)骨盆骨折的搶救流程來進(jìn)行救治。早期外固定對(duì)骨盆骨折引起的失血性休克的搶救十分有意義,有效的外固定方式有外固定架-固定前環(huán),C形鉗(C-clamp)-固定后環(huán),如果缺乏固定器械,簡(jiǎn)單地用床單、胸腹帶等包裹及固定骨盆也能起到一定的穩(wěn)定骨盆及止血的作用,如仍不能維持血壓,則應(yīng)采用開腹填塞壓迫止血或血管造影動(dòng)脈栓塞。病理學(xué)視角下,骨盆骨折造成的嚴(yán)重?fù)p傷會(huì)導(dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)失衡,容易誘發(fā)各種炎癥綜合征。但休克只是表象,內(nèi)環(huán)境的病理改變是低體溫、凝血功能障礙和代謝性酸中毒引起的,而且是惡性循環(huán)。正確認(rèn)識(shí)嚴(yán)重創(chuàng)傷后機(jī)體的病理生理改變,是理解損傷控制基礎(chǔ)。低溫、凝血功能障礙和代謝性酸中毒合成創(chuàng)傷后死亡三聯(lián)征,三者相互影響,相互促進(jìn),進(jìn)而增加創(chuàng)傷后的并發(fā)癥率及死亡率。引起低體溫的因素眾多,如身體暴露于寒冷環(huán)境、輸入溫度較低的液體等。另外骨盆骨折患者受大出血影響,可能會(huì)引起機(jī)體內(nèi)的代謝功能紊亂,嚴(yán)重者可能喪失產(chǎn)熱功能。低體溫會(huì)降低體內(nèi)凝血因子酶的活性從而降低患者凝血功能,導(dǎo)致體內(nèi)出血不能得到有效控制。骨盆骨折后容易出現(xiàn)低血容量和組織低灌注,容易引起代謝性酸中毒,而代謝性酸中毒進(jìn)一步加重凝血功能障礙。損傷控制理論認(rèn)為,在骨盆骨折急性期立即實(shí)施麻醉和大型手術(shù),往往會(huì)出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)進(jìn)行性加重,患者死亡率明顯高升等不良后果。因此該病治療需要盡可能減少不良因素,控制治療對(duì)患者所造成的2次傷害。嚴(yán)重創(chuàng)傷病人內(nèi)環(huán)境紊亂,機(jī)體難以承受復(fù)雜和長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)分期是搶救病人的必要環(huán)節(jié)。在患者1期手術(shù)中主要目的是止血和控制感染,減少手術(shù)時(shí)間,用最短的時(shí)間來維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,減少死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生率。等到患者身體狀況有所恢復(fù),生命體征穩(wěn)定以后再給予患者2期手術(shù)治療,這樣才能以最小的傷害達(dá)到臨床最理想的效果。這是損傷控制理論在骨盆骨折患者治療中的應(yīng)用基礎(chǔ)。臨床有研究指出,損傷控制理論在骨盆骨折患者院前與院內(nèi)聯(lián)合救治的理念是:早期控制患者出血,盡早實(shí)施液體復(fù)蘇,對(duì)不穩(wěn)定骨折進(jìn)行早期臨時(shí)固定,對(duì)患者低血容量、低體溫以及凝血功能障礙進(jìn)行糾正,確保患者處于穩(wěn)定狀態(tài)后對(duì)患者實(shí)施最終骨折固定。此外,針對(duì)骨盆骨折患者,做好骨盆固定、介入血管栓塞、抗休克以及盆腔填塞等多種救治措施,能夠有效保證患者骨盆穩(wěn)定性[7]。此次研究發(fā)現(xiàn),2組都有因骨盆骨折引發(fā)大出血休克而死亡的患者,但觀察組比對(duì)照組死亡率明顯降低,表明對(duì)患者早期實(shí)施液體復(fù)蘇、止血、早期骨盆固定等處理具有積極意義。相對(duì)于常規(guī)單純?cè)簝?nèi)救治,觀察組患者結(jié)合損傷控制理論,對(duì)此類患者院前救治過程中按照規(guī)范既定流程予以救治,同時(shí)對(duì)接診醫(yī)院預(yù)警;眾多急診外科醫(yī)生經(jīng)過系統(tǒng)及專門的培訓(xùn),使用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)估方法對(duì)患者的病情做出準(zhǔn)確且全面的評(píng)估,進(jìn)而采取正確應(yīng)對(duì)措施,維持患者第一時(shí)間的骨盆穩(wěn)定。此外,由于骨盆骨折常常合并有其他損傷,在臨床救治經(jīng)常會(huì)涉及多個(gè)專業(yè),多個(gè)學(xué)科,其余損傷的救治效果也會(huì)最終影響到骨盆骨折患者的治療效果。而損傷控制理論強(qiáng)調(diào)多個(gè)學(xué)科的協(xié)同配合,優(yōu)化救治流程,提高救治效率,以達(dá)到預(yù)期治療效果[8]。本次研究結(jié)果顯示,觀察組通過開展骨科損傷控制理論下的院前和院內(nèi)聯(lián)合救治,其相較于采用常規(guī)院內(nèi)救治的對(duì)照組患者,觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率都明顯低于對(duì)照組(P<0.05),提示在患者基本信息相同的背景下,應(yīng)用損傷控制理論的院前和院內(nèi)聯(lián)合救治效果更優(yōu)。此外觀察組患者Cole評(píng)分、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)以及骨折復(fù)位情況都明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),提示觀察組治療安全性和遠(yuǎn)期療效更占優(yōu)勢(shì)。其原因?yàn)槌浞值男g(shù)前準(zhǔn)備為手術(shù)順利進(jìn)行提供了保證,在患者生理狀態(tài)穩(wěn)定情況下實(shí)施手術(shù),能夠提高手術(shù)成功率,有利于術(shù)后恢復(fù)[9]。常規(guī)單純?cè)簝?nèi)救治經(jīng)常會(huì)因?yàn)榛颊吖桥栉醇皶r(shí)固定導(dǎo)致病情惡化劇烈,致使手術(shù)不能擇期,倉(cāng)促實(shí)施手術(shù)的后果是術(shù)前準(zhǔn)備不周密,患者生命體征不穩(wěn)定,導(dǎo)致整體手術(shù)難度增高。術(shù)后恢復(fù)較慢,容易出現(xiàn)并發(fā)癥,影響患者早期鍛煉,影響患者遠(yuǎn)期療效。而損傷控制理論下院前和院內(nèi)聯(lián)合救治能夠在事故現(xiàn)場(chǎng)即對(duì)患者實(shí)施止血、維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定,骨盆固定帶固定等急救措施,使患者到達(dá)急診室時(shí)導(dǎo)致現(xiàn)場(chǎng)死亡的大量失血、呼吸循環(huán)衰竭等因素已被控制。而優(yōu)化的急診病房管理,第一時(shí)間完成對(duì)患者骨盆的固定,又為患者的院內(nèi)救治爭(zhēng)取更多時(shí)間,讓院內(nèi)救治主動(dòng)權(quán)掌握在醫(yī)生手中,術(shù)者可以根據(jù)患者情況選擇手術(shù)時(shí)間及方式,使治療效果明顯提升[10]。

綜上所述,骨科損傷控制理論在骨盆骨折患者院前和院內(nèi)聯(lián)合救治中應(yīng)用,治療效果穩(wěn)定并且安全性較高,能夠讓患者遠(yuǎn)期預(yù)后情況得到明顯改善,具有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。