鄧嘉詠 張立平 張丹英 王珊珊 李 智

(1 北京中醫(yī)藥大學(xué)人文學(xué)院,北京,100029; 2 北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,北京,100029; 3 北京中醫(yī)藥大學(xué)國家中醫(yī)國際傳播中心,北京,100029)

中醫(yī)隨著華人下南洋而傳入新加坡,在英國殖民統(tǒng)治時期,醫(yī)藥管理制度受西方影響,中醫(yī)并不具有與西醫(yī)同等的地位。但中醫(yī)慈善機(jī)構(gòu)通過為貧苦人民施醫(yī)贈藥,幫助解決民生問題,得到政府大力支持,也以此立足本地社會[1]。之后以中醫(yī)慈善機(jī)構(gòu)為主體的中醫(yī)民間團(tuán)體充分發(fā)揮行業(yè)自主性特點,推動當(dāng)?shù)氐闹嗅t(yī)醫(yī)療、教育和科研的發(fā)展,直到2000年11月14日新加坡國會通過《中醫(yī)注冊法令》(Traditional Chinese Medicine Practitioner Act 2000),中醫(yī)才正式成為新加坡衛(wèi)生保健事業(yè)的一個組成部分,中醫(yī)地位逐步得到提升。

在新加坡,華人占74%左右,因此對中醫(yī)的認(rèn)同度很高,其他傳統(tǒng)與輔助療法通過行業(yè)協(xié)會進(jìn)行自我管理,也未開設(shè)正式的教育機(jī)構(gòu),相對在其他東南亞國家,中醫(yī)在新加坡所面臨的來自其他傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的競爭相對較少。一直以來,新加坡中醫(yī)界與中國有著廣泛的交流與合作,隨著“一帶一路”倡議和《區(qū)域全面經(jīng)濟(jì)伙伴關(guān)系協(xié)定》(Regional Comprehensive Economic Partnership,RCEP)的推動,中新兩國的中醫(yī)藥服務(wù)貿(mào)易大力發(fā)展。但是受內(nèi)外因素的限制,新加坡中醫(yī)的發(fā)展仍面臨一些困境,本文將從注冊、醫(yī)療、中藥、教育4個方面進(jìn)行分析。

1 注冊

新加坡中醫(yī)執(zhí)業(yè)者的注冊類別分為2種:中醫(yī)師和針灸師。中醫(yī)師能夠在中醫(yī)全科領(lǐng)域內(nèi)行醫(yī),而針灸師只能從事單一的針灸治療(針灸是由“針”和“灸”2部分組成,新加坡醫(yī)藥理事會規(guī)定西醫(yī)只能使用針刺,不能使用艾灸療法)[2]。目前,只允許新加坡本地注冊的西醫(yī)和牙醫(yī)進(jìn)行針灸師注冊,其他想要從事針灸執(zhí)業(yè)的人員只能通過注冊為中醫(yī)師在全科領(lǐng)域內(nèi)使用針灸。符合相關(guān)注冊條件,通過注冊資格考試并申請得到執(zhí)照者才能在新加坡從事中醫(yī)執(zhí)業(yè)。

1.1 有執(zhí)照沒行醫(yī)者逐年增加 中醫(yī)管理委員會的最新數(shù)據(jù)顯示,截止到2020年12月31日,新加坡共有3 271名中醫(yī)執(zhí)業(yè)者,其中有254名針灸師和3 017名中醫(yī)師(未包含69名因疫情影響推遲注冊的中醫(yī)師)[3]?？傮w來看注冊中醫(yī)執(zhí)業(yè)者的人數(shù)雖有所上升(近年來每年平均新增注冊中醫(yī)師75名,每2年新增注冊針灸師9～10名),但中醫(yī)師不執(zhí)業(yè)的比率為27.1%(比2016年升高了5.3%),行醫(yī)的活躍中醫(yī)師人數(shù)大概保持在2 200多名,其中三分之一為兼職中醫(yī)師。而針灸師不執(zhí)業(yè)的比率高達(dá)53.9%(比2016年升高了13%)。見表1。2019年2月新加坡國會通過了《中醫(yī)注冊法令2020》修訂版,實行強(qiáng)制性中醫(yī)專業(yè)繼續(xù)教育計劃,所有注冊中醫(yī)執(zhí)業(yè)者均須符合強(qiáng)制性中醫(yī)繼續(xù)教育計劃的規(guī)定才能更新執(zhí)業(yè)準(zhǔn)證,要求正式注冊中醫(yī)師需要在2年內(nèi)積累50學(xué)分,有條件注冊中醫(yī)師需要積累25學(xué)分,即非全職的中醫(yī)師也需要完成2年50學(xué)分的要求。因此現(xiàn)在不具備有效執(zhí)業(yè)證件的中醫(yī)執(zhí)業(yè)者(特別是沒有積極行醫(yī)者)須按照規(guī)定獲得學(xué)分才能申請重新執(zhí)業(yè)。

表1 新加坡2020年中醫(yī)執(zhí)業(yè)者的執(zhí)業(yè)情況

1.2 中醫(yī)執(zhí)業(yè)者年齡偏大 根據(jù)2019年數(shù)據(jù),從年齡看,50歲以上的中醫(yī)師占比高達(dá)71%,超過半數(shù)的中醫(yī)師年齡集中在50～59歲和60～69歲這2個年齡段,30歲以下的中醫(yī)師占比不到5%[4]。見圖1。

圖1 新加坡2019年中醫(yī)執(zhí)業(yè)者各年齡段分布情況

2 醫(yī)療

雖然中醫(yī)已得到新加坡衛(wèi)生部的認(rèn)證,但新加坡醫(yī)療體系仍以西醫(yī)為主,中醫(yī)只是作為輔助療法,中醫(yī)未納入與西醫(yī)同等的管理機(jī)制和津貼體系,且部分西醫(yī)師不認(rèn)同中醫(yī),中西醫(yī)之間缺乏溝通交流。中醫(yī)治療以民間為主,中醫(yī)診所(包括藥材店)和中醫(yī)慈善診所為主要診療地點,但多數(shù)機(jī)構(gòu)還是以慈善方式運營,只收取象征性的診療費,給私營中醫(yī)診所造成不公平的競爭。隨著民眾對中醫(yī)的需求日益增加,政府也針對中醫(yī)發(fā)放科研津貼和發(fā)展補(bǔ)助金,但與西醫(yī)獲得的資助相比,實在是微不足道。

2.1 輔助療法,行醫(yī)范圍受限 鑒于針灸已取得一定的證據(jù)支持,自2005年起,獲得私立醫(yī)院和診療所法令(Private Hospitals and Medical Clinics Act，PHMC Act)許可的醫(yī)院和療養(yǎng)院可于同一場所設(shè)立中醫(yī)診所,提供中醫(yī)全科服務(wù),但規(guī)定中醫(yī)診所作為獨立部門,與院內(nèi)所提供的常規(guī)醫(yī)療服務(wù)明確區(qū)分,轉(zhuǎn)診制度自行制定。另外在醫(yī)院和療養(yǎng)院內(nèi)可設(shè)針灸部門,由具有雙重身份的醫(yī)師(同時也注冊為中醫(yī)師或針灸師)、另聘請的中醫(yī)師或合署中醫(yī)診所的中醫(yī)師為轉(zhuǎn)介患者或門診患者提供中醫(yī)針刺服務(wù)(不得向患者提供除針刺以外的中醫(yī)療法)[5-6]。自2007年起,根據(jù)PHMC Act獲得許可的西醫(yī)及牙醫(yī)診所僅可提供中醫(yī)針刺服務(wù),由具有雙重身份的醫(yī)師或另聘請的中醫(yī)師來提供[6-7]。目前,公立醫(yī)院主要提供針刺服務(wù),作為西醫(yī)輔助療法,患者在接受完西醫(yī)診斷和檢查后,再由醫(yī)生轉(zhuǎn)介到針灸部門;僅有少數(shù)私立醫(yī)院在院內(nèi)開設(shè)中醫(yī)部門,提供中藥、針灸、推拿等療法。

隨著人口老齡化程度加深以及慢性病患病率上升,特別是在疫情期間以及后疫情時代,遠(yuǎn)程醫(yī)療需求逐漸增加。根據(jù)《中醫(yī)執(zhí)業(yè)者道德準(zhǔn)則及道德指導(dǎo)原則》,對中醫(yī)師提供的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)有一定的管制[8],另外,PHMC Act旨在通過向提供醫(yī)療保健的實體場所發(fā)放許可證,如醫(yī)院、診所等(中醫(yī)不在其管制范圍內(nèi)),但沒有實體診所的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)則無對應(yīng)的執(zhí)照類別。因此2020年新頒布的醫(yī)療服務(wù)法案(Healthcare Services Act，HCSA)將取代PHMC Act,改由按服務(wù)類別頒發(fā)執(zhí)照,非實體診所如需遠(yuǎn)程醫(yī)療,經(jīng)過執(zhí)照申請也可獲準(zhǔn)經(jīng)營,診療費用可享受政府津貼和報銷,雖然監(jiān)管范圍擴(kuò)大至中醫(yī)以及其他傳統(tǒng)和補(bǔ)充醫(yī)學(xué)等,但新加坡衛(wèi)生部暫時不會向這些服務(wù)發(fā)放執(zhí)照,還需要對這些服務(wù)產(chǎn)生的潛在風(fēng)險進(jìn)行評估[9]。

根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定,中醫(yī)執(zhí)業(yè)者的行醫(yī)范圍受到限制,無法參與抗疫行動。疫情期間,本地中醫(yī)師能夠繼續(xù)為癌癥和慢性病患者進(jìn)行診斷和處方治療[10],但須遵守一系列的防護(hù)措施,如針灸、推拿等外治法因需要跟患者長時間接觸而不能進(jìn)行。疫情期間,新加坡中醫(yī)研究院與2家政府醫(yī)院合作進(jìn)行2項有關(guān)新型冠狀病毒的科研計劃,但在通過審查后由于中醫(yī)研究人數(shù)不理想而終止研究,中醫(yī)無法參與當(dāng)?shù)乜挂?不能得到相關(guān)臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行深入研究。

2.2 慈善中醫(yī)造成不公平競爭 慈善中醫(yī)在新加坡?lián)碛杏凭玫臍v史,據(jù)統(tǒng)計,2019年新加坡有50多家中醫(yī)慈善診所,慈善中醫(yī)規(guī)模不斷增大,例如善濟(jì)醫(yī)社共擁有13家分社,過去8年里(2013—2020年)就診人次約200萬,未來5年就診人次估計將達(dá)250萬[11]。這些民間慈善團(tuán)體不分種族、宗教提供中醫(yī)醫(yī)療服務(wù),為新加坡的醫(yī)療事業(yè)做出了重大的貢獻(xiàn),但是政府只是提供免稅政策，并沒有其他資助,運營費用主要來自慈善捐獻(xiàn),部分慈善機(jī)構(gòu)還因競爭激烈難以籌得足夠的善款。2017年,“中西醫(yī)之爭”“慈善中醫(yī)”等話題在新加坡中醫(yī)界引起廣泛的討論。慈善中醫(yī)在新加坡?lián)沃嗅t(yī)醫(yī)療、教育、科研的重?fù)?dān),繼續(xù)大搞中醫(yī)慈善將不利于中醫(yī)行業(yè)特別是私營中醫(yī)診所的發(fā)展,如部分醫(yī)師因薪資太低會選擇把中醫(yī)當(dāng)成副業(yè),這些都會影響中醫(yī)師繼續(xù)進(jìn)修和進(jìn)行科研工作,很難提高中醫(yī)臨床水平,中醫(yī)地位也就難以得到提高。當(dāng)年慈善中醫(yī)的出現(xiàn)是應(yīng)時代需要,但現(xiàn)在新加坡經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速,擁有完善的醫(yī)療保障體系,新加坡中醫(yī)界應(yīng)盡快做出調(diào)整,吸引更多年輕人加入。目前,一些中醫(yī)慈善機(jī)構(gòu)通過提高診療費用、設(shè)置一些特色專病門診來提高收入,例如治未病中心、中醫(yī)癌癥中心、青少年眼科防治中心等。

2.3 未納入基本醫(yī)療保險,病假單不受認(rèn)可 在新加坡,中醫(yī)療法未納入基本醫(yī)療保險,僅部分商業(yè)保險覆蓋中醫(yī)治療費用,如萊佛士醫(yī)療保險的其中一個附加險,患者在出院后6個月內(nèi)到私立醫(yī)院萊佛士醫(yī)療集團(tuán)合署開設(shè)的萊佛士中醫(yī)診所、公立醫(yī)院的中醫(yī)或針灸部門接受治療,每年可獲得一定額度的報銷。新加坡衛(wèi)生部于2020年12月29日推出一項試點計劃,經(jīng)公立醫(yī)院?？漆t(yī)生轉(zhuǎn)介到針灸部門進(jìn)行針灸治療腰部和頸部疼痛的患者,可享有最高70%的費用津貼,據(jù)估計,每年約有2 000例患者將獲得補(bǔ)貼。但此試點計劃僅限于腰、頸部疼痛,且只限公立醫(yī)院,還需要?？漆t(yī)生轉(zhuǎn)介[12]。

雇傭條件和病假依據(jù)雇主與雇員之間的雇傭合約來決定,根據(jù)2019年生效的雇傭法令(修正),雇主沒有法律義務(wù)承認(rèn)中醫(yī)師開出的病假單,而由具有雙重身份的西醫(yī)開出的病假單能得到認(rèn)可,但3 000多名中醫(yī)師中,只有大約100名同時也是西醫(yī)[13]。隨著民眾對中醫(yī)的需求增大,部分雇主也開始承認(rèn)中醫(yī)師開出的病假單。

2.4 罰款頂額提高 近年來,與西醫(yī)收到的投訴量比較,針對中醫(yī)師的投訴較少,每年少于10起,其中約一半案例需要針對涉案醫(yī)師采取紀(jì)律行動,主要以治療疏忽為主[14]。但是案件處理耗時長，且聽證會、律師費用昂貴,中醫(yī)治療失誤事件的大量報道也對中醫(yī)在當(dāng)?shù)氐陌l(fā)展造成不利的影響。另外聽證會應(yīng)該由各中醫(yī)團(tuán)體選出合格的中醫(yī)師組成，而不該由西醫(yī)領(lǐng)導(dǎo),以避免因缺乏中醫(yī)知識而造成誤判。《中醫(yī)注冊法令2020》修訂版規(guī)定中醫(yī)師的最高罰款增加至與牙醫(yī)等醫(yī)療保健人員的罰金相等,比西醫(yī)的最高罰金少[15]。中醫(yī)師可通過購買中醫(yī)師專業(yè)責(zé)任賠償保險保障自身利益,對此,部分中醫(yī)師擔(dān)心罰款頂額提高會形成惡性循環(huán):因擔(dān)心違規(guī)受罰而采取自我保護(hù)的行醫(yī)方式,不利于行業(yè)長期的發(fā)展。且當(dāng)?shù)厝狈σ惶拙唧w而又行之有效的就醫(yī)指南,易造成醫(yī)患糾紛[16]。

3 中藥

在新加坡,中藥有悠久的歷史和廣泛的民眾基礎(chǔ)。

3.1 中藥未受到同等管制對待 中成藥受新加坡衛(wèi)生科學(xué)局(Health Sciences Authority,HSA)監(jiān)管,獲準(zhǔn)在新加坡銷售之前,必須符合安全和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。此外,中成藥經(jīng)銷商(進(jìn)口商、批發(fā)商和制造商)也必須獲得HSA的許可。在新加坡,中成藥屬于受管制的輔助保健品,疫情期間HSA表示,按照功效批準(zhǔn)連花清瘟膠囊可作為緩解傷風(fēng)感冒癥狀的中成藥進(jìn)行銷售,但并非認(rèn)可這款膠囊作為治療或緩解新冠肺炎癥狀的藥物[17]。而對中草藥管理主要集中在安全性和質(zhì)量方面,包括不能超過有毒重金屬的法律允許限值,禁止摻雜或存在西藥成分等[18],但中草藥的進(jìn)口和銷售不受管制,因為缺乏處方機(jī)制,某些有不良反應(yīng)的中藥不需要醫(yī)師處方就能買到,因此很多含毒性的中草藥因濫用而被禁止使用,近年來經(jīng)HSA連同草藥檢驗專家小組進(jìn)行調(diào)查復(fù)審,小檗堿和延胡索相繼解禁,也使得這些有不良反應(yīng)但療效顯著的中草藥能夠更好地被使用。

3.2 中藥專業(yè)人才缺乏 2002年創(chuàng)辦的新加坡中藥學(xué)院開設(shè)了初級、中級和大專班,學(xué)員主要為當(dāng)?shù)氐闹兴帍臉I(yè)人員,因政府未對中藥配藥人員進(jìn)行注冊管理,學(xué)院因招生人員逐年減少最終于2016年停辦中藥專業(yè)課程,之后主要通過舉辦職業(yè)技能培訓(xùn)、中醫(yī)藥知識專題講座等提升中藥行業(yè)的服務(wù)水平。目前中藥配藥人員可在中醫(yī)管理委員會登記,登記者可申請繼續(xù)教育津貼。但總的來說,新加坡中草藥專業(yè)人才匱乏,加之中藥不是被認(rèn)可的藥物,很少有人愿意投入到中草藥的科研當(dāng)中。新加坡生物醫(yī)藥領(lǐng)域的發(fā)展居于世界前列,通過與當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)研究機(jī)構(gòu)合作,利用優(yōu)越的地理位置和雙語優(yōu)勢,以新加坡為原點輻射周邊國家,可提高中藥在國際的競爭力。

3.3 傳統(tǒng)中藥店面臨生存危機(jī) 目前一些傳統(tǒng)中藥店迫于經(jīng)營的壓力，也同時銷售一些日用品和保健品,若不及時轉(zhuǎn)型將面臨生存危機(jī)。中藥公會主席指出，造成此狀況的原因有：中藥零售業(yè)人才匱乏；經(jīng)營方式跟不上時代步伐；中藥店的公信力不足；經(jīng)營者年紀(jì)偏大,很難找到懂中醫(yī)基礎(chǔ)理論、有中藥知識的繼承人[19]。疫情期間,僅允許有注冊中醫(yī)師坐診的中藥店繼續(xù)維持經(jīng)營,而有中醫(yī)師坐診的中藥店僅是少數(shù),導(dǎo)致中藥店難以為繼,特別是那些主要針對外國游客的中藥店。

4 教育

經(jīng)新加坡政府批準(zhǔn)提供中醫(yī)教育的學(xué)校有3所,即新加坡中醫(yī)學(xué)院、新加坡中醫(yī)學(xué)研究院和南洋理工大學(xué),前2所學(xué)校為私立大學(xué),主要提供專業(yè)的中醫(yī)課程培訓(xùn),而后者為公立大學(xué),與北京中醫(yī)藥大學(xué)聯(lián)合培養(yǎng)生物-中醫(yī)雙學(xué)士學(xué)位的跨學(xué)科中醫(yī)人才。

4.1 文憑證書缺乏競爭力 目前新加坡本地的中醫(yī)教育為學(xué)歷教育,主要包括針灸師教育和中醫(yī)師教育,而學(xué)位教育涵蓋學(xué)士、碩士和博士,都是通過與中國的中醫(yī)藥大學(xué)聯(lián)合培養(yǎng),從而本地獲得學(xué)士學(xué)位的人數(shù)大幅增長。2006年新加坡中醫(yī)學(xué)院獲批開辦5年全日制及7年部分時間制中醫(yī)學(xué)士學(xué)位課程,原來的3年全日制和6年部分時間制中醫(yī)專業(yè)文憑停止招收,2009年私校法令通過并把該校納入私校管理,規(guī)定只能頒發(fā)學(xué)歷證明,即畢業(yè)證書,而不能頒發(fā)學(xué)位證書,因此新加坡中醫(yī)學(xué)院和新加坡中醫(yī)學(xué)研究院開辦的中醫(yī)專業(yè)高級文憑課程培養(yǎng)是本科水準(zhǔn),但只能頒發(fā)中醫(yī)專業(yè)高級文憑,這學(xué)歷證明受中醫(yī)管理委員會認(rèn)可,其畢業(yè)生獲準(zhǔn)參加新加坡中醫(yī)師注冊資格考試。但文憑證書缺乏競爭力,難以吸引年輕人報考。

4.2 臨床能力不足 3所學(xué)校的臨床實習(xí)基地均為學(xué)校下屬的診所和中醫(yī)慈善診所,缺乏科室齊全的教學(xué)醫(yī)院，且中醫(yī)未進(jìn)入綜合診所,有些病種根本接觸不到,不利于學(xué)生的臨床技能提高。另外,新加坡中醫(yī)師公會會長指出中醫(yī)師注冊考試中有些規(guī)定不合理,部分試題嚴(yán)重背離臨床實際,且考試中會出現(xiàn)臨床實習(xí)基本接觸不到的病種[20]。中醫(yī)師注冊資格考試分筆試和臨床技能考核2部分,近年來的考試通過率相較以前都比較低,這也會影響學(xué)校招生。2017年數(shù)據(jù)顯示,考生考試失敗主要是因為未通過第2階段的臨床技能考核,可見學(xué)生的臨床水平還有待提高。馬來西亞華人公會捐資興建拉曼大學(xué)教學(xué)醫(yī)院,涵蓋西醫(yī)、中醫(yī)以及其他傳統(tǒng)輔助療法,將作為該校的臨床實習(xí)基地,預(yù)計2022年建成。新加坡中醫(yī)界應(yīng)該推動中醫(yī)進(jìn)入國家綜合診所或者建立類似的教學(xué)醫(yī)院,提高中醫(yī)臨床水平,也可擴(kuò)大學(xué)生就業(yè)機(jī)會。

4.3 入學(xué)人數(shù)減少、中醫(yī)師起薪低、職業(yè)發(fā)展受限 南洋理工大學(xué)生物-中醫(yī)雙學(xué)位課程的招生人數(shù)減少至約30人,據(jù)報道,當(dāng)中約八成完成課程,每屆只有10多人進(jìn)入中醫(yī)行業(yè)[21]。見圖2。中醫(yī)師基本工資較其他醫(yī)療從業(yè)人員低,只有2 000～3 000新元,而家庭醫(yī)生基本工資約12 000新元。學(xué)生畢業(yè)起薪低,根據(jù)2019年南洋理工大學(xué)的畢業(yè)生就業(yè)調(diào)查報告顯示,雙學(xué)位畢業(yè)生平均起薪為2 979新元,在各大學(xué)的90個專業(yè)當(dāng)中,薪金排第88名,而南洋理工大學(xué)的生物科學(xué)專業(yè)平均起薪為3 450新元,排第70名,這表明雙學(xué)位并不具優(yōu)勢[22]。由于新加坡場所租金昂貴,畢業(yè)生臨床水平以及客源不足,再加上慈善診所的影響,畢業(yè)后開業(yè)行醫(yī)就更難。

圖2 新加坡南洋理工大學(xué)歷年畢業(yè)人數(shù)

5 小結(jié)

通過以上分析可以看出,中醫(yī)在新加坡發(fā)展仍面臨很多困境。中醫(yī)在新加坡屬于輔助療法,未納入國家基本醫(yī)療保險,加上中醫(yī)慈善診所擠占私營診所的生存空間,中醫(yī)師薪資低且發(fā)展受限,難以吸引年輕人加入,而隨著中醫(yī)執(zhí)業(yè)者的年齡增大,后繼乏人問題凸顯,再加上缺乏科室齊全的中醫(yī)醫(yī)院,中醫(yī)師臨床能力不足。近年來,新加坡衛(wèi)生部通過撥款資助中醫(yī)界開展科研項目,同時鼓勵中醫(yī)界與當(dāng)?shù)貦C(jī)構(gòu)合作,修訂《中醫(yī)注冊法令》,實施嚴(yán)格管制。同時,各民間中醫(yī)團(tuán)體針對中醫(yī)優(yōu)勢病種展開多項中西醫(yī)合作,通過學(xué)歷教育、在職培訓(xùn)、繼續(xù)教育等提高中醫(yī)師臨床和科研水平。隨著人口老齡化的加劇,中醫(yī)在新加坡的輔助醫(yī)療作用越來越重要,新加坡中醫(yī)界應(yīng)該要抓住機(jī)遇,提升專業(yè)臨床水平是推動中醫(yī)在本地發(fā)展的必要條件,敢于求變求新才能最終走出困境。