俞赟豐 張家齊 徐思琦 韋方敏 陳玉瑩 簡維雄
(湖南中醫(yī)藥大學,長沙,410208)
慢性膽囊炎(Chronic Cholecystitis,CC)是因膽總管阻塞、細菌感染或膽汁異常改變而引起的消化系統(tǒng)的常見疾病[1]。臨床約有70%的CC患者無癥狀[2],典型CC患者可見反復右上腹疼痛或不適、腹脹、噯氣、厭油膩,右上腹部有輕度壓痛及叩擊痛等,常伴有膽囊膽管內結石。內科治療采用溶石、促進膽汁分泌、解痙止痛、抗感染等,符合手術指征者可進行外科手術[2]。盡管常規(guī)內科治療可取得較好的療效,但仍然存在不良反應多、癥狀反復等問題,亟待新型治療方案的干預,中醫(yī)藥成為了治療全新的突破口。
中醫(yī)理論體系中CC可歸屬于脅痛、膽脹、脘痞、黃疸等疾病[3]。其病因與情志不舒、飲食不節(jié)、外邪入侵、勞傷過度等有關[4]。臨床可將其分為肝氣郁結型、肝膽濕熱型、肝郁脾虛型、肝胃陰虛型、氣滯血瘀型5型[5],每種證型都與肝氣郁滯密切相關。情志不舒,肝失疏泄,氣機失調,以致肝氣郁結,膽汁積聚;肝膽氣逆犯胃侮脾,肝木乘脾,以致肝郁脾虛或膽胃不和;脾胃不運,氣滯無力,水谷停聚,生濕化熱,蘊于肝膽,致肝膽濕熱;肝失疏泄,橫逆犯胃,則肝胃氣滯,氣滯日久,郁久化熱,郁熱傷陰,則發(fā)為肝胃陰虛之證;肝膽互為表里,肝失疏泄,膽氣不通,則氣機郁滯,不能行血,發(fā)為氣滯血瘀之證。因此,肝氣郁滯貫穿于CC各型的始終,肝失疏泄、膽失通降是本病的主要病機,治法當尊疏肝利膽,行氣止痛,隨證輔以消導和胃,清利排石等[6],方選柴胡疏肝散加減。
中醫(yī)藥治療CC遵循“緩則治其本”的原則[7],循證施治,注重整體,且不良反應少,給CC的臨床治療提供了另一種選擇。因此,本研究以柴胡疏肝散加減為觀察組,以單純西藥治療為對照組,采用Meta分析的方法,對柴胡疏肝散加減應用于慢性膽囊炎的臨床療效和安全性進行評估,為本方在今后的臨床應用和推廣提供可靠的理論基礎和臨床依據(jù)。
1.1 文獻檢索 檢索國家知識基礎設施數(shù)據(jù)庫(China National Knowledge Infrastructure,CNKI)、中國學術期刊數(shù)據(jù)庫(China Science Periodical Database,CSPD)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(Chinese Citation Database,CCD)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(China Biology Medicine,CBM)、PubMed、The Cochrane Library、Embase數(shù)據(jù)庫。查找國內外發(fā)表的柴胡疏肝散加減治療慢性膽囊炎的臨床研究,時間為建庫至2020年8月,以柴胡疏肝散和慢性膽囊炎為中文主題詞。以Chaihu Shugan Powder和Chronic Cholecystitis為英文主題詞。
1.2 納入標準
1.2.1 研究類型 納入文獻的研究方法為隨機對照試驗(Randomized Control Trial,RCT)。
1.2.2 研究對象 納入對象為慢性膽囊炎患者,符合慢性膽囊炎的基本診斷[2]。
1.2.3 干預措施 干預措施為觀察組予以純中藥柴胡疏肝散加減,對照組予以純西藥,2組療程相同。
1.2.4 質量評價標準 以臨床治愈率及臨床總有效率為主要療效終點,以復發(fā)率為次要療效終點,以不良反應率為安全終點。
1.3 排除標準 1)重復發(fā)表的數(shù)據(jù);2)患其他嚴重基礎疾病者;3)兒童、孕婦等特殊人員。
1.4 診斷標準 研究對象必須符合慢性膽囊炎的基本診斷[2],基線資料具有可比性。
1.5 資料提取 根據(jù)檢索式獲取相關文獻,依次排重、審查標題和摘要、審閱全文后,確定納入研究。采用Excel2010統(tǒng)計各項納入研究的基本信息,統(tǒng)計對象包括:第一作者及見刊年代,觀察組及對照組樣本量,觀察組及對照組干預方案、療程、結局指標。
1.6 統(tǒng)計分析 以Cochrane偏倚風險評價工具的條目為標準評估偏倚風險。運用RevMan5.3開展數(shù)據(jù)分析,以相對危險度(Relative Risk,RR)與95%置信區(qū)間(Confidence Interval,CI)為結果統(tǒng)計量。異質性檢驗以I2檢驗為標準,同時參考Q檢驗,若結果示P>0.01,I2<50%,則報告異質性較小,應用固定效應模型(Fixed Effect Model,F(xiàn)EM)分析,否則則選用隨機效應模型(Random Effect Model,REM)分析。運用TSA0.9軟件開展試驗序貫分析(Trial Sequential Analysis,TSA),如果累計Z值超過傳統(tǒng)界值及TSA界值,則原結果具有確切結論性。運用Stata15.0軟件開展Harbord回歸,如果P>0.10,則不存在發(fā)表偏倚。采用GRADE3.6軟件評價結局指標的證據(jù)質量,涵蓋研究局限性、間接性、不一致性、不精確性、發(fā)表偏倚等因素。
2.1 文獻檢索結果 檢索獲得相關文獻363篇,經(jīng)3輪篩選后,共納入11項研究。納入研究皆為中文文獻,樣本總量1 772例,其中觀察組1 034例,對照組738例。篩查流程見圖1。
圖1 文獻檢索篩選流程
2.2 納入研究表 共納入了11項臨床研究[8-18],均以全文形式發(fā)表,時限跨度為2005年起至2018年?;拘畔⒁姳?。
表1 納入研究的基本特征表
2.3 偏倚評價 全部研究均報告基線資料具有可比性。4項研究明確報告了隨機方法,全部研究均未明確描述隱藏方案、實施盲法及干預盲法,全部研究均不存在顯著脫落,2項研究存在選擇性報告風險。見圖2。
圖2 偏倚風險評估
2.4 Meta分析
2.4.1 臨床治愈率 共納入10項數(shù)據(jù)[8-16,18]。Q檢驗和I2檢驗報告異質性較小(P=0.60,I2=0%),應用FEM合并分析。結果顯示,柴胡疏肝散加減治療慢性膽囊炎的臨床治愈率高于常規(guī)西藥(RR=1.35,95%CI為1.21~1.50,P<0.000 01)。見圖3。
圖3 柴胡疏肝散加減治療慢性膽囊炎的臨床治愈率Meta分析森林圖
2.4.2 臨床總有效率 共納入11項數(shù)據(jù)[8-18]。Q檢驗和I2檢驗報告異質性較小(P=0.10,I2=38%),應用FEM合并分析。結果顯示,柴胡疏肝散加減治療慢性膽囊炎的臨床總有效率高于常規(guī)西藥(RR=1.17,95%CI為1.31~1.22,P<0.000 01)。見圖4。
圖4 柴胡疏肝散加減治療慢性膽囊炎的臨床總有效率Meta分析森林圖
2.4.3 復發(fā)率 共納入3項數(shù)據(jù)[14,17-18],Q檢驗和I2檢驗報告異質性較小(P=0.99,I2=0%),應用FEM合并分析。結果表明,柴胡疏肝散加減治療慢性膽囊炎的復發(fā)率低于常規(guī)西藥(RR=0.07,95%CI為0.01~0.34,P=0.001)。見圖5。
圖5 柴胡疏肝散加減治療慢性膽囊炎的復發(fā)率Meta分析森林圖
2.4.4 不良反應率 共納入3項研究[14,17-18],Q檢驗和I2檢驗報告異質性較小(P=0.96,I2=0%),應用FEM合并分析。結果表明,柴胡疏肝散加減治療慢性膽囊炎的不良反應率低于常規(guī)西藥(RR=0.06,95%CI為0.01~0.33,P=0.000 9)。見圖6。
圖6 柴胡疏肝散加減治療慢性膽囊炎的不良反應率Meta分析森林圖
2.5 TSA結果 運用TSA0.9軟件開展TSA,設定單側的5%的1型錯誤和20%的2型錯誤,總樣本量為期望信息值。以臨床總有效率為對象,設置對照組陽性率為78.73%,觀察組陽性率為92.17%,結果示累計Z值于第3項研究時超過傳統(tǒng)界值和TSA界值,判定臨床總有效率結果具有確切結論性。見圖7。
圖7 柴胡疏肝散加減治療慢性膽囊炎臨床總有效率的TSA圖
2.6 發(fā)表偏倚評估 以觀察組陽性率及對照組陽性率為依據(jù),采用Harbord加權線性回歸法評估臨床總有效率的發(fā)表偏倚,結果示不存在發(fā)表偏倚(P=0.23)。
2.7 證據(jù)質量評價 運用GRADE3.6評價結局指標的證據(jù)質量,4項結局指標均存在嚴重的局限性,4項指標的不一致性和間接性均無顯著風險,復發(fā)率和不良反應率指標存在嚴重的不精確性,4項指標均無發(fā)表偏倚和其他風險。結果顯示,臨床治愈率和臨床總有效率證據(jù)質量為低,復發(fā)率和不良反應率證據(jù)質量為極低,且推薦強度均為弱推薦。
Meta分析顯示,相對于常規(guī)西藥,柴胡疏肝散加減能提高CC的臨床治愈率及總有效率,降低復發(fā)率,TSA示臨床總有效率具有確切結論性,表明柴胡疏肝散的臨床療效優(yōu)于常規(guī)西藥;柴胡疏肝散加減能降低治療CC的不良反應率,表明柴胡疏肝散的安全性高于常規(guī)西藥。
本項研究具有以下局限性:1)納入文獻僅涵蓋中文文獻,研究中心均在中國,降低了結果的可概括性;2)僅4項研究明確提及隨機方案,11項研究均未描述隱藏方案,在選擇性偏倚上存在風險;3)11項研究均未描述測量盲法與結果盲法,在實施和測量偏倚上存在風險;4)有2項研究存在選擇性報告的高風險;5)干預措施未達成高度一致,觀察組加減多為作者經(jīng)驗,對照組所涉西藥亦非完全相同;6)不良反應率與復發(fā)率僅納入202項研究,結果可信度較低。根據(jù)本項研究的局限性分析,對今后開展的柴胡疏肝散治療慢性膽囊炎的研究提出幾點建議。1)完善研究方案:制定方案時當充分考慮隨機、隱藏及盲法對結果的影響,采取合理方案并明確描述。2)延長隨訪時間:CC作為一種慢性疾病,應當進行長期的隨訪研究,以探究藥物治療的遠期效應。3)增加研究指標:CC作為存在器質性病變的疾病,影像學指標是判斷療效的重要標準,應補充影像學指標。4)干預措施規(guī)范化:制定方藥加減細則,在盡可能個體化的前提下,做到方藥加減的統(tǒng)一標準。
慢性膽囊炎在中醫(yī)學中屬脅痛、膽脹、脘痞、黃疸等范疇[3],雖無慢性膽囊炎之名,但對其證治已有一定認識,《靈樞·脹論》曾記載“膽脹者,脅下痛脹,口中苦,善太息”,《雜病源流犀燭·肝病源流》也有提及“氣郁,由大怒氣逆,或謀慮不決,皆令肝火動甚,以致脅肋痛”,提示情志不暢致肝膽功能失調是本病發(fā)生的關鍵因素。肝膽互為表里,肝氣郁滯、疏泄不利而影響膽,膽為中清之府,以通降下行為順,失于通降以致氣機失調則引起疼痛。故施用理氣劑柴胡疏肝散加減以疏肝行滯、理氣活血、通絡止痛以通調一身氣機,恢復肝膽的正常功能。方中柴胡表里雙解,疏郁解結;香附、川芎行氣活血止痛,解肝經(jīng)之郁;陳皮、枳殼行滯消脹,理氣寬中;芍藥、甘草緩急止痛,全方共奏疏利通滯之功,肝膽脾胃兼顧,辛散不忘養(yǎng)血。若氣郁重者加佛手、絲瓜絡、合歡花等理氣之品,化火者加黃芩、瓜蔞等;脾虛者加白術、茯苓;肝胃不和者加半夏、陳皮、生姜、旋覆花、黨參、山藥、白術;濕熱者加茵陳、金錢草。
慢性膽囊炎病情遷延、反復,纏綿難愈,故臨床多以對癥治療、改善患者癥狀、提高患者生命質量為目標。本文基于文獻研究和臨床經(jīng)驗,對柴胡疏肝散治療CC的加減提出以下建議。1)長期治療應注重固護正氣。虛者久病正氣羸弱,或苦寒清熱耗傷中陽,當加用人參、黃芪、干姜、桂枝、白蔻、焦三仙之品[19],以溫陽補虛;加烏梅、五味子生津益氣,厚樸、半夏降逆止嘔、燥濕健脾;加雞內金、山楂、枳實運脾消食,在顧護正氣的同時兼顧脾胃、津氣[20]。2)臨證可配合消石利膽之法。CC患者常伴有膽囊膽管內結石,消石利膽亦當做為本病的重要治法,可加用雞內金、海金砂、石韋、金錢草、魚腦石利膽化石,輔以郁金、陳皮行氣通絡,共奏通絡化石之效[21]。3)急則治標緩急止痛。脅痛是本病常見的臨床表現(xiàn),論治時當注重配以緩急止痛之法提高患者生命質量。加延胡索、川楝子、郁金理氣解郁止痛[24];佛手、蘇梗疏肝理氣,行氣止痛[22];牡丹皮、赤芍、當歸尾活血止痛;去川芎,加當歸、何首烏、枸杞子、山梔、菊花滋陰止痛[23]。
柴胡疏肝散在慢性膽囊炎中具有良好的療效和安全性,有望成為慢性膽囊炎患者的福音,但是由于納入研究的質量限制,上述結論還有待進一步證實。