楊文霞

(甘肅中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，甘肅 白銀 730900)

膝關(guān)節(jié)滑膜炎是發(fā)生在膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)的一種無菌性炎癥，多由膝關(guān)節(jié)扭傷或多種關(guān)節(jié)內(nèi)損傷引起。損傷引起的滑膜的功能異常會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)液無法正常生成和吸收，進(jìn)而產(chǎn)生關(guān)節(jié)積液[1]?；さ男螒B(tài)的改變也會(huì)影響到關(guān)節(jié)軟骨，是發(fā)生膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的重要因素[2]。當(dāng)前臨床常使用激素、鹽酸氨基葡萄糖、非甾體類抗炎藥等保守療法，因其副作用大、不良反應(yīng)多等有較大局限性，限制了臨床使用的廣泛性[3]。膝關(guān)節(jié)滑膜炎在祖國(guó)醫(yī)學(xué)可歸屬于“鶴膝風(fēng)”“痹證”范疇[4]，祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)藥多采用局部熏洗、針灸等治療，效果明確，療效可靠。從臨床觀察來看，膝關(guān)節(jié)滑膜炎屬于慢性病癥，病程較長(zhǎng)且易復(fù)發(fā)，需要一種有效、長(zhǎng)期的護(hù)理干預(yù)方法。辨證施護(hù)是基于中醫(yī)辨證施治而來，根據(jù)患者辨證，做到更好的個(gè)體化護(hù)理。我院中醫(yī)科使用中藥熏蒸聯(lián)合辨證施護(hù)治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2020年5月～2021年5月甘肅中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院中醫(yī)科收治的40例膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者作為研究對(duì)象，分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，各20例。對(duì)照組中，男10例，女10例；年齡23歲～68歲，平均(46.36±12.90)歲；病程1個(gè)～24個(gè)月，平均(12.50±6.69)個(gè)月。實(shí)驗(yàn)組中，男10例，女10例；年齡16歲～65歲，平均(43.73±15.12)歲；病程2個(gè)～26個(gè)月，平均(11.83±7.05)個(gè)月。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)西醫(yī)《骨科疾病診療指南》[5]及《成人膝關(guān)節(jié)滑膜炎診斷與臨床療效評(píng)價(jià)專家共識(shí)》[6]中相關(guān)內(nèi)容評(píng)定。①膝關(guān)節(jié)腫脹；②膝關(guān)節(jié)脹悶不適或脹痛；③浮髕試驗(yàn)陽性；④B超、MRI檢查提示膝關(guān)節(jié)過量積液；⑤膝關(guān)節(jié)伸直或完全屈曲時(shí)脹悶不適或脹痛明顯加重。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述膝關(guān)節(jié)滑膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡20歲～70歲；③同意參加本研究并能自主簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①急性創(chuàng)傷性滑膜炎；②合并心腦血管等其他功能性疾??；③自身免疫性疾病者；④對(duì)本研究使用的藥物過敏者；⑤近3個(gè)月已經(jīng)接受過其他類似治療；⑥妊娠期或哺乳期女性。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

給予：雙氯芬酸鈉緩釋片(德州德藥制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H10970008)0.1 g，口服，每日1次；鹽酸氨基葡萄糖片(江蘇正大清江制藥有限公式，批準(zhǔn)文號(hào)：H200606647)0.75 g，飯后口服，每日1次。對(duì)于彩超或MRI提示膝關(guān)節(jié)積液深度大于4 mm，先行關(guān)節(jié)穿刺抽取積液后再注入鹽酸利多卡因注射液(石藥銀湖制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H14024045)2 mL，每周1次，連續(xù)治療2次。

2.2 實(shí)驗(yàn)組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予中藥熏蒸聯(lián)合辨證施護(hù)治療。

2.2.1 中藥熏蒸方法

使用五味甘露藥浴顆粒(西藏奇正藏藥股份有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：Z20030021)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)熏洗：將40 g藥物溶入100 mL水后倒入浴盆，加水25 L～30 L，保持水溫約40 ℃熏蒸雙膝關(guān)節(jié)，每次40 min，每日1次，連續(xù)治療14 d。

2.2.2 中醫(yī)辨證

①濕熱阻絡(luò)證：辨證要點(diǎn)：關(guān)節(jié)重痛、紅腫，心中煩熱，口渴口苦，大便黏膩，小便赤熱，舌苔黃膩，脈數(shù)或滑數(shù)。②痰飲流注證：關(guān)節(jié)腫脹、麻木、屈伸不利，身重神疲，胸悶，納呆，泛惡，苔白膩，脈沉緩。③脾失健運(yùn)證：關(guān)節(jié)腫脹，舌質(zhì)淡，苔白膩或白滑，脈沉緩或沉弱。

2.2.3 辨證施護(hù)

①病情觀察：全面評(píng)估全身狀況，觀察生命體征的變化。觀察患肢的情況：疼痛、腫脹等，并進(jìn)行VAS評(píng)分，采取措施。②起居護(hù)理：保持病房環(huán)境整潔舒適、安全、溫濕度適宜；協(xié)助患者取舒適的體位，幫助生活所需，減輕患者痛苦。同時(shí)注意膝關(guān)節(jié)的保暖,不能進(jìn)行長(zhǎng)距離、時(shí)間行走或鍛煉，不要使膝關(guān)節(jié)在負(fù)重體位下長(zhǎng)時(shí)間保持一個(gè)動(dòng)作，尤其不能長(zhǎng)時(shí)間屈曲小于90°，如膝關(guān)節(jié)有疼痛表現(xiàn)時(shí)要停止關(guān)節(jié)的活動(dòng)。③飲食護(hù)理：滑膜炎患者宜食含鈣量高的食物,在飲食上總體宜清淡，要以易消化、營(yíng)養(yǎng)多的食物為主,建議食用新鮮蔬菜與溫性水果。濕熱阻絡(luò)型要清淡飲食，多食新鮮水果蔬菜，如芹菜、薺菜、菠菜、木耳、香蕉等，忌辛辣刺激、肥甘厚味之品，忌飲酒，以免濕熱內(nèi)生，加重病情。痰飲流注者宜多食薏苡仁、紅小豆等清熱利濕之物，禁忌甜膩、生冷、油膩飲食。脾失健運(yùn)者宜食用補(bǔ)氣養(yǎng)血安神之品，如蓮子、大棗、酸棗仁、桂圓等。③情志護(hù)理：滑膜炎患者多因疼痛及活動(dòng)受限出現(xiàn)情志不暢，可致肝氣郁結(jié)，氣滯會(huì)導(dǎo)致血瘀，氣血運(yùn)行不暢，進(jìn)一步加重其原發(fā)疼痛?；颊咛弁醇跋轮顒?dòng)受限，生活不便，常產(chǎn)生復(fù)雜的心理活動(dòng)，比如煩躁、憂郁、焦慮情緒，護(hù)士應(yīng)多關(guān)心、體貼和安慰患者，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，講解有關(guān)知識(shí)，讓患者了解治療過程，以增強(qiáng)患者的信心，使之保持樂觀的情緒，積極配合治療。④用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，不可擅自服用止痛藥，服藥后要觀察膝關(guān)節(jié)疼痛的癥狀緩解情況。雙氯芬酸鈉緩釋片長(zhǎng)期服用可引起胃腸道燒灼感、納差等不良反應(yīng)，要注意飯后服用并遵醫(yī)囑劑量用藥。⑤適宜技術(shù)：使用自制中藥熱鹽包(內(nèi)容物為大粒鹽100 g、小茴香40 g、花椒30 g、吳茱萸30 g、桑寄生50 g，羌活30 g)用微波爐加熱正反面各3 min，控制溫度在50 ℃～60 ℃，年齡大或感覺遲鈍者溫度控制在40 ℃，熱敷膝關(guān)節(jié)30 min，以患者耐受為度。⑥康復(fù)護(hù)理：關(guān)節(jié)不負(fù)重或減重的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，股四頭肌的訓(xùn)練，進(jìn)行可改善患者耐力運(yùn)動(dòng)的有氧訓(xùn)練，進(jìn)行由患者主動(dòng)進(jìn)行的保持關(guān)節(jié)最大活動(dòng)度的運(yùn)動(dòng)。

3 療效分析

3.1 觀察指標(biāo)

①WOMAC[7]評(píng)分：從患肢疼痛程度、僵硬程度、肢體功能障礙進(jìn)行測(cè)評(píng)，得分越高癥狀越嚴(yán)重。②VAS[8]評(píng)分：總分0分～10分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛的程度越重。③Lysholm[9]評(píng)分：分?jǐn)?shù)越高，膝關(guān)節(jié)功能越好。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》判定。痊愈：關(guān)節(jié)功能活動(dòng)正常，無腫脹、疼痛，能正常生活；顯效：關(guān)節(jié)功能活動(dòng)基本正常，無明顯肉眼可見腫脹，疼痛可忍受，正常生活不影響；無效：關(guān)節(jié)功能活動(dòng)嚴(yán)重受限，疼痛、腫脹，無法進(jìn)行正常生活?？傆行?(痊愈+顯效)/總例數(shù)×100 %。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率95.00 %，高于對(duì)照組的65.00 %(P<0.05)。見表1。

3.4.2 兩組患者治療前后WOMAC指數(shù)、VAS評(píng)分和Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

兩組患者治療前WOMAC指數(shù)、Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分和VAS評(píng)分相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組WOMAC指數(shù)、VAS評(píng)分均低于治療前(P<0.05)，實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組低(P<0.05)；治療后兩組Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分顯著高于治療前(P<0.05)，實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 WOMAC指數(shù)、VAS評(píng)分和Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

4 討 論

目前，普遍認(rèn)為膝關(guān)節(jié)滑膜炎是由于膝關(guān)節(jié)的滑膜受到各種刺激從而產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，經(jīng)過炎癥因子的刺激，使得關(guān)節(jié)內(nèi)的滑液分泌失調(diào)產(chǎn)生的惡性循環(huán)病變[10]。膝關(guān)節(jié)滑膜炎常見癥狀為膝關(guān)節(jié)局部的腫脹、疼痛、大量積液、關(guān)節(jié)活動(dòng)度差等[11]。當(dāng)前臨床保守療法常采用抗炎止痛消腫類藥物，有一定療效，但易反復(fù)發(fā)作，預(yù)后不盡如人意[12]。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，滑膜炎主要病因有外傷或勞損兩個(gè)方面?！峨s病源流犀燭》曰：“忽然閃挫，氣必為之震，震則激，激則雍，雍則氣之周流一身者，忽因所雍而聚之一處……氣雍在何處，則血亦凝在何處?！庇钟小跋榻钪敝f，《內(nèi)經(jīng)》指出：脾主肌肉，四肢，主運(yùn)化；肝主筋，藏血；腎主骨，主髓。慢性勞損，跌打扭創(chuàng)，引起關(guān)節(jié)氣血痹阻，津液輸布不暢，痰濕內(nèi)聚，“濕勝則腫”。治療以利水滲濕、活血化瘀為主[13]。中藥熏蒸治療亦稱蒸汽療法、中藥?kù)F化透皮治療，是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，利用藥物煎煮后所產(chǎn)生的蒸汽，通過熏蒸機(jī)體達(dá)到治療目的的一種中醫(yī)外治療法?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中就有“摩之浴之”之說，《理瀹駢文》曾指出“外治之理，即內(nèi)治之理；外治之藥，即內(nèi)治之藥。所異者，法耳！”皮膚具有分泌、吸收、滲透、排泄、感覺等多種功能。中藥熏蒸療法就是利用皮膚的這一生理特性，使藥物通過皮膚表層吸收、角質(zhì)層滲透和真皮層轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入血液循環(huán)而發(fā)揮藥理效應(yīng)。中藥熏蒸集熱度、濕度、藥物濃度于一體，通過可調(diào)式中藥熏蒸治療方法，由源源不斷的熱藥蒸汽以對(duì)流和傳導(dǎo)的方式直接作用于人體，擴(kuò)張局部和全身的血管，促進(jìn)體表組織的血液循環(huán)，改善皮膚的吸收作用，促進(jìn)汗腺的大量分泌，加速皮膚的新陳代謝；同時(shí)由熏蒸藥物中逸出的中藥粒子(為分子或離子)作用于體表直接產(chǎn)生消炎、止痛等作用，或經(jīng)透皮吸收激發(fā)組織細(xì)胞受體的生物化學(xué)過程發(fā)揮藥療作用，進(jìn)而消除病灶[14]。本研究中使用的五味甘露藥浴顆粒出自《四部醫(yī)典》，由刺柏、烈香杜鵑、大籽蒿、麻黃、水柏葉5味藥物組成?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，五味甘露方可以通過皮膚黏膜的吸收擴(kuò)張外周血管，改善血液循環(huán)，促進(jìn)周圍組織的修復(fù)[15]。在膝關(guān)節(jié)滑膜炎中的病程進(jìn)展中，腫脹與疼痛是主要癥狀，中藥熏洗與五味甘露藥物聯(lián)合，共同發(fā)揮作用，有良好的消腫止痛作用。辨證施護(hù)是中醫(yī)護(hù)理的基本特點(diǎn)，是根據(jù)辯證的結(jié)果，確定相應(yīng)的護(hù)理方法。此次研究中將膝關(guān)節(jié)滑膜炎根據(jù)文獻(xiàn)分為濕熱阻絡(luò)證、痰飲流注證、脾失健運(yùn)證三個(gè)證型，并根據(jù)具體患者，給予個(gè)性化護(hù)理方案，區(qū)別于傳統(tǒng)護(hù)理方法，使得患者更易于接受，能明顯彌補(bǔ)傳統(tǒng)護(hù)理的不足。

本研究顯示，治療后觀察組臨床總有效率為95.00 %，高于對(duì)照組的65.00 %。兩組VAS評(píng)分和WOMAC評(píng)分均降低，且實(shí)驗(yàn)組低于對(duì)照組，Lysholm評(píng)分均升高，且實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組，說明中藥熏蒸聯(lián)合辨證施護(hù)可顯著改善膝關(guān)節(jié)滑膜炎癥狀，緩解并消除疼痛、腫脹。其治療痛苦小，患者依存性好，值得臨床推廣應(yīng)用。