李翰林，李建新，張偉中，徐 浩，王云根，范偉華，顧春妹

(1.江蘇省蘇州市吳江區(qū)中醫(yī)醫(yī)院(蘇州市吳江區(qū)第二人民醫(yī)院)，江蘇 蘇州 215221；2.江蘇省蘇州市吳江區(qū)第四人民醫(yī)院，江蘇 蘇州 215221)

髖部骨折是老年人常見的骨折類型，其中股骨頸骨折約占髖部骨折的59.4 %，其發(fā)病平均年齡男性為72.6歲，女性為77.3歲[1]。人工股骨頭置換術已成為老年股骨頸骨折后的有效術式之一，是恢復患者運動機能、提高生活質量的常用治療方法。然而，高齡患者合并基礎疾病較多，創(chuàng)傷及術后應激反應、術后疼痛會給患者帶來一系列負面影響，增加手術風險[2]。研究表明，充分的術后鎮(zhèn)痛能幫助患者早期開展功能鍛煉，迅速恢復髖關節(jié)功能并預防臥床并發(fā)癥，縮短住院時間[3]。因高齡患者體質較差，一般多合并基礎疾病，為避免出現各種不良反應，基層醫(yī)院在臨床實踐中大多采用口服藥物進行術后鎮(zhèn)痛。耳穴療法屬于中醫(yī)外治的一個重要組成部分，以其獨特的診治方法和顯著的鎮(zhèn)痛效果，被廣大病患所接受[4]。本研究對我院行人工股骨頭置換的高齡股骨頸骨折患者術后采用耳穴埋籽鎮(zhèn)痛，取得良好療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

運用隨機數字表法將60例確診為股骨頸骨折的高齡患者且準備擇期行人工股骨頭置換并要求采用口服藥物鎮(zhèn)痛的患者隨機分為對照組與治療組，每組30例。治療組中，男16例，女14例；平均年齡(75.80±4.98)歲；受傷原因：摔傷12例，交通事故10例，高處墜落傷6例，其他2例；骨折類型：頭下型13例，頸中型10例，基底型7例。對照組中，男17例，女13例；平均年齡(74.00±6.15)歲；受傷原因：摔傷13例，交通事故9例，高處墜落傷5例，其他3例；骨折類型：頭下型12例，頸中型10例，基底型8例。兩組患者在性別、年齡、受傷原因、骨折分型等方面比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本次研究經本院倫理委員會批準同意進行，患者及家屬對本次研究同意且知情。

1.2 納入標準

經影像學檢查確診為單側股骨頸骨折；擬擇期行人工股骨頭置換術治療；無精神及神經類疾病；無酒精和毒品依賴征；無消化道潰瘍病史；無出血性疾病史；無麻醉藥物過敏史者；骨折前具備基本生活自理能力；簽署知情同意書。

1.3 排除標準

不符合病例納入標準的患者；不配合治療的患者；凝血功能異常者；認知功能障礙不能理解疼痛等級的患者；耳郭畸形者。

2 治療方法

2.1 干預措施

所有患者的手術均由同一組醫(yī)師施行，均采用后外側入路，術中麻醉均由同一組麻醉師完成，均采用硬膜外麻醉。人工髖關節(jié)均使用同一廠家的生物型假體，術后均使用負壓引流裝置并均在術后24 h后引流量低于50 mL時拔除，術前半小時及術后24 h均常規(guī)使用抗生素預防感染，術后均進行相同的功能鍛煉及康復治療。

根據2016年版《中國髖、膝關節(jié)置換術加速康復：圍術期疼痛與睡眠管理專家共識》[5]以及2021年度最新版《髖膝關節(jié)置換圍手術期加速康復專家共識》[6]來制定圍手術期鎮(zhèn)痛方案：兩組患者術前1 d均口服塞來昔布膠囊(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20193349，0.2 g×10 s)400 mg，術后口服塞來昔布膠囊每日2次，每次200 mg，連續(xù)3 d。當疼痛視覺模擬評分[7～8](Visual analogue scale，VAS)≥3分時加服塞來昔布膠囊200 mg，當VAS≥7分時給予肌肉注射鹽酸曲馬多注射液(上海禾豐制藥有限公司，國藥準字H20033335，規(guī)格：2 mL∶100 mg)50 mg～100 mg。

2.2 對照組

患者術后安返病房后取王不留行籽耳穴貼成品備用，用鑷子將王不留行籽從膠布上取下，將膠布貼在患者雙耳皮質下、神門、交感、髖關節(jié)等穴位，不做任何按壓及刺激。

2.3 治療組

先用75 %酒精清潔后，將王不留行籽耳穴貼成品粘貼于雙耳皮質下、神門、交感、髖關節(jié)等穴位。用拇、食指分別于耳郭內外給予適度按壓，以出現熱、麻、脹、痛感為宜。術后每1 h按壓1次，以出現酸痛為度，每次每穴按壓2 min～3 min，連續(xù)按壓3 d。切勿大力揉搓，以免戳破皮膚造成耳穴感染。

3 療效分析

3.1 觀察指標

①記錄兩組患者術后6 h、12 h、24 h、72 h靜息狀態(tài)下的疼痛視覺模擬評分(VAS)；②記錄兩組患者術后鎮(zhèn)痛過程中發(fā)生不良反應的情況(惡心、嘔吐或瘙癢持續(xù)1 d以上或癥狀嚴重必須治療的病例)；③記錄兩組患者術后24 h內鎮(zhèn)痛藥物使用情況(包括追加的口服及肌肉注射藥物的次數及首次追加時間)；④應用Harris評分[9]評估患者手術前后髖關節(jié)功能變化情況。⑤記錄兩組患者術前、術后12 h、24 h、48 h血漿β-內啡肽(β-endorphin，β-EP)含量。

3.2 統計學方法

3.3 治療結果

3.3.1 兩組患者術后VAS疼痛評分比較

治療組術后6 h～24 h VAS評分顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，術后72 h兩組VAS評分比較無顯著性差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者VAS評分比較分)

3.3.2 兩組不良反應比較

鑒于存在患者體質、麻醉耐受差異等因素，兩組不做統計學處理及比較。

表2 兩組不良反應觀察比較 例(%)

3.3.3 兩組患者術后鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較

治療組術后首次追加鎮(zhèn)痛藥時間、追加鎮(zhèn)痛藥物次數均顯著少于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術后鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較

3.3.4 兩組術前、術后1周Harris評分比較

術前兩組患者Harris評分比較均無顯著性差異(P>0.05)；術后7 d治療組Harris評分顯著高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者Harris評分比較分)

3.3.5 兩組血漿β-EP水平比較

術前兩組患者血漿β-EP水平比較無顯著性差異(P>0.05)；兩組患者術后β-EP水平較術前均明顯升高(P<0.05),術后24 h～48 h血漿β-EP水平開始緩慢回落，但仍高于術前水平(P<0.05)，且每個時間節(jié)點治療組均顯著高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組血漿β-內啡肽水平比較

4 典型病例

晉×，男，76歲。2018年12月10日因“跌傷致右髖部疼痛活動障礙2 h”入院?；颊? h前不慎摔倒，右髖部著地，傷后即感右髖部劇烈疼痛，伴活動障礙，來我院急診就診，X線提示“右股骨頸骨折(頭下型)”，予收治入院。?？茩z查：右髖部腫脹，右腹股溝區(qū)域壓痛，右下肢呈外展外旋畸形，右髖關節(jié)活動障礙，舌紅，苔薄白，脈弦。中醫(yī)診斷：骨折病，氣滯血瘀證；西醫(yī)診斷：右股骨頸骨折(頭下型)。患者入院后給予右足穿丁字鞋，完善相關檢查，排除手術禁忌后于2018年12月13日在硬膜外麻醉下行右股骨頸骨折人工股骨頭置換術，術后給予常規(guī)抗凝、預防感染，口服塞來昔布膠囊止痛等治療，同時給予耳穴埋籽輔助鎮(zhèn)痛。記錄術后各時間點疼痛VAS評分，檢測術后血漿β-EP水平，對照髖關節(jié)Harris評分量表打分。患者術后疼痛感覺良好，術后24 h即可助行器輔助下行走鍛煉，術后10 d出院，隨訪滿意。

5 討 論

術后疼痛是直接影響人工股骨頭置換術后髖關節(jié)功能恢復的關鍵性因素，有效的術后鎮(zhèn)痛可幫助患者早日下床活動，加速患者術后的康復進程。有文獻指出，耳穴療法可廣泛應用于各種疼痛，包括外科手術后疼痛、癌性疼痛、痛經、心絞痛等[10～11]，尤其對于治療術后疼痛效果顯著，具有疏通經絡、調和氣血、調節(jié)神經的功用。祖國醫(yī)學認為，“耳者,宗脈之所聚也”“五臟六腑十二經脈皆有絡于耳”，當人體的臟腑、組織產生病變時，可在耳郭的相應部位找到陽性反應點，通過刺激這些反應點或特定的穴位，可以引起經絡傳感，進而調整相應臟腑的功能[12]。

臨床中神門穴選用頻次最高，具有安神、止痛的功效，廣泛用于治療各種疼痛性疾??；皮質下穴所處的對耳屏區(qū)域有迷走神經、舌神經等分布，同樣具有止痛的功效，且能調節(jié)大腦皮層的興奮與抑制[13]。交感穴可調節(jié)自主神經功能紊亂，還能安神定志，具有調理胃腸、緩解術后疼痛的功效[14]。本研究選取神門、皮質下、交感、髖關節(jié)等穴位，髖關節(jié)穴位屬于按病變部位取穴，主治髖關節(jié)疼痛，有活血止痛、通利關節(jié)之功效；此四穴相伍合奏鎮(zhèn)靜止痛、疏經通絡之功。

β-EP是一種天然的內源性阿片類物質，是手術、外傷、疼痛等反應的敏感指標之一，應激反應會促使機體釋放大量β-EP，減弱感覺神經元痛覺傳導發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，常作為反映機體疼痛狀況的一項客觀指標[15]。本研究發(fā)現，術后12 h～48 h兩組患者的血漿β-EP水平較術前均出現不同程度的升高，提示手術創(chuàng)傷、疼痛等因素導致機體處于應激狀態(tài)，術后24 h～48 h兩組患者血漿β-EP水平較術后12 h開始下降，但仍高于術前水平，表明因手術創(chuàng)傷引起的術后疼痛正逐步緩解，而釋放的β-EP也相應減少。治療組術后12 h、24 h、48 h血漿β-EP水平都明顯優(yōu)于對照組，說明耳穴埋籽確實可以促進β內啡肽釋放從而減輕疼痛。

本研究結果表明，耳穴埋籽可以有效降低高齡股骨頸骨折患者人工股骨頭置換術后的VAS疼痛評分，可升高血漿β-EP濃度，降低惡心、嘔吐等不良反應發(fā)生率，減少患者術后鎮(zhèn)痛藥物的使用量。耳穴埋籽又具有無依賴、無時間限制、操作簡單、價格低廉、安全無創(chuàng)的優(yōu)點，值得臨床進一步推廣使用。