呂良友

(福建省廈門市同安區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 骨科，福建 廈門 361100)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎主要是關(guān)節(jié)軟骨的變性或破壞，軟骨下骨質(zhì)硬化，關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生，導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、積液、功能受限等關(guān)節(jié)炎癥的一種慢性骨關(guān)節(jié)疾患[1]。屬于中醫(yī)學(xué)“膝痹病”范疇，《素問(wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論》曰：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹[2]?！彪S著人口老齡化，我國(guó)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率逐年升高，最新數(shù)據(jù)顯示：我國(guó)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的患病率為8.1 %，全國(guó)約1億2 000萬(wàn)人受膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎疼痛的困擾。女性多于男性，致殘率高達(dá)53 %[3～4]。目前，治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的方法較多，雖然取得一定的療效，但大多數(shù)只能短期緩解，不能阻止或延緩疾病的進(jìn)展。西醫(yī)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎采用階梯療法：從運(yùn)動(dòng)療法到口服止痛藥物，從關(guān)節(jié)藥物注射到關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療，從膝關(guān)節(jié)截骨手術(shù)到關(guān)節(jié)置換等[5～7]；而中醫(yī)治療有針灸、推拿、中藥內(nèi)服、中藥外治及針刀微創(chuàng)[8～9]。本文采用中醫(yī)特色療法——小針刀治療，配合玻璃酸鈉注射治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，中西醫(yī)結(jié)合治療，取長(zhǎng)補(bǔ)短，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018年1月～2019年12月我院骨科門診就診的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者60例，單膝40例，雙膝20例；男22例，女38例；年齡55歲～76歲；病程3 a～7 a。所有患者按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和治療組。對(duì)照組30例，男13例，女17例；平均年齡68歲。治療組30例，男9例，女21例；平均年齡69歲。兩組患者性別、年齡等基本情況經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無(wú)顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)參照國(guó)際公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)制定的骨關(guān)節(jié)炎臨床診治指南(2007年版)[2]：①近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)發(fā)作膝關(guān)節(jié)痛；②X線片(宜站立位或負(fù)重位)示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成；③關(guān)節(jié)液檢查無(wú)明顯改變(清亮、黏稠，白細(xì)胞<2 000/mL；④X線片改變不明顯，但患者年齡≥40歲；⑤晨僵時(shí)間≤30 min；⑥活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音(感)。綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室及X線檢查，滿足①②或①③④⑤或①④⑤⑥，可診斷為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。

中醫(yī)診斷辨證標(biāo)準(zhǔn)：符合國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，近期內(nèi)未服用任何止痛藥物或者經(jīng)過(guò)任何其他手段治療，能積極配合治療的患者，患者自愿參加此研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①膝關(guān)節(jié)化膿、關(guān)節(jié)骨折或結(jié)核、腫瘤等；②膝關(guān)節(jié)注射部位有潰瘍、出血或者嚴(yán)重缺損者；③伴有嚴(yán)重心腦血管、凝血功能障礙等疾病，全身癥狀較差，不易耐受者；④患有精神方面疾病，依從性差，無(wú)法配合者；⑤X線表現(xiàn)為晚期膝關(guān)節(jié)畸形，即關(guān)節(jié)間隙極度變窄，軟骨面嚴(yán)重硬化。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

患者仰臥位，患膝伸直，常規(guī)碘附消毒，嚴(yán)格無(wú)菌操作下行膝關(guān)節(jié)髕骨外上方凹陷處關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)，有積液時(shí)盡量抽吸干凈關(guān)節(jié)液，注入玻璃酸鈉2 mL，拔針后無(wú)菌小貼膜外貼，并且被動(dòng)屈伸活動(dòng)膝關(guān)節(jié)數(shù)次，以利于玻璃酸鈉充分均勻覆蓋于膝關(guān)節(jié)表面，每周注射1次，5次為1療程，治療期間避免過(guò)度負(fù)重活動(dòng)。

2.2 治療組

針刀松解配合玻璃酸鈉注射。①針刀松解治療?；颊咂脚P，患肢半屈曲位，膝關(guān)節(jié)后方墊一軟枕；然后取膝關(guān)節(jié)周圍壓痛點(diǎn)：內(nèi)外膝眼、髕上囊、髕下脂肪墊、膝內(nèi)外側(cè)副韌帶附著點(diǎn)，半月板前后角等(治療點(diǎn)用龍膽紫標(biāo)記)；給予常規(guī)消毒后，鋪巾、戴手套，先局部治療點(diǎn)給予利多卡因浸潤(rùn)。針刀方法：進(jìn)針應(yīng)避開重要的血管神經(jīng)，順著肌肉、韌帶走行，進(jìn)刀后酌情使用“縱行疏通橫向剝離法、提插切開剝離法、鏟剝法”等手法。如行針刀的關(guān)節(jié)囊的疏通、松解可達(dá)半月板的系帶；髕韌帶內(nèi)外側(cè)擴(kuò)張部，針刀縱行切割擴(kuò)張部，針刀探入髕下脂肪墊及滑膜進(jìn)行穿刺擺動(dòng)；于內(nèi)外側(cè)副韌帶走行區(qū)，縱行松解及必要的橫行切割。出針后刀口瘀血自然流出數(shù)滴，更有利于改善局部微循環(huán)。局部紗布敷蓋固定。②針刀松解完后予玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射，并小幅度屈伸旋轉(zhuǎn)牽拉，1周治療1次，5次為1療程。

3 療效分析

3.1 觀察指標(biāo)

患者治療前、治療3個(gè)月后進(jìn)行隨訪分析，采用VAS評(píng)分及WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)估患者膝關(guān)節(jié)功能情況。①VAS評(píng)分[11]：是一種常用的疼痛量化評(píng)分。0分:無(wú)痛；1分～3分:有輕微的疼痛，能忍受；4分～6分:患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7分～10分:患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍。②WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)[12]：此評(píng)分是根據(jù)患者相關(guān)癥狀及體征來(lái)評(píng)估其關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度及其治療療效。分為疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)功能三大方面來(lái)評(píng)估膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和功能，總指數(shù)積分包括24個(gè)組成項(xiàng)目積分總數(shù)，指數(shù)越高說(shuō)明病情越嚴(yán)重。輕度<80；中度80～120；重度>120。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》判定。治愈：膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛消失，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹減輕，活動(dòng)功能好轉(zhuǎn)；無(wú)效：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹無(wú)變化，功能無(wú)改善。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后VAS評(píng)分、WOMAC指數(shù)比較

治療后，兩組患者的VAS評(píng)分及WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)均較治療前明顯降低，且治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1～表2。

表1 兩組治療前后VAS評(píng)分比較

表2 兩組治療前后WOMAC指數(shù)比較

3.4.2 兩組臨床療效比較

治療組有效率83.33 %，明顯高于對(duì)照組的56.67 %，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組臨床療效比較 例

3.4.3 不良反應(yīng)

兩組患者均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

4 討 論

膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限的原因很多，如關(guān)節(jié)炎、滑膜炎、創(chuàng)傷等，其中以骨性關(guān)節(jié)炎最為常見。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病理改變?yōu)闄C(jī)械創(chuàng)傷磨損，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨的退行性變，膝關(guān)節(jié)骨贅形成，關(guān)節(jié)內(nèi)分泌的潤(rùn)滑液減少，關(guān)節(jié)滑膜增生、充血、水腫，隨后關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織纖維化及軟骨剝脫形成游離體，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、功能受限。

目前，治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎階梯治療分為基礎(chǔ)治療、藥物治療、修復(fù)治療和重建治療，最終目的就是緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量[13]。藥物治療主要運(yùn)用非甾體抗炎藥和止痛藥，長(zhǎng)期服用容易引起胃腸道損害和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)性增高，另有報(bào)道，某些非甾體抗炎藥還可能破壞關(guān)節(jié)軟骨。因此，由于病情的發(fā)展以及患者自身因素，患者服用止痛藥依從性越來(lái)越差，無(wú)法達(dá)到預(yù)期效果。玻璃酸鈉是一種天然高分子酸性黏多糖，廣泛存在于人體內(nèi)，是構(gòu)成關(guān)節(jié)滑液及軟骨基質(zhì)的主要成分。

玻璃酸鈉在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中可通過(guò)多重作用機(jī)制，減輕關(guān)節(jié)疼痛、增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度、保護(hù)軟骨，效果可持續(xù)數(shù)月。①玻璃酸鈉可以使關(guān)節(jié)液有更好的黏彈性，減少關(guān)節(jié)活動(dòng)過(guò)程中的摩擦，緩沖劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)間的碰撞、損傷，在站立位時(shí)，充當(dāng)緩沖墊作用；②可穩(wěn)定細(xì)胞膜，屏蔽膜感受器，鈍化其刺激，清除自由基，緩解疼痛；③玻璃酸鈉覆蓋軟骨表面，對(duì)細(xì)菌、毒素及免疫復(fù)合物等的侵入起保護(hù)性屏障作用；④抑制糖胺聚糖的釋放，阻止軟骨的退行性變，修復(fù)已損傷的關(guān)節(jié)面，能在關(guān)節(jié)內(nèi)形成一層保護(hù)膜，防止骨基質(zhì)進(jìn)一步受破壞。本研究60例均注射玻璃酸鈉，無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎本質(zhì)可以說(shuō)是關(guān)節(jié)周圍軟組織的損傷，或者是關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織的代償，粘連、攣縮、堵塞、結(jié)疤、硬化、鈣化、骨化，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性增加，靈活性降低，局部膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生；而增生是不平衡，不平衡是老化，老化是勞損，勞損失去關(guān)節(jié)靈活性；解決問(wèn)題的關(guān)鍵在于平衡；也就是針刀醫(yī)學(xué)講的動(dòng)態(tài)平衡和力平衡[2,11]。針刀技術(shù)是在中醫(yī)理論結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下新生的一種微創(chuàng)療法，它的作用機(jī)理為恢復(fù)人的局部組織平衡狀態(tài)，起到松解瘢痕，解除攣縮、疏通組織、改善循環(huán)、減輕關(guān)節(jié)壓力及張力、消腫止痛等作用。

小針刀是在無(wú)菌技術(shù)條件下，以平衡理念為核心，熟練的解剖知識(shí)為基礎(chǔ)，精準(zhǔn)的定位和細(xì)致的操作為治療要點(diǎn)的微創(chuàng)手術(shù)方法。①針刀松解膝關(guān)節(jié)周圍的韌帶關(guān)節(jié)囊，可以減輕膝部韌帶關(guān)節(jié)囊的張力，同時(shí)增加其彈性，減輕關(guān)節(jié)內(nèi)壓力；②針刀的松解剝離可以鏟除骨贅和松解粘連，恢復(fù)軟組織的正常血液供應(yīng)，促進(jìn)軟組織新陳代謝，解除肌肉、韌帶痙攣；③可以緩解或消除組織的炎性反應(yīng)，通過(guò)改善膝關(guān)節(jié)機(jī)械活動(dòng)，化學(xué)的炎性刺激性疼痛得到減輕或消失。另外松解關(guān)節(jié)內(nèi)病變的滑膜和脂肪墊，使其炎性反應(yīng)消退，代謝趨于正常。從而骨性關(guān)節(jié)炎得到改善或治愈。

此次研究中，治療組針刀治療后再給予玻璃酸鈉注射，調(diào)節(jié)了膝關(guān)節(jié)軟組織機(jī)械平衡，而且增加關(guān)節(jié)潤(rùn)滑，保護(hù)膝關(guān)節(jié)軟骨，減輕關(guān)節(jié)磨損，緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能。研究發(fā)現(xiàn)，所有患者經(jīng)過(guò)治療，膝關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解，而玻璃酸鈉配合針刀治療的患者疼痛緩解更明顯，總有效率明顯高于單純給予玻璃酸鈉注射組。而且針刀技術(shù)具有醫(yī)療成本低、使用簡(jiǎn)便、不良反應(yīng)少、創(chuàng)傷小、療效佳等優(yōu)點(diǎn)，基層醫(yī)療組織即可實(shí)施，臨床上治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效確切，受到廣大醫(yī)患者的肯定。因此，對(duì)于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的患者，采用玻璃酸鈉注射配合小針刀松解治療有顯著療效，能明顯緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，改善膝關(guān)節(jié)的功能，副作用小，值得推廣。