胡零三，趙 稀，陳 綺，梁林燕，朱海燕，阮宜駿

(1.廣東省深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院，廣東 深圳 518100；2.南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東 深圳 518100)

強(qiáng)直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis，AS)是一種病因不明的慢性自身免疫性疾病，以中軸關(guān)節(jié)炎、異位骨化為主要病理表現(xiàn)，主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)、中軸骨，也可累及外周關(guān)節(jié)，并伴有不同程度眼、心臟、胃腸道、皮膚黏膜等多系統(tǒng)損害，本病晚期可導(dǎo)致脊柱僵直、畸形，致殘率極高[1]。AS治療目標(biāo)是緩解疼痛、維持良好姿勢(shì)，目前尚無(wú)根治方法，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多用糖皮質(zhì)激素、抗風(fēng)濕藥、生物制劑、非甾體抗炎藥等，改變或抑制脊柱和附著點(diǎn)炎癥，延緩疾病進(jìn)展。強(qiáng)直性脊柱炎屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，中醫(yī)藥治療本病歷史悠久、方法多樣，以辨證論治為指導(dǎo)原則，內(nèi)服外用綜合治療，具有安全有效、副作用小等特點(diǎn)，為本病治療提供新思路、新方法[2]?！八囊韵嗪汀笔巧虾Ｖ嗅t(yī)藥大學(xué)詹紅生教授診治慢性筋骨疾病重要學(xué)術(shù)觀點(diǎn)之一[3]，筆者有幸?guī)煶姓步淌?，將該綜合防治理念運(yùn)用于強(qiáng)直性脊柱炎，結(jié)合AS病機(jī)特點(diǎn)，在治療方法上權(quán)變，以中藥調(diào)和達(dá)于內(nèi)，以督灸溫通施于外，以針刀松解粘連攣縮，以導(dǎo)引功法柔筋整骨，內(nèi)外兼治以扶正祛邪，臨床療效和安全性良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018年6月1日～2020年12月31日于疼痛科就診的強(qiáng)直性脊柱炎患者70例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各35例。觀察組中，男21例，女14例；年齡16歲～62歲，均值(34.0±12.4)歲；病程3個(gè)～23個(gè)月，均值(10.8±4.7)個(gè)月。對(duì)照組中，男19例，女16例；年齡22歲～63歲，均值(35.1±11.2)歲；病程3個(gè)～24個(gè)月，均值(10.3±6.2)個(gè)月。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]：符合寒濕痹阻、腎陽(yáng)虧虛證型診斷標(biāo)準(zhǔn)。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)2010年發(fā)布的《強(qiáng)直性脊柱炎診斷及治療指南》[5]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②入選前1周內(nèi)未采取針對(duì)AS治療措施者；③同意參與本項(xiàng)研究，簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；②凝血功能障礙者；③哺乳和妊娠期婦女。

1.5 剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)

①治療期間自行要求退出研究；②因不良事件終止治療；③未按照本研究要求完成治療方案及隨訪者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

2.1.1 超聲引導(dǎo)下骶髂關(guān)節(jié)注射術(shù)

患者俯臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪單，取0.7 mm×80 mm普通穿刺針，自骶髂關(guān)節(jié)穿刺點(diǎn)垂直進(jìn)針，采取頭側(cè)平面外入路，超聲探頭位于骶髂關(guān)節(jié)下緣橫切，超聲束斜向上，尋找針尖并引導(dǎo)至骶髂關(guān)節(jié)后緣，每個(gè)阻滯點(diǎn)注射阻滯液約1 mL。阻滯液配方：鹽酸利多卡因5 mL(規(guī)格5 mL∶0.1 g，上海朝暉藥業(yè)有限公司)+曲安奈德注射液1 mL(規(guī)格1 mL∶40 mg，昆明積大制藥)+0.9 %氯化鈉注射液14 mL。每周1次，連續(xù)2周為1療程。

2.1.2 柳氮磺吡啶腸溶片口服

柳氮磺吡啶腸溶片(0.25 g片×60片，上海中西三維藥業(yè))每次2片，1 d 3次，8周為1療程。

2.2 觀察組

2.2.1 以中藥調(diào)和達(dá)于內(nèi)

桂枝芍藥知母湯加減內(nèi)服。藥物組成:桂枝10 g，芍藥30 g，知母10 g，炒白術(shù)10 g，防風(fēng)10 g，麻黃5 g，制附片6 g，甘草6 g，生姜9 g。隨癥加減:偏寒濕痹阻，加蘇梗12 g、茯苓15 g；偏腎陽(yáng)虧虛，加淫羊藿12 g、狗脊10 g。制成標(biāo)準(zhǔn)化的顆粒劑，每日1劑，分兩次口服，分早、晚服，8周為1療程。

2.2.2 以督灸溫通施于外

通督灸在督脈脊柱段燒灼溫熨。操作過(guò)程：首先清潔患者皮膚，用溫?zé)峤笸考怪車つw，隨后沿著大椎穴至腰陽(yáng)關(guān)鋪姜蓉，長(zhǎng)7 cm，寬2 cm～3 cm，再鋪一長(zhǎng)條蘄艾絨，其狀如一條烏梢蛇狀于脊背上，最后點(diǎn)燃艾絨，待其自然熄滅，施灸過(guò)程注意皮膚感覺(jué)，控制施灸強(qiáng)度，防止燒傷、燙傷。督灸每周2次，2周為1療程。

2.2.3 以針刀松解粘連攣縮

患者俯臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪單，局部浸潤(rùn)麻醉，涂無(wú)菌耦合劑，取北京華夏針刀醫(yī)學(xué)器械廠生產(chǎn)漢章牌Ⅰ型3號(hào)針刀(規(guī)格：0.8 mm×70 mm)、Ⅰ型4號(hào)針刀(規(guī)格：0.8 mm×40 mm)、深圳華聲醫(yī)療技術(shù)股份有限公司生產(chǎn)彩色超聲儀。骶髂關(guān)節(jié)針刀松解術(shù)：選用凸陣低頻探頭，打開(kāi)中分線，超聲探頭放在骶骨后方旁矢狀線橫切,顯示骶骨和髂骨翼為強(qiáng)回聲，在骶骨和髂骨之間,骶髂關(guān)節(jié)顯示為條狀低回聲，選擇雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)下端和中端作為穿刺點(diǎn)并標(biāo)記，采取內(nèi)側(cè)平面內(nèi)入路進(jìn)針?lè)ǎ曇龑?dǎo)下針刀至骶髂關(guān)節(jié)后緣，切割3刀～5刀至刀下松解出針。

2.2.4 以導(dǎo)引功法柔筋整骨

八段錦鍛煉，其歌訣：“兩手托天理三焦，左右開(kāi)弓似射雕；調(diào)理脾胃須單舉，五勞七傷往后瞧；搖頭擺尾去心火，兩手攀足固腎腰；攢拳怒目增力氣，背后七顛百病消。”每天1次，每次約20 min，12周為1療程。

3 療效分析

3.1 觀察指標(biāo)

觀察治療后臨床療效(參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6])，治療前后視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual analogue scale，VAS)、強(qiáng)直性脊柱炎疾病活動(dòng)性指數(shù)(BASDAI)、強(qiáng)直性脊柱炎功能指數(shù)(BASFI)，治療前后C反應(yīng)蛋白(CRP)、血沉(ESR)以及治療過(guò)程中不良反應(yīng)。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組臨床療效比較

觀察組臨床總有效率高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較 例

3.3.2 兩組VAS評(píng)分比較

治療后，兩組VAS評(píng)分均較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療2周、12周后兩組VAS評(píng)分組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較

3.3.3 兩組BASDAI、BASFI指數(shù)比較

治療后，BASDAI、BASFI指數(shù)均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療12周后兩組BASDAI、BASFI指數(shù)組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3～表4。

表3 兩組治療前后BASDAI指數(shù)比較

表4 兩組治療前后BASFI指數(shù)比較

3.3.4 兩組C反應(yīng)蛋白、血沉比較

治療后，C反應(yīng)蛋白、血沉均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療2周后兩組C反應(yīng)蛋白、血沉組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5～表6。

表5 兩組治療前后C反應(yīng)蛋白比較

表6 兩組治療前后血沉比較

3.3.5 不良反應(yīng)

治療過(guò)程中，對(duì)照組有6例出現(xiàn)惡心、厭食、頭痛、心悸等不良反應(yīng),觀察組未見(jiàn)不良反應(yīng)，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

4 討 論

強(qiáng)直性脊柱炎是一種慢性、炎癥性、自身免疫性疾病，導(dǎo)致全身多系統(tǒng)損害，屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，正氣虧虛為本，風(fēng)寒濕熱外襲為標(biāo)，以致氣血凝滯，邪留于筋骨，終致筋脈、脊骨失養(yǎng)，出現(xiàn)疼痛，甚至彎曲變形。本病病位在筋骨，涉及腎、肝、脾三臟，病性屬本虛標(biāo)實(shí)[7]，治療上多以益腎蠲痹、通絡(luò)止痛為要，以辨證施治為核心，內(nèi)外結(jié)合整體治療為主，如中藥、針灸、針刀、貼敷等[8]，該類綜合方法可以有效緩解疼痛，改善患者生活質(zhì)量，但目前作用機(jī)制尚未完全闡明，更缺乏系統(tǒng)分析論述中醫(yī)藥在AS治療領(lǐng)域比較優(yōu)勢(shì)研究[9]。“四以相和”以辨證論治和整體觀為基本指導(dǎo)原則，是一種以和為內(nèi)核，綜合防治策略，該策略以中藥調(diào)和達(dá)于內(nèi)，以督灸溫通施于外，內(nèi)外兼治以扶正祛邪；以針刀松解粘連攣縮，以導(dǎo)引功法柔筋整骨,整體局部兼顧以形神同治，可明顯緩解疼痛，改善脊柱功能，提高患者生活質(zhì)量。

隋·巢元方撰《諸病源候論·背僂候》說(shuō)：“肝主筋而藏血，血為陰，氣為陽(yáng)，陽(yáng)氣精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋，陰陽(yáng)和同則氣血調(diào)適，共相榮養(yǎng)也，邪不能傷。若虛則受風(fēng)，風(fēng)寒搏于脊膂之筋，冷則攣急，故令背僂?！备鶕?jù)歷代醫(yī)家論述，可知陽(yáng)氣虧虛，寒濕痹阻是本病核心病機(jī)，治法以溫陽(yáng)散寒化濕為主，佐以活血化痰。桂枝芍藥知母湯出自《金匱要略》，原文曰：“身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之?！薄渡蜃⒔饏T要略》認(rèn)為“此久痹而出方也，乃脾胃肝腎俱虛，足三陰表里皆痹，難拘一經(jīng)主治”，故用桂枝、芍藥、甘草、白術(shù)調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，充益五臟之元；麻黃、防風(fēng)、生姜開(kāi)腠行痹而祛風(fēng)外出；知母保肺清金以使治節(jié)；經(jīng)謂風(fēng)、寒、濕三氣合而為痹，以附子行陽(yáng)燥除濕寒為佐也，該方功能“壯陽(yáng)氣以散寒濕”[10～11]，契合AS核心病機(jī)，臨床不少醫(yī)家廣泛運(yùn)用于本病防治[12～13]。督灸通過(guò)用生姜艾絨放置在督脈的脊柱段上燒灼溫熨，起到溫陽(yáng)通督、散寒除濕、扶正祛邪作用，能有效緩解疼痛，且操作簡(jiǎn)便，患者配合度高，是一種有效防治AS的特色外治技術(shù)[14]。

控制炎癥、維持良好的姿勢(shì)，延緩關(guān)節(jié)強(qiáng)直畸形是AS重要治療目標(biāo)。針刀醫(yī)學(xué)認(rèn)為，AS是多種原因?qū)е录怪伊W(xué)系統(tǒng)力平衡失調(diào)、力傳導(dǎo)障礙，繼發(fā)脊柱關(guān)節(jié)強(qiáng)直、活動(dòng)受限[15]。在本病治療過(guò)程中，從骶髂關(guān)節(jié)、脊柱關(guān)節(jié)突整體松解粘連、瘢痕，緩解疼痛，恢復(fù)脊柱弓弦力學(xué)平衡，大量的臨床實(shí)踐也證明針刀能緩解AS造成的疼痛、僵硬，改善活動(dòng)度、矯正畸形，是一種安全有效的新方法[16]。楊喜云等[17]通過(guò)針刀治療中軸型AS，針刀起效機(jī)制可能與抑制P物質(zhì)等炎癥介質(zhì)相關(guān)，鄢衛(wèi)平等認(rèn)為，針刀治療AS的作用機(jī)制主要是利用“刀”和“針”雙重作用，剝離粘連組織，松解肌肉痙攣，改善局部血供和關(guān)節(jié)功能，逐漸恢復(fù)脊柱的外源性動(dòng)力平衡[18]。八段錦是我國(guó)古代傳統(tǒng)健身項(xiàng)目，以中軸關(guān)節(jié)為中心做伸展性動(dòng)作，配合吐納呼吸運(yùn)動(dòng)，有研究表明，該功法能改善關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，調(diào)節(jié)肌腱韌帶柔韌性,有利于維持良好姿勢(shì)，促進(jìn)個(gè)體身心健康，是AS患者鍛煉有效方法[19]。

“四以相和”綜合策略，根據(jù)AS發(fā)病特點(diǎn)，急性期以針刀松解脊柱粘連攣縮配合督灸溫經(jīng)散寒，以除痹止痛為主，亞急性期以中藥內(nèi)服配合八段錦柔筋正骨，以蠲痹扶正為要。對(duì)照組急性期以超聲引導(dǎo)下骶髂關(guān)節(jié)注射治療，曲安奈德液靶點(diǎn)注射具有快速抗炎鎮(zhèn)痛作用，亞急性期口服柳氮磺吡啶腸溶片調(diào)節(jié)免疫，兩者結(jié)合起到鎮(zhèn)痛、抗風(fēng)濕作用，從臨床療效、炎癥指標(biāo)比較，觀察組與對(duì)照組形成非劣效對(duì)比，但觀察組不良反應(yīng)少?？傊八囊韵嗪汀笔且环N以整體觀為內(nèi)核綜合防治策略，實(shí)踐證明該方法從內(nèi)外、整體局部上論治，能較好緩解疼痛、恢復(fù)脊柱功能，但尚缺乏系統(tǒng)性臨床和基礎(chǔ)研究。