熊麗華，任天廣，張若鵬，申偉

(1.大理大學護理學院，云南 大理 671000；2.大理大學第一附屬醫(yī)院，云南 大理 671000)

0 引言

不育癥是一項臨床病癥，是指育齡夫妻在無避孕的狀況下，有正常性行為或同居一年及以上卻仍未能受孕者。據(jù)統(tǒng)計，全世界大約有8%~1%的育齡家庭和夫婦都會受到這種影響[1]。體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)是目前世界上不孕癥者最常選用的人工助孕治療手段[2]。在實施IVF-ET治療的過程中，經(jīng)陰道取卵的手術(shù)是其中最關(guān)鍵的一環(huán)，手術(shù)過程大致是:用Wallace16G或Cook17g的取卵針經(jīng)過陰道、宮頸直接刺向女性卵巢，然后利用負壓的原理將卵子提取并進行體外培養(yǎng)。取卵術(shù)會對患者身心帶來一定的創(chuàng)傷。往往因為對醫(yī)院的環(huán)境及手術(shù)治療方式不熟悉，手術(shù)時的疼痛以及擔心卵子不成熟無法獲卵等而對此產(chǎn)生畏難，焦慮等負性情緒[3]。肩袖外傷病人手術(shù)前緊張狀況會影響病人術(shù)后的疼痛反應(yīng)，緊張狀況更強烈的病人，術(shù)后疼痛反應(yīng)更為劇烈[4]。術(shù)前緊張已被證實會影響病人術(shù)后的疼痛反應(yīng)，影響病人術(shù)后配合率、獲卵率、手術(shù)中出血量、術(shù)后時間、手術(shù)前的緊張程度可影響術(shù)后疼痛強度，以及麻醉鎮(zhèn)痛需求[5]。不良焦慮抑郁的狀態(tài)下可能導致妊娠失敗[6]。隨著焦慮認知障礙及其嚴重性認知程度的不斷增高，它們對基于IVF-ET的結(jié)局所可能帶來的不良影響效果也逐漸變得加重[7]。當體外受精導致懷孕時，負面情緒就消失了，這表明治療引起的壓力與妊娠失敗有相當大的關(guān)系[8]。越來越多的研究表明，圍手術(shù)期的病人普遍存在著各種不同層次的焦慮情緒。術(shù)前焦慮狀態(tài)情緒的持續(xù)存在可能會對病人及其機體的生理功能產(chǎn)生影響，加重對機體的各種應(yīng)激性反應(yīng)，甚至可能會使機體原有的病情加重，對于手術(shù)的進程及術(shù)后康復都將造成嚴重的影響[7-8]。術(shù)前高度焦慮會導致患者血清皮質(zhì)醇水平、血壓和心率升高等負面生理表現(xiàn)[9]。據(jù)報道，術(shù)前焦慮的患者，術(shù)后出現(xiàn)焦慮和中度至強烈疼痛的風險是正常人的三倍[10]。因此，及時確定圍術(shù)期取卵患者的情緒發(fā)展狀況，了解引發(fā)焦慮性情緒的主要影響因素，為其進行臨床治療及其他護理干預提供理論指導。目前對于在進行體外受精-胚胎移植(IVFET)取卵術(shù)前患者情緒的研究較少，本研究旨在對IVF-ET圍手術(shù)期患者焦慮與術(shù)后恢復的相關(guān)性進行綜述。

1 手術(shù)焦慮和術(shù)后恢復之間的概念界定

1.1 術(shù)前焦慮定義

焦慮是一種情緒狀態(tài)，它是面向未來的一種狀態(tài)，個體在沒有觸發(fā)刺激的情況下準備應(yīng)對不確定但可能的負面事件[11]。術(shù)前焦慮，是指由某一體對其所可能受到的某種潛在性心理危險，而自然地作出反應(yīng)所產(chǎn)生的某種復雜、消極的各種心理化學應(yīng)激情緒反應(yīng)[12]。

1.2 術(shù)后恢復定義

術(shù)后恢復這個術(shù)語還沒有確切的定義，Hole J等[13]將術(shù)后恢復定義為它是臨床的，包括患者的大腦和運動功能的恢復。A.J.Bowyer等[14]認為當功能恢復和不良癥狀消失時，術(shù)后恢復就完成了。Allvin 等[15]通過概念分析得出術(shù)后恢復是一個恢復正常和相對標準的、完整的、需要能量的過程，通過重新控制身體、心理、社會和習慣功能來實現(xiàn)，其結(jié)果是恢復到術(shù)前日常生活活動的獨立水平和最佳的心理健康水平。術(shù)后評估工具雖然已經(jīng)從評估恢復的一個維度(例如生理變量)發(fā)展到對身體、傷害感受、情緒、功能和認知表現(xiàn)的多維度評估[14]。在以后的研究中不僅要專注于規(guī)范術(shù)前恢復的定義，探究術(shù)后恢復評估工具的“金標準”，還要對偏離預先確定的安全極限的個體恢復軌跡進行自動檢測和即時處理。

2 體外受精-胚胎移植患者取卵術(shù)前焦慮的流行病學特點

張蓓瑤等[16]的一項研究調(diào)查的83例輔助生殖取卵前患者中，有75%(11/83)心理上常常存在緊張和焦慮的不良情緒。傅利芹等人[5]的臨床研究分析結(jié)果顯示，進行過IVF-ET療法的妊娠女性亦極有可能在降調(diào)節(jié)當天、取出卵母細胞前1h、胚芽細胞移植后第一天等特殊的治療時段和節(jié)點中，其焦慮與緊張情況的高度遠遠超出了其他特殊的治療時段和節(jié)點。結(jié)果表明，女性在給藥HCG的當天焦慮評分最高，進入周期當天抑郁評分最高，明顯高于其他兩個階段。Manisha Awtani等[17]發(fā)現(xiàn)接受 IVF-ET的女性在胚胎移植后最焦慮。而Yao-Fang Liu等[18]發(fā)現(xiàn)在 HCG 給藥當天的焦慮評分最高，這可能與缺乏全身麻醉增加了患者對手術(shù)過程中疼痛的恐懼有關(guān)。國內(nèi)外關(guān)于取卵術(shù)前焦慮率的研究中，使用的術(shù)前焦慮評估工具不同，沒有使用統(tǒng)一的焦慮診斷指南。文獻報道的術(shù)前焦慮發(fā)生率也有所差異。因此取卵術(shù)前焦慮的發(fā)生率也有待進一步研究。

3 術(shù)前焦慮的評估工具及術(shù)后恢復的相關(guān)指標

術(shù)前焦慮的評估工具很多，本文將廣泛應(yīng)用于術(shù)前焦慮評估及信效度較好的評估工具進行介紹。

3.1 常用的術(shù)前焦慮的評估工具

3.1.1 狀態(tài)-身心質(zhì)量焦慮狀況測試量表(state-trait anxiety inventory, STAI)

由Bacharlesd Spielberger等[19]人于1970年1月編制，我國學者在1988年將其譯成中文。該特質(zhì)狀態(tài)特征量表由兩個主要的部分共同設(shè)計組成，特質(zhì)狀態(tài)特征量化圖表(State Anxiety Inventory，SAI)將焦慮情況作為一種特質(zhì)狀態(tài)特征進行情況評估，特質(zhì)適應(yīng)性焦慮評估問卷(Trait anxiety inventory，TAI)則對其焦慮作為一種狀態(tài)特征情況進行了狀態(tài)評估。每個數(shù)據(jù)量表各二十個標準評分條，量表的計算方法也均是采用里克特四級的綜合評價計算方法，每個標準條從“完全沒有、有些、中等、非常明顯”分別能獲得1~4分值，最低點的分數(shù)是二十分，最高分為八十分，得分值越高代表緊張程度越高。這個量表被認為是評估焦慮水平的工具中的“黃金標準”，不僅在臨床心理學或精神病學研究中，在醫(yī)學方面也是如此。STAI 也是評估焦慮程度(其中包括術(shù)前焦慮)最常用的測試之一[20]。

3.1.2 焦慮視覺模擬量表(The Anxiety Visual Analogue Scale, VAS)

最常見的單項焦慮測量工具焦慮視覺仿真測定量表已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于對臨床治療工作中焦慮情況嚴重程度的測定，因其在治療中不會受病人或患者的文化水平和認知能力的影響，是一種簡易、有效地評估焦慮情況嚴重程度的測定方法[21]。VAS量表主要是把一個十公分的垂直線分為十等份，在二端分別設(shè)置為“0”分和“100”分，“0”分代表沒有焦慮，“100”分代表非常焦慮，得分區(qū)間的范圍一般為0-100分，分數(shù)值越高，焦慮的程度就越重。量表調(diào)查可采用走訪、自評等多種形式進行，每一次的采訪時間相同一般不超過1分鐘[22]。

3.1.3 醫(yī)院精神焦慮抑郁癥患者的體征測量(hospital anxiety and depression scale, HADS)

自1983年以來，這一量表在以研究的目的是評估術(shù)前焦慮程度住院患者中廣泛應(yīng)用[23]。由14個項目組成，7個項目用于焦慮水平評估即HADS-焦慮(HADS-A)，其余7個項目用于抑郁癥評估即HADS-抑郁癥(HADS-D)。如果研究的目的是評估術(shù)前焦慮程度，但只能使用 HADS-A的結(jié)果。按4步類似級(從0到3分)進行評分。分數(shù)范圍為0-1，較高的分數(shù)即提示焦慮癥狀越嚴重。標準范圍的結(jié)果被認為是0-7分，8-10分是極限結(jié)果，表明可能出現(xiàn)增加的焦慮，11分及以上分數(shù)被認為是病理結(jié)果，表明疾病可能發(fā)生術(shù)前焦慮評估[20]。此量表的主要優(yōu)點是其可靠性，方便，時間短，并可由臨床醫(yī)生立即解釋結(jié)果。

3.1.4 阿姆斯特丹術(shù)前焦慮及其心理信息分析測評能力量表(amsterdam preoperative anxiety and information scale, APAIS)

1996年APAIS荷蘭語版本問世，APAIS應(yīng)用的目標人群為擇期手術(shù)患者，其是專門為評估對手術(shù)的焦慮而設(shè)計的[24]。中文版APAI是一種有效、可靠的術(shù)前焦慮評定工具。該測量工具在中國患者中的應(yīng)用是可行的，并取得了良好的效果[24,25]。它主要包含6個陳述，包括2個麻醉焦慮和2個外科手術(shù)焦慮，另外2個評估麻醉和手術(shù)信息的需求。該評分表格為自我預估評分，采用5級的方式評分，從1分(完全可能不是)一直到5分(很明顯)。焦慮需求量表的合理得分值和區(qū)間分值范圍一般為4-0分，信息的整體需求合理量表一般范圍為-10分，得分值的區(qū)間范圍越高，說明對焦慮的理解程度和對相關(guān)信息的合理需求量表水平越高[24]。

3.1.5 焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale, SAS)

焦慮自評量表由W.K.Zung[26]在上世紀70年代編寫，該測試量表一共分為20個測評條目，其中5、9、13、17、19 這五個條目都是正性的詞匯描述，需反向計分，對各個條目都使用里克特的四級打分法，將每條從“沒有或很少時間、有時、經(jīng)常、一直這樣”分別計1~4分，將各個條目分值加上后為粗分，粗分加上一點五后的整數(shù)部分為國際標準分，當所得標準分等于五十分為正常，分值越高，表示焦慮癥程度越重。評分范圍在五十負五十九分鐘，緊張程度為輕度；評分范圍一般在60-69分，緊張程度為中度；若評分范圍超過七十分，焦慮程度為重度。由于該量表各條目與手術(shù)關(guān)聯(lián)不大，醫(yī)護人員從中獲取的信息較少，并非術(shù)前焦慮較為理想的評估工具。倪誠[27]等認為，與SAS量表相比，SAI量表更適合圍手術(shù)期患者焦慮情緒的測評。

除以上量表外，還有很多學者自制的量表。這些量表存在項目多，費時長，對患者的理解能力要求高等問題。對于一些老年、文化程度低的患者可能對某項項目理解不足，因而未能有效反映患者心理狀況。因此在選用量表的過程中要具體情況具體分析，以確保選擇的量表能正確反映患者的心理狀態(tài)。

4 術(shù)后恢復的相關(guān)指標

劉曉瞳[28]將取卵術(shù)后的反復穿刺點出血、內(nèi)臟牽拉反射、膀胱破裂、感染術(shù)后疼痛和惡心、心理困擾等情況及術(shù)后并發(fā)癥作為取卵術(shù)后恢復的相關(guān)指標。何麗君等[29]將焦慮SSA評分、舒適程度、血壓、心率、卵巢出血發(fā)生率作為取卵術(shù)后恢復的相關(guān)指標。舒適程度包括生理、心理精神、社會文化和環(huán)境。范學宇[30]將取卵術(shù)后1h患者血壓、疼痛程度評分、術(shù)后1h期間患者的眩暈、心慌等不適情況、患者的惡心、嘔吐、腹脹、急性腹疼痛持續(xù)時間作為取卵術(shù)后恢復的相關(guān)指標。

5 影響取卵患者術(shù)前焦慮的相關(guān)因素

戴凱玲等人[31]的研究表明，輔助生殖療法前及治療期間對不孕癥女性病人產(chǎn)生緊張或壓抑情感的影響原因，研究重點聚焦于病人的年齡、不育年限、不孕癥種類、不育原因、治愈時機、社區(qū)文化程度、主要職業(yè)類型、家庭經(jīng)濟情況、社區(qū)支援、適應(yīng)方式等方面。張娟等[32]認為主動適應(yīng)方法、治療、社區(qū)支援、職業(yè)、住院花費支付、年齡性別是口腔頜面部腫瘤病人手術(shù)焦慮癥的主要危害原因。吳軍玲等[33]的研究則指出，面神經(jīng)微血管減壓手術(shù)病人的緊張心理，與病人年齡性別特征、家庭經(jīng)濟情況、醫(yī)療花費的支付方法、作性質(zhì)等因素有關(guān)。Francesca Chiaffarino等[34]研究表明IVF治療夫婦抑郁或焦慮癥狀的發(fā)生率與不孕婦女年齡和是否有長期不孕史或曾接受過失敗治療及焦慮的伴侶與焦慮和抑郁癥狀相關(guān)。Yao-Fang Liu等[18]焦慮發(fā)病率在不同的不孕類型、不孕原因、家庭支持狀況下差別明顯，而抑郁癥發(fā)病率則在不同不孕類型、不孕原因、家庭年收入情況下差異顯著。

6 手術(shù)前焦慮和與術(shù)后康復相關(guān)的問題國內(nèi)外都有關(guān)研究成果

術(shù)后恢復是對身體、情緒、功能和認知表現(xiàn)的多維度評估，又缺乏評估術(shù)后恢復的"金標準"。但是惡心和疼痛是術(shù)后常見的兩種癥狀，是患者術(shù)后康復的中心環(huán)節(jié)。[35]因此本文將主要探討術(shù)前焦慮與術(shù)后疼痛、術(shù)后惡心的關(guān)系。

6.1 術(shù)前焦慮與術(shù)后恢復相關(guān)

6.1.1 術(shù)前焦慮與術(shù)后疼痛相關(guān)

Robleda等[36]對17例成人骨科和創(chuàng)傷手術(shù)患者進行了觀察性回顧性研究。發(fā)現(xiàn)術(shù)前焦慮與術(shù)后疼痛在術(shù)后1小時內(nèi)存在顯著相關(guān)性。術(shù)前焦慮和年齡是骨科和創(chuàng)傷手術(shù)患者術(shù)后疼痛的預測因子。昝望等[37]選擇擇期在腹部全麻手術(shù)下行腹腔鏡切除手術(shù)的病人七十一例，根據(jù)手術(shù)前四小時內(nèi)每位病人精神狀態(tài)焦慮嚴重程度評分量表結(jié)果進行綜合評價(SAI)，并以ELISA法測定術(shù)前的人體血漿前列腺素E、P物質(zhì)和五-羥色胺的含量。于術(shù)后 3h、6h、1h、4h 內(nèi)評價病人的 VAS、疼痛評分和4h鎮(zhèn)痛泵按壓的頻次，以估計致疼因子和VAS評估之間的關(guān)聯(lián)性；于術(shù)后2個月評價慢性疼痛發(fā)作狀況，發(fā)生術(shù)前焦慮的腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后急性痛程度增高及慢性痛發(fā)生率增加。高度焦慮患者較低度焦慮者血漿 PGE、5-HT濃度明顯升高，且兩者變化與患者術(shù)后疼痛程度呈正相關(guān)。Erbil Turksal等[38]將48名接受活體供腎切除術(shù)的患者納入這項分析性前瞻性隊列研究?；铙w腎供體焦慮評分與其自主呼吸時間、充分呼吸時間、拔管時間和PACU出院時間顯著相關(guān)。焦慮評分與第 30分鐘、第 1、第、第 4、第 8、第 1、4小時疼痛評分及4小時鎮(zhèn)痛總劑量呈顯著正相關(guān)。馮丹丹[39]焦慮癥抑郁癥狀況嚴重影響慢性鼻竇炎(chronic rhinosinusitis,CRS)病人鼻內(nèi)鏡術(shù)后主觀癥狀的好轉(zhuǎn)程度，與正常和輕中度焦慮抑郁癥狀況的病人比較，嚴重憂慮抑郁癥狀況的CRS病人在鼻內(nèi)鏡術(shù)后主觀癥狀的好轉(zhuǎn)程度更差。

6.1.2 術(shù)前焦慮與術(shù)后惡心相關(guān)

根據(jù)Young Hak Roh等[40]對200例連續(xù)接受全麻麻醉下非臥床手部手術(shù)的患者進行前瞻性研究，評估他們術(shù)后4小時內(nèi)的視覺模擬評分(VAS)水平和手術(shù)環(huán)境的滿意度，探討術(shù)后Nausea and Vomiting (N/V惡心/嘔吐)的潛在預測因素。發(fā)現(xiàn)術(shù)前焦慮和術(shù)后四小時內(nèi)惡心都有明顯的正相關(guān)性。術(shù)后嘔吐和腹瀉，與非吸煙史、暈動病史和高水平的適當焦慮相關(guān)。俞良[41]的研究證實術(shù)后惡心嘔吐和術(shù)前病人緊張程度之間存在著正相關(guān)，表明術(shù)前病人較高的緊張水平可能會提高術(shù)后惡心嘔吐的危險性；但術(shù)后惡心嘔吐和術(shù)前的抑郁并無顯著關(guān)聯(lián)。

6.2 術(shù)前焦慮與術(shù)后恢復不相關(guān)

Gümüs等[38]研究了8名接受擇期腹部手術(shù)的患者，術(shù)前完成了人口學資料和狀態(tài)-特質(zhì)焦慮量表，術(shù)后4小時完成了狀態(tài)焦慮和The quality of recovery(QoR)量表。認為患者恢復質(zhì)量評分與術(shù)前、術(shù)后狀態(tài)焦慮呈負相關(guān)。Robleda等[36]對17例成人骨科和創(chuàng)傷手術(shù)患者進行回顧性觀察，發(fā)現(xiàn)術(shù)前焦慮與術(shù)后疼痛在術(shù)后1小時和4小時后沒有發(fā)現(xiàn)相關(guān)性。Viktor Andersson等[35]通過連續(xù)選擇納入37例患者。術(shù)前、到達the postanesthesia care unit (PACU)后30分鐘和從PACU出院前測量焦慮、疼痛和惡心，出院后3天，參與者通過電話完成康復質(zhì)量問卷。發(fā)現(xiàn)無論是在PACU中還是在PACU出院后3天，術(shù)前焦慮與術(shù)后疼痛或嘔心沒有相關(guān)性。

7 總結(jié)

鑒于中國國內(nèi)缺少對取卵手術(shù)病人術(shù)前焦慮癥與術(shù)后康復關(guān)系相關(guān)性的研究，術(shù)前焦慮癥與術(shù)后康復的相關(guān)性關(guān)系也存在著分歧，部分學者認為二者之間具有一定相關(guān)關(guān)系，部分學者認為術(shù)前焦慮癥與術(shù)后康復關(guān)系不具有關(guān)聯(lián)，但也有學者指出二者之間的關(guān)聯(lián)并不明顯。未來可在國內(nèi)外進行大量有關(guān)術(shù)前焦慮癥與術(shù)后康復關(guān)系相關(guān)的研究，并逐步證實二者的關(guān)聯(lián)，以便于為臨床實踐提供相關(guān)指南。中國國內(nèi)缺少對取卵手術(shù)病人術(shù)前焦慮癥與術(shù)后康復關(guān)系相關(guān)性的研究導致理論基礎(chǔ)相對薄弱，沒有特異性的干預對策。因此，有必要對取卵術(shù)前焦慮癥現(xiàn)狀以及與術(shù)后康復之間的關(guān)系開展深入研究，以便進一步明確取卵術(shù)患者術(shù)前焦慮癥狀況，進而進一步探明術(shù)前焦慮癥與術(shù)后康復的關(guān)聯(lián)，為今后的科研工作提出足夠的理論依據(jù)來實施術(shù)前焦慮癥干預措施，以便于改善患者的術(shù)后康復質(zhì)量。