金曉蕾 孫 靜 諸靜其

游泳是使用肩關節(jié)頻率最高的運動之一。游泳導致的肩關節(jié)損傷統(tǒng)稱為游泳肩，損傷結構涉及肌腱、肌肉、韌帶等，影響肩關節(jié)的功能和穩(wěn)定性。我國游泳運動的群眾基礎廣泛，游泳肩發(fā)病率高。影像學檢查是診斷游泳肩的重要手段，其對于早期發(fā)現(xiàn)并診斷游泳肩具有重要價值，但國內外針對游泳肩影像學檢查的報道相對較少，本文就游泳肩的影像學檢查研究進展進行綜述。

1 定 義

游泳肩最早被定義為游泳運動員的肩關節(jié)疼痛綜合征，后來特指因游泳運動所導致的肩袖損傷、肩關節(jié)功能異常及肩峰下撞擊綜合征。既往認為游泳肩是一種單純肩峰下撞擊綜合征，當前研究發(fā)現(xiàn)游泳肩可能是繼發(fā)于盂肱關節(jié)前向松弛、肩胛骨不穩(wěn)定、肩關節(jié)周圍肌群力量失衡的一種肩袖前向撞擊綜合征。

2 流行病學

關于游泳肩病例最早的報道緣于第20屆夏季奧林匹克運動會(1972年德國慕尼黑奧運會)加拿大游泳隊。國內外的報道顯示，各地區(qū)成年運動員游泳肩的患病率差異較大，為3%～80%。值得注意的是，目前青少年游泳肩患病率居高不下，澳大利亞塔斯瑪尼亞大學的最新調查結果顯示，青少年組(12～19歲)游泳肩的發(fā)病率為41%[1]。運動醫(yī)學研究提示，不同泳姿與游泳肩的發(fā)病關系密切，主要與不同泳姿的動作特點有關，其中自由泳選手最易患游泳肩，其次為蝶泳選手。

3 發(fā)病機制

引起游泳者肩關節(jié)疼痛的最重要因素是反復、機械的劃水動作。在劃水和移臂的過程中，岡上肌腱容易與肩峰撞擊，導致肌腱增粗變性、部分或完全撕裂；肱二頭肌長頭腱反復牽拉導致肩關節(jié)周圍積液，發(fā)生腱鞘炎；長期機械、重復的劃水動作導致肩關節(jié)相關肌群出現(xiàn)力量失衡，部分肌肉相對萎縮，使穩(wěn)定盂肱關節(jié)的動力性機制受到破壞，增加了撞擊的發(fā)生頻率[2]。青少年骨骼肌發(fā)育不完全，高強度的訓練更容易造成肩關節(jié)肌群力量失衡；青少年岡上肌腱含水量高，反復摩擦引起炎癥性水腫使岡上肌肌腱增粗，造成肩峰下間隙相對狹窄，從而更易發(fā)生撞擊，導致肌腱部分或完全撕裂[3]；青少年肩關節(jié)內旋與外旋力量發(fā)育不平衡也可能是造成青少年發(fā)生游泳肩的重要因素。

4 臨床表現(xiàn)

游泳肩患者的主訴以疼痛、活動受限為主，需要結合病史及影像學檢查結果方能明確診斷，如近期是否有訓練量的突然增加、游泳技術的更改及個人生長發(fā)育等情況。患者最初的疼痛多由突然增加的訓練強度或訓練距離引起，且以彌漫性或肩前上方的疼痛最為多見[4]。體格檢查可以發(fā)現(xiàn)壓痛點的明確位置和肩關節(jié)活動受限，臨床最常用的撞擊試驗是霍金斯征試驗和肩峰撞擊誘發(fā)試驗，游泳肩患者肩關節(jié)撞擊試驗及肩關節(jié)抗阻外展試驗往往呈陽性。

5 影像學表現(xiàn)

5.1 X線攝片 X線攝片檢查結果可為游泳肩肩袖損傷提供診斷依據(jù)，但僅顯示異常骨質密度、肱骨大結節(jié)畸形、肌腱鈣化，無法直接評估損傷的嚴重程度。游泳肩患者中約30%會發(fā)生韌帶鈣化，但韌帶鈣化和肌腱撕裂并無直接相關性。岡上肌出口位X線攝片可準確、清晰地顯示鎖骨肩峰端形態(tài)，為診斷游泳肩提供間接依據(jù)。肩峰的形狀主要分為平坦型、弧型、鉤狀型，肩峰形狀的差異可能導致肩峰下撞擊的發(fā)生率不同。應亞草等[5]的研究提示，弧型、鉤狀型肩峰較平坦型更易發(fā)生肩峰下撞擊征，從而導致岡上肌肌腱變性或撕裂。

5.2 多層螺旋CT 常規(guī)多層螺旋CT檢查在肩關節(jié)形態(tài)學觀察和分析方面明顯優(yōu)于X線攝片。多層螺旋CT擁有強大的后處理能力和極高的密度分辨率，在三維重建圖像上可以從任意角度觀察肩峰及第二肩關節(jié)的復雜結構，也可發(fā)現(xiàn)早期的骨質改變及肌腱細小鈣化。張繼民[6]通過對肩袖損傷患者及正常人行多層螺旋CT檢查并測量相關數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)肩胛盂傾斜角、側扭轉角、肱骨頭結節(jié)仰角及頭頂肩峰距等骨性結構指標與肩袖損傷密切相關。但多層螺旋CT檢查存在電離輻射，不適用于常規(guī)篩查，對于肩袖、盂唇等結構顯示不佳，且對軟組織分辨率也不高，往往需要結合其他影像學檢查。

5.3 MRI

5.3.1 常規(guī)MRI 游泳肩MRI主要表現(xiàn)為岡上肌肌腱的變性、撕裂或部分撕裂，以及肱二頭肌長頭腱腱鞘炎和岡上肌萎縮、關節(jié)腔積液等。常規(guī)MRI是目前公認的評價關節(jié)周圍肌腱、韌帶及周圍軟組織的首選影像學檢查方法，其具有高分辨率、多序列、多參數(shù)、多方位成像等優(yōu)勢。常規(guī)MRI不同序列對顯示游泳肩肩袖損傷的價值不同。目前，質子密度加權成像-頻率衰減反轉恢復序列為常規(guī)MRI診斷游泳肩肩袖損傷的首選序列[7]。向家鵬等[8]的研究發(fā)現(xiàn)，三維真穩(wěn)態(tài)進動梯度回波序列軸位圖像顯示肩關節(jié)周圍韌帶損傷的效果優(yōu)于常規(guī)序列，多平面重建圖像顯示喙肱韌帶、喙鎖韌帶、喙肩韌帶的效果優(yōu)于常規(guī)序列。目前臨床使用的低場強MRI常規(guī)序列尚有一定的局限性，僅可顯示游泳肩肩袖損傷晚期的形態(tài)學變化，無法顯示組織學變化或對其進行定量檢測，單獨應用可能導致漏診或延誤診斷。3.0 T MRI的診斷靈敏度較1.5 T MRI更高，但3.0 T MRI容易將岡上肌腱全層撕裂誤報為部分撕裂，這可能是撕裂后纖維組織增生修復形成類腱環(huán)結構所致。另外，魔角效應也是導致假陽性結果的重要因素[9]?；瘜W位移成像也稱同相位/反相位成像，是基于脂肪和水分子中質子的化學位移效應，對特定原子核及其化合物進行分析的成像方法，屬于脂肪抑制技術中的一種。利用化學位移成像能發(fā)現(xiàn)少量脂肪和脂肪水混合物，可以實現(xiàn)早期定量和準確評估游泳肩肩袖損傷后岡上肌內的脂肪浸潤程度，能夠為臨床制訂治療方案和判斷預后提供參考依據(jù)[10]。

5.3.2 功能MRI 目前，關于彌散加權成像對游泳肩肩袖撕裂的診斷價值的研究較少。一項前瞻性研究顯示，彌散加權成像診斷游泳肩肩袖部分撕裂的靈敏度可能較常規(guī)壓脂T2加權成像高，并具有較高的特異度，通過測定表觀彌散系數(shù)或許能為診斷肌腱完全或部分撕裂提供額外信息，但有待進一步深入研究。T2-mapping采用多回波的自旋回波序列，以獲取T2加權圖像進行定量分析，隨著肩袖損傷嚴重程度的增加T2值逐漸升高，可為游泳肩的肩袖損傷程度提供分級依據(jù)。超短回波時間(ultrashort echo time，UTE)序列可直接顯示短T2成分,有效解決了MRI常規(guī)序列難以激發(fā)短T2成分并在其信號衰減之前快速完成采集的問題，這為游泳肩的早期診斷提供了新思路。吳子英等[11]研究發(fā)現(xiàn)，游泳肩患者的岡上肌肌腱整體區(qū)域及止點區(qū)域UTE-T2*值均高于健康志愿者，表明發(fā)生岡上肌肌腱損傷后，岡上肌肌腱UTE-T2*值升高。此外，UTE序列還能夠定量評估岡上肌肌腱的病變情況，有助于游泳肩的早期發(fā)現(xiàn)與準確診斷。鑒于MRI無輻射的優(yōu)點，其在青少年游泳肩的診斷中無疑具有更廣闊的應用前景。

5.3.3 肩關節(jié)MRI造影 MRI肩關節(jié)造影通過將造影劑注入肩關節(jié)腔，充盈關節(jié)囊，并進入撕裂后的缺損區(qū)，提高韌帶和周圍組織之間的對比度。廖榮信等[12]回顧性分析了經(jīng)關節(jié)鏡證實的111例肩袖損傷患者的肩關節(jié)常規(guī)MRI和肩關節(jié)MRI造影檢查資料，發(fā)現(xiàn)肩關節(jié)MRI造影對關節(jié)面型肩袖部分撕裂的診斷準確率高于常規(guī)MRI檢查，但對滑囊面型和肌腱內型肩袖部分撕裂的診斷準確率存疑，有可能造成漏診。肖利華等[13]通過分析120例肩關節(jié)損傷患者的常規(guī)肩關節(jié)MRI、肩關節(jié)MRI造影、肩關節(jié)鏡檢查結果，發(fā)現(xiàn)在肩關節(jié)損傷診斷中，肩關節(jié)MRI造影檢查可獲得與關節(jié)鏡檢查相當?shù)脑\斷結果。

6 小 結

現(xiàn)階段應用于游泳肩診斷的影像學檢查方法主要有X線攝片、多層螺旋CT和MRI。X線攝片和多層螺旋CT對顯示骨質解剖結構有優(yōu)勢，但有電離輻射和軟組織分辨率低等缺點。MRI無輻射、軟組織分辨率高，對游泳肩肩袖損傷尤其是岡上肌肌腱完全撕裂具有非常高的診斷效能，同時功能MRI在定量研究游泳肩損傷程度中具有較大應用潛能，但MRI檢查成本高，不適合大規(guī)模篩查。肩關節(jié)MRI造影技術屬于有創(chuàng)檢查，在診斷困難時可選用合適的影像學技術幫助診斷。

綜上所述，游泳肩是游泳引起的肩關節(jié)損傷和關節(jié)功能紊亂，影像學檢查對游泳肩的診斷有重要價值，相信隨著影像學軟硬件的不斷更新及臨床研究的進一步深入，影像學檢查手段在游泳肩的早期診斷、進展監(jiān)測和療效評估等方面將得到更好的應用。