陳 皓，徐發(fā)飛，韓景波

(1.玉林市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 玉林 537000； 2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023)

慢性心力衰竭(下文稱之“慢心衰”)是心臟功能或結(jié)構(gòu)受損致心室充盈或射血功能下降而出現(xiàn)心臟排血量不足以滿足機(jī)體需要的一類疾病[1]。臨床表現(xiàn)為不同程度的呼吸困難、水腫、咳嗽、納呆、乏力等肺瘀血、體循環(huán)瘀血的癥狀。相關(guān)資料[2]表明，國(guó)外成人慢心衰患病率與年齡成正比，而65歲以上人群發(fā)病率甚至高達(dá)10%。另外，我國(guó)慢心衰的發(fā)病率已較前顯著增加，每年新發(fā)病例達(dá)5萬(wàn)以上。慢心衰嚴(yán)重危害人類的生存質(zhì)量以及壽命，其防治面臨著不少挑戰(zhàn)，已成為世界性公衛(wèi)問(wèn)題。雖然近年來(lái)該病在診治方面取得了不少進(jìn)展， 如呋塞米等利尿藥物使用、控制血壓及抗血小板等藥物治療高血壓病、冠心病等原發(fā)病，以及近年來(lái)植入性心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器、心臟再同步化治療，在改善心功能、緩慢病情進(jìn)展等取得了效果；然而尚存在檢查費(fèi)用高昂、利尿劑抵抗、甚至出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂等副作用問(wèn)題[3-4]；此外，一些伴隨癥狀如乏力、汗出等不易消退在一定程度上制約了其使用及效果；因此迫切需要尋找更好的診治思路提高療效。中醫(yī)治療心病有著數(shù)千年歷史，越來(lái)越多研究表明中醫(yī)藥治療慢心衰有著良好效果。中醫(yī)學(xué)以整體觀、辨證論治為治療思想，著重陰陽(yáng)平衡，在減輕癥狀、減少不良反應(yīng)等方面有一定優(yōu)勢(shì)，已成為慢心衰的重要診治方法。本文概述近年來(lái)中醫(yī)診治慢心衰的研究，總結(jié)如下。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)慢心衰的認(rèn)識(shí)

1.1 病名、病位

慢性心力衰竭的病名并未在中醫(yī)學(xué)古籍中出現(xiàn)。《金匱要略》載：“水停心下， 甚者則悸， 微者短氣”“心水者，其身重而少氣?！笔且浴靶乃眮?lái)記載慢心衰；又如《靈樞》中則以“心煩、氣短、氣喘，不能平臥”，論述慢心衰；《備急千金要方》載：“心衰則伏。”則提出“心衰”之名。而近年來(lái)的《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)》則指出了“心衰”與西醫(yī)學(xué)中的充血性心力衰竭的關(guān)系。因此，根據(jù)其癥狀，可將慢心衰歸屬于中醫(yī)學(xué)的“心水”“心衰”“懸飲”“水腫”“喘癥”“心脹”等的范疇[5]。慢心衰病位在心臟及血脈，常與肺、脾、肝、腎等臟腑相關(guān)[6]，臨床表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、下肢水腫、咳嗽、食欲不振等。

1.2 病因病機(jī)

慢心衰的發(fā)生，在先輩看來(lái)為心臟疾病或其他臟腑發(fā)病所致。在病因方面[7]，心衰乃因外邪侵襲、勞倦內(nèi)傷、飲食及七情所傷、臟腑失調(diào)等所致。分娩所致氣血津液虧傷、久病如胸痹以及肺脹等導(dǎo)致臟腑虛衰，累及心氣虧虛，亦可出現(xiàn)慢心衰。慢心衰病機(jī)錯(cuò)雜，病性為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)兼之，病機(jī)之根為虛?！端貑?wèn)》有“百病生于氣也”的記載，這里“氣”指全身氣機(jī)，對(duì)于心衰而言為心氣敗壞。《圣濟(jì)總錄》中“虛勞驚悸者，心氣不足，心下有停水也”指出了“心水”乃因“心氣不足”，心氣不足是本病的根本。胡教授指出，“虛氣”為發(fā)病之源，心氣虛久，無(wú)以溫煦、運(yùn)化，則致心陽(yáng)虧虛，心腎不交，則氣喘、胸悶、水腫、尿少之癥逐而見之[8]?！督饏T要略》“血不利則為水”，《血證論》“水病則累血”。這些古籍論述了水與瘀的關(guān)系，水可加重血瘀，血瘀久而水生。血瘀為心衰的病理變化過(guò)程，心脈瘀閉可導(dǎo)致心衰發(fā)生，水停瘀阻亦可誘發(fā)心水。有學(xué)者在辨治心衰心得中指出[9]，“瘀”既是心衰發(fā)生發(fā)展過(guò)程中產(chǎn)物，同時(shí)又是致病因素之一。曲風(fēng)等[10]通過(guò)查閱和總結(jié)相關(guān)資料對(duì)心衰的論述，指出本病病機(jī)基于“氣、血、水相關(guān)”的理論；除此之外還結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》《類證治裁》等古籍提出氣指心之氣、陽(yáng)虛及大氣下陷，結(jié)合《景岳全書》等著作提出血乃血瘀及心血虛，血瘀為本病的發(fā)生的重要機(jī)制，以及引用《金匱要略》揭示水飲水停、痰飲等病理變化而導(dǎo)致水腫、氣喘等癥狀。劉中勇教授基于扶陽(yáng)學(xué)說(shuō)，認(rèn)為慢心衰病機(jī)為陽(yáng)虛陰勝，陽(yáng)虛可導(dǎo)致水濕、痰濁等陰邪，陽(yáng)虛貫續(xù)本病的始終[11]。隨著研究的深入，有部分學(xué)者通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究，討論了心血瘀阻是慢心衰的證型及病機(jī)，為臨案提供了客觀根據(jù)[12]；分析了“毒”(包括瘀毒、水毒、熱毒)與慢心衰的關(guān)系[13]。綜上所述，雖然慢心衰病因病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，但以氣血虧虛、痰瘀阻滯等的病機(jī)已基本達(dá)成共識(shí)。

2 辨證分型

辨證分型是中醫(yī)學(xué)的重要診治方法，能為不同個(gè)體提供具體治療方案，是區(qū)別其他醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)之一。潘光明等[14]在中醫(yī)學(xué)證候回顧性調(diào)查研究中對(duì)相關(guān)病例進(jìn)行系統(tǒng)性調(diào)查，并對(duì)資料進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)心衰患者病性證素的前后順序依次為氣虛、血瘀、 痰濁、 陰虛、 陽(yáng)虛等，并指出該病可存在多種證型，而最常見的證型為氣血痰瘀證(占19.82%)、氣陰兩虛痰瘀證(占13.81%)、氣虛血瘀證(占11.41%)、氣陰兩虛血瘀證(占10.21%)、陽(yáng)虛水泛兼瘀血阻絡(luò)證(占8.11%)；其中本虛標(biāo)實(shí)證的病例較多，達(dá)到了86.79%。無(wú)獨(dú)有偶，張松等[15]通過(guò)對(duì)心衰相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)與分析，慢心衰的證候要素主要為氣虛、血瘀、陰虛、痰濁、水飲等，中醫(yī)辨證多見于氣血血瘀、氣陰兩虛、陽(yáng)虛水泛、心腎陽(yáng)虛等分型，尤其多見于氣陰兩虛、氣血血瘀證，初步折射了慢心衰的證型分布規(guī)律，為臨證提供一定幫助。杜武[16]對(duì)臨床診治慢心衰患者資料進(jìn)行回顧性分析，指出中醫(yī)學(xué)辨證有氣陰兩虛、陽(yáng)虛水泛、痰濁壅肺、心肺氣虛、心血瘀阻等多種分型。壽鑫甜等[17]從三因辨證、分期分級(jí)辨證、不同診斷標(biāo)準(zhǔn)等方面指出了慢心衰的辨證復(fù)雜性：心功能分級(jí)的辨證為心功能II級(jí)以氣陰兩虛、氣虛血瘀證為主，心功能III級(jí)、IV級(jí)以心腎陽(yáng)虛證及陽(yáng)虛水泛證為主；心衰早期以氣血血瘀證多見，中期時(shí)已病及他臟、以氣陰兩虛夾瘀為主，晚期則多見于陽(yáng)虛水泛證；三因辨證中，患者合并冠心病多以氣血血瘀為主，合并高血壓易表現(xiàn)為痰飲阻肺證，合并擴(kuò)張型心肌病為心腎陽(yáng)虛證，且不同性別、民族、地區(qū)、年齡等辨證分型分布情況不一致。近年來(lái)，專業(yè)人員及相關(guān)委員會(huì)[18-19]明確指出心衰中醫(yī)證型為3種證型為陽(yáng)氣虧虛血瘀證、氣陰兩虛血瘀證及氣虛血瘀證，而這3種證型都可以存在痰飲證，給臨床醫(yī)生提供了參考及依據(jù)，可為中醫(yī)學(xué)辨證提供客觀參考。因此，慢心衰并非由單種分型、單種疾病所能概括，而是多種分型且多兼他證，增加了辨證的難度，且常相互作用。故用藥施治時(shí)需結(jié)合疾病本身病理特點(diǎn)及不同的兼證而辨證、指導(dǎo)處方。

3 名家經(jīng)驗(yàn)

關(guān)于慢性心衰的治療，近代醫(yī)家多以“益氣溫陽(yáng)、活血利水”為沿則，但又有所側(cè)重，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)、兼顧差異的辨治方法，亦有著滿意的效果。在治療本病時(shí)，邊文貴主任提倡在溫陽(yáng)益氣的前提下，加以養(yǎng)陰、活血利水，療效顯著[20]。陳伯鈞教授從事臨床數(shù)十年，擅長(zhǎng)心血管疾病的診治，對(duì)嶺南地區(qū)慢心衰的治療具有獨(dú)特見解，提出心陽(yáng)不足是慢心衰急性加重的本源，水停痰濕是慢心衰的病理產(chǎn)物，氣滯和血瘀存在整個(gè)病程；治療應(yīng)以溫心陽(yáng)、健脾氣、活血理氣、利水等為治則[21]。黃麗娟教授[22]提出依據(jù)心衰分期論治，分四期辨治心衰：早期辨氣虛血瘀證，采用以血府逐瘀湯及生脈散化裁；中期辨氣陰虧虛、瘀血內(nèi)阻證，擬強(qiáng)心1號(hào)方使用；晚期辨心脾腎陽(yáng)虛兼血瘀水飲，擬強(qiáng)心2號(hào)方辨證使用；終末期多氣機(jī)逆亂，甚至陰陽(yáng)離決，采用四逆散及獨(dú)參湯回陽(yáng)救逆。劉東方教授治病求本，兼顧他臟，從“虛”及“水”等方面提出了本病病因，以溫陽(yáng)益氣、利水為大則，同時(shí)顧護(hù)后天之脾胃、治療五臟，利用搜剔通絡(luò)之藥物以提高療效[23]。仁壽山主任認(rèn)為，心陽(yáng)不足為慢心衰的發(fā)病之本，而血瘀水停為重要病理環(huán)節(jié)，治本宜溫陽(yáng)健脾，用真武湯溫陽(yáng)利水兼用黨參顧護(hù)脾胃，以及紫河車、阿膠等益精填髓，治標(biāo)擬五皮飲和丹參利水化瘀[24]。李苗等[25]引出古籍及現(xiàn)代醫(yī)家理論，指出脾為后天之本、且為心之子，脾失健運(yùn)則痰生、水內(nèi)停，因此指出慢心衰的治療應(yīng)注重健脾益氣之法。閻泰榤等[26]以升陽(yáng)舉陷辨治心衰，并用升陷湯合升陽(yáng)益胃湯加減，取得了滿意效果。陳煒等[27]采用三焦次第療法辨證治療慢心衰，降低了患者的神經(jīng)分泌激素，改善了心功能、提高了活動(dòng)量。

4 專方論治

在現(xiàn)代診療中，不少醫(yī)家發(fā)現(xiàn)專方治療某一地區(qū)或某一證型患者，有著驚喜的療效。前述所提，心衰以氣血虧虛、痰瘀阻滯為常見病機(jī)，近年來(lái)醫(yī)家以“益氣溫陽(yáng)、活血利水”為方向?；诖?，不少臨床工作者和研究單位自擬或運(yùn)用經(jīng)方治療慢心衰，并加以研究，證實(shí)了該湯劑的有效性。胡成玉等[28]將90例診斷慢心衰患者分為對(duì)照組、觀察組，對(duì)照組予西醫(yī)常規(guī)處理，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予益氣活血利水、以黃芪及黨參等藥物為主的強(qiáng)心通脈方口服，治療后治療組的左心室射血分?jǐn)?shù)及證候積分優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，提示強(qiáng)心通脈方治療該病可提高療效。李海濱[29]在治療慢心衰辨證為陽(yáng)氣虧虛證患者中，加用以黃芪、白術(shù)、制附子等中藥組成的益氣溫陽(yáng)利水方治療，結(jié)果提示患者的胸悶、水腫、乏力及氣短等癥狀積分明顯低于對(duì)照組。郭煒等[30]選取門診辨證為痰飲阻肺證或氣虛血瘀證、且病因?yàn)楣谛牟〉穆乃セ颊?5例，分為對(duì)照組及觀察組，對(duì)照組予西藥規(guī)范治療、觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予口服暢心飲治療半年，得出結(jié)論為暢心飲可進(jìn)一步改善冠心病合并心功能不全患者的心功能及癥狀積分。真武湯及血府逐瘀湯為中醫(yī)學(xué)名方。伍明秋等[31]將真武湯及血府逐瘀湯治療慢心衰合并氣促、惡寒等陽(yáng)虛水泛兼血瘀證患者進(jìn)行了臨床觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該方法對(duì)改善腫瘤壞死因子、左室射血分?jǐn)?shù)等方面優(yōu)于單純西藥治療組(P<0.05)，可能與該湯劑減輕炎癥反應(yīng)、改善心室重構(gòu)及心肌缺血等有關(guān)。程新超[32]在加味生脈散治療慢性心力衰竭的體會(huì)中將本地區(qū)診治的慢心衰患者分為兩組，對(duì)照組用西藥治療，觀察組擬加味生脈散(人參、黃芪、麥冬、五味子等藥物為主)為基本方，根據(jù)不同證型加味治療，最終得出結(jié)論：觀察組的證候積分、Lee氏心力衰竭評(píng)分、血清學(xué)指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；該湯劑可明確改善癥狀及心功能、降低不良反應(yīng)。夏禹[33]在治療慢心衰且中醫(yī)辨證為心腎陽(yáng)虛證的患者時(shí)在西藥基礎(chǔ)上加用以黃芪、豬苓、澤瀉、黨參、大腹皮、茯苓、桂枝等中藥組成的補(bǔ)中益氣五苓湯，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該治療方案可降低氨基末端腦鈉肽前體、改善心室重構(gòu)，且優(yōu)于常規(guī)西藥治療組(P<0.05)。

5 單味中藥的研究

在長(zhǎng)時(shí)間的實(shí)踐中，許多醫(yī)家通過(guò)篩查，發(fā)現(xiàn)某些中藥對(duì)慢心衰有著一定療效，用該單味中藥或者提取物治療慢心衰，收到了良好效果。黃芪具有補(bǔ)中益氣、利水消腫之效，在心血管方面，能增加心肌細(xì)胞膜的穩(wěn)定性、擴(kuò)張血管、增強(qiáng)心肌收縮力，尚能改善微循環(huán)[34]。人參可降低血脂、抗心律失常、保護(hù)組織結(jié)構(gòu)、改善血流動(dòng)力，黨參可降低血壓、增強(qiáng)免疫力[35]。此外，黨參還具有抗衰老及抗氧化的作用，其化學(xué)成分對(duì)心力衰竭有著較好的保護(hù)作用[36]。當(dāng)歸具有補(bǔ)血、行血作用，化學(xué)成分包括揮發(fā)油、有機(jī)酸類、黃酮類及多糖類等，在心血管系統(tǒng)的作用表現(xiàn)為增加心肌血供、抗氧化、清除自由基、抑制血小板聚集，對(duì)心律失常亦有著保護(hù)作用[37]。大棗常用于補(bǔ)中益氣、安神、養(yǎng)血，成分含有皂苷、環(huán)腺苷酸、維生素、糖類及氨基酸等成分，具有改善肌力、抗疲勞、抗炎等作用，從而發(fā)揮保護(hù)心血管作用[38]。紅花具有活血化瘀之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究[39]提示，紅花具有抗血栓、抗凝、抗炎、改善血流動(dòng)力等作用，從而改善癥狀；茯苓利尿消腫、免疫調(diào)節(jié)、抗炎、保護(hù)細(xì)胞以減慢衰老速度[40]；澤瀉可通過(guò)降低血液黏稠度、利尿、擴(kuò)張血管、抑制血管硬化、降血脂等作用[41]，改善慢心衰患者癥狀。以上中藥均為治療慢心衰常用中藥，通過(guò)利尿、抗炎、降血脂、改善血流動(dòng)力學(xué)、抗動(dòng)脈硬化、擴(kuò)張血管、抗氧化等作用而改善癥狀及心功能，可根據(jù)情況辨證使用。

6 外治法

中醫(yī)治療慢心衰有著多樣手段和方法。外治法如針灸、穴位貼敷、穴位注射等亦為治療慢心衰的方法之一，并已取得了一定效果。外治法通過(guò)對(duì)穴位的刺激、調(diào)理情志，調(diào)節(jié)血管血流、神經(jīng)因子以及內(nèi)分泌功能而發(fā)揮作用。張遠(yuǎn)榮等[42]在西藥治療基礎(chǔ)上加用艾灸治療慢心衰患者3個(gè)月后得出結(jié)論：艾灸能有效緩解病情，改善患者生存質(zhì)量。氣海是具有強(qiáng)壯作用的穴位，關(guān)元為補(bǔ)元?dú)庵?。艾灸該二穴可益心氣、固元培本、溫?yáng)氣之效。周海瀛[43]在治療組中加用用艾灸氣海、關(guān)元穴，最終發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，治療組1年內(nèi)的住院率顯著下降(P<0.05)，且生活質(zhì)量改善明顯(P<0.05)。張雪峰等[44]利用針灸(針刺郗門、關(guān)元、中脘等穴位，并將點(diǎn)燃的艾條置于針位)，治療3個(gè)月后發(fā)現(xiàn)針刺聯(lián)合西藥治療比單純西藥治療在血漿腦鈉肽、心搏出量、生活質(zhì)量評(píng)分，以及總有效率等方面有著更好的效果(P<0.05)。五音的羽、徵、宮、商、角與五臟相對(duì)應(yīng)。五行音樂以五音為基，根據(jù)五行體質(zhì)及臟腑屬性以施樂，可調(diào)節(jié)氣血陰陽(yáng)、寧心安神，聯(lián)合耳穴貼壓治療慢心衰合并睡眠障礙患者，能緩解情緒、改善休息質(zhì)量[45]。針刺、艾灸、穴位貼敷、五行音樂等通過(guò)刺激經(jīng)絡(luò)、促進(jìn)血液循環(huán)、調(diào)養(yǎng)情志等發(fā)揮活血通絡(luò)、溫經(jīng)散寒、升陽(yáng)固脫作用，從而改善患者水腫、呼吸困難、乏力等癥狀，可根據(jù)情況使用。

7 小 結(jié)

慢心衰是我國(guó)常見病，是主要健康問(wèn)題之一，其病程長(zhǎng)、纏綿不愈。中醫(yī)藥治療一般不存在耐藥或抵抗問(wèn)題，且副作用少，在治療慢心衰方面存在一定優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)對(duì)慢心衰的病位、病因病機(jī)、辨證方法有著深刻認(rèn)識(shí)，用湯劑和專方、單味中藥、中成藥，以及針灸等外治法結(jié)合治療本病，不良反應(yīng)少，對(duì)癥狀的改善、免疫力的調(diào)節(jié)和客觀指標(biāo)如左室射血分?jǐn)?shù)、氨基末端腦鈉肽前體等的改善取得了良好效果。隨著研究的進(jìn)行，亦出現(xiàn)了一些新思路。因此中醫(yī)藥對(duì)慢心衰的治療有著光明的前景。此外，仍需認(rèn)識(shí)存在的問(wèn)題，比如中醫(yī)學(xué)病因病機(jī)的理論不易從西醫(yī)學(xué)角度解釋、造成部分學(xué)者難以接受而棄用中醫(yī)中藥；中藥對(duì)部分患者來(lái)說(shuō)口味欠佳、煎煮及攜帶不便，對(duì)利尿方面相對(duì)緩慢；單味中藥的使用面局限，專病專方局限于某些地區(qū)和氣候、脫離當(dāng)?shù)丨h(huán)境后少有對(duì)比研究，辨證使用湯劑難以大規(guī)模使用、且最佳劑量等尚存在疑問(wèn)；另外，臨床研究仍存在無(wú)雙盲、多中心的研究。這給中醫(yī)學(xué)帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)，提出了更高要求，同時(shí)也是機(jī)遇。在今后的研究及治療中，可加強(qiáng)多中心合作、研究，將傳統(tǒng)醫(yī)藥與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié)合起來(lái)，揚(yáng)長(zhǎng)避免、各取其優(yōu)勢(shì)，創(chuàng)制更多有效的驗(yàn)方及濃縮中藥制劑或顆粒如農(nóng)本方、院內(nèi)制劑等，改善口感、方便服用及攜帶。此外，尚可充分發(fā)揮中醫(yī)其他療法如針灸、推拿、足浴、穴位貼敷及注射、情緒調(diào)養(yǎng)及飲食調(diào)治等，利用多種手段延緩或阻止病情進(jìn)一步發(fā)展，加用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)及醫(yī)藥，促進(jìn)中醫(yī)藥治療慢心衰的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。