盧麗

（天津市南開醫(yī)院，天津 300100）

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者12例，為我院神經(jīng)內(nèi)科及胃腸外科患者。女7例，男5例，年齡39～89歲。其中非計劃拔管3例，導(dǎo)管不完全脫出4例，導(dǎo)管破損1例，導(dǎo)管達(dá)到說明書標(biāo)注的使用壽命4例?；颊呔鶡o導(dǎo)管相關(guān)感染跡象，心電圖可見正常P波，無置管禁忌證，實施腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)下PICC原位置換術(shù)，家屬知情并同意。

1.2 PICC原位置換方法

1.2.1 簡易腔內(nèi)心電圖轉(zhuǎn)換器的制作 目前心電監(jiān)護儀的電極片多為按扣式，使導(dǎo)聯(lián)與電極接觸緊密不容易脫落，但腔內(nèi)心電圖引出需要將導(dǎo)管內(nèi)支撐導(dǎo)絲與心電監(jiān)護的按扣相連。筆者設(shè)計的簡易腔內(nèi)心電圖轉(zhuǎn)換器，將心電監(jiān)護儀按扣式導(dǎo)聯(lián)線改造成鱷魚夾式，可以夾住導(dǎo)管內(nèi)支撐導(dǎo)絲從而引出腔內(nèi)心電圖。制作方法：心電監(jiān)護電極片2片，12 V電線10～15 cm，小號鱷魚夾1個，將電線一端焊接在鱷魚夾上，另一端去除電線外皮1 cm將銅線直接夾在2個心電監(jiān)護電極片之間的電極板上。首先驗證轉(zhuǎn)換器的功能，在為患者連接心電監(jiān)護儀時將腔內(nèi)心電圖轉(zhuǎn)換器的電極片端與心電監(jiān)護儀RA導(dǎo)聯(lián)相連，鱷魚夾一端與患者身上的電極片相連，觀察心電監(jiān)護有無心電示波顯示，能正常顯示即表示簡易腔內(nèi)心電圖轉(zhuǎn)換器功能正常，可用于腔內(nèi)心電圖的引導(dǎo)。

1.2.2 物品準(zhǔn)備 4Fr中心靜脈導(dǎo)管1根，一次性PICC穿刺包1個，正壓接頭1個，20 mL注射器1支，100 mg/mL肝素鹽水100 mL，經(jīng)無齒處理后的無菌止血鉗2把，75%乙醇，碘伏消毒劑，心電監(jiān)護儀及簡易腔內(nèi)心電圖轉(zhuǎn)換器。

1.2.3 方法 此項操作由2名護士共同完成?；颊咂脚P，置管側(cè)上肢外展90度，充分暴露穿刺部位，查看原置入導(dǎo)管長度，測量新導(dǎo)管置入長度及雙側(cè)臂圍，再次查看有無感染跡象。連接心電監(jiān)護儀，調(diào)至II導(dǎo)示波，至P波正常穩(wěn)定顯示，消毒周圍皮膚及體外導(dǎo)管，特別是穿刺點周圍重點消毒。先以75%乙醇棉球距穿刺點1 cm處清潔皮膚，去除皮脂及貼膜殘膠，再以碘伏棉球消毒穿刺點及體外導(dǎo)管，范圍至穿刺點上下各10 cm，左右達(dá)臂緣。以大無菌治療巾覆蓋患者全身，肝素鹽水沖洗導(dǎo)管內(nèi)外，撤出導(dǎo)絲至比與預(yù)裁剪長度短1 cm，專用導(dǎo)管切割器裁剪導(dǎo)管后備用。將原導(dǎo)管緩慢拔出至體內(nèi)存留10 cm，在距離穿刺點2～3 cm的位置用止血鉗夾閉導(dǎo)管，在體外15 cm的位置剪斷導(dǎo)管，沿體外導(dǎo)管斷端套入可撕裂鞘，露出導(dǎo)管斷端，并用第2把止血鉗夾閉導(dǎo)管斷端，避免空氣進(jìn)入。旋轉(zhuǎn)可撕裂鞘經(jīng)穿刺點進(jìn)入血管并使撕裂鞘全部送入血管，將舊導(dǎo)管全部拔出，沿可撕裂鞘緩緩送入新導(dǎo)管，同時采取使患者放松的措施，避免因情緒緊張導(dǎo)致血管或靜脈瓣痙攣[1]。將導(dǎo)管送入血管內(nèi)約15 cm處時，助手協(xié)助患者頭偏向置管側(cè)并向下低頭，使下頜盡可能靠近鎖骨，以此夾閉頸內(nèi)靜脈，減少導(dǎo)管異位頸內(nèi)靜脈的概率。同時將心電監(jiān)護儀RA導(dǎo)聯(lián)與腔內(nèi)心電圖轉(zhuǎn)換器的電極片相接，腔內(nèi)心電圖轉(zhuǎn)換器另一端的鱷魚夾夾住導(dǎo)管內(nèi)支撐導(dǎo)絲的尾端。術(shù)者繼續(xù)送管，導(dǎo)管未進(jìn)入上腔靜脈時P波與體表心電圖無明顯差異。術(shù)者緩慢送管，繼續(xù)觀察心電圖變化，可見隨導(dǎo)管深入，當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈，心電圖P波波幅逐漸增高，當(dāng)P波波幅增高至與QRS波同樣高度時，再緩慢送管少許。當(dāng)心電圖P波波形出現(xiàn)雙向或倒置時表明導(dǎo)管進(jìn)入右心房，停止送管，并將導(dǎo)管撤出2 cm，此時導(dǎo)管尖端剛好在上腔靜脈與右心房上壁交接連接點（Cavoatrial Junction，CAJ），也是上腔靜脈終點的位置。這種心電圖P波的變化，是導(dǎo)管尖端到達(dá)上腔靜脈的特異性表現(xiàn)，可證實導(dǎo)管尖端的正確位置。隨后退出可撕裂鞘，去除導(dǎo)管內(nèi)支撐導(dǎo)絲，回抽回血流速正常，脈沖式?jīng)_管無阻力，連接正壓接頭。消毒穿刺點，于穿刺點上方放置無菌小方紗布，吸收滲血，再以無菌透明膜敷料粘貼固定，自粘式彈力繃帶加壓包扎。行X線胸片確定導(dǎo)管尖端位置。

1.3 原位置換后患者的護理

1.3.1 健康宣教 原位置換的患者因堵管、導(dǎo)管破損、導(dǎo)管脫出存在顧慮，擔(dān)心再次出現(xiàn)類似現(xiàn)象。因此置管后對患者進(jìn)行詳細(xì)的健康宣教，告知患者勿使導(dǎo)管受壓，勿提重物。告知患者導(dǎo)管置入的長度、換藥的時間，每天密切觀察穿刺點有無滲液、導(dǎo)管內(nèi)回血和導(dǎo)管脫出等情況，如有異常及時聯(lián)系責(zé)任護士。特別是針對3例自行拔管的患者進(jìn)行了詳細(xì)的宣教和解釋，使患者及家屬了解導(dǎo)管的重要性，掌握了非計劃拔管的預(yù)防方法。

1.3.2 避免穿刺點出血 在穿刺點上方墊一小方紗布塊，透明貼膜無張力粘貼，并以彈力繃帶加壓包扎4小時。護士隨時評估穿刺點情況，如出現(xiàn)滲漏、水腫可在無菌貼膜外彈力繃帶內(nèi)穿刺點局部放置紗布塊加壓，防止組織間液外滲。本組患者均在穿刺點上方墊小方紗布，24小時內(nèi)未出現(xiàn)穿刺點滲血滲液情況。

1.3.3 肢體活動 置管后第1天囑患者減少肢體活動，有利于穿刺點愈合。第2天囑患者置管側(cè)上肢不要劇烈活動，但日?；顒硬皇苡绊?，并要完成握拳-松拳交替的活動，每天4次，每次20分鐘，促進(jìn)末梢血液循環(huán)。本組患者均未出現(xiàn)上臂腫脹、機械性靜脈炎及上肢靜脈血栓形成。

板塊估值下行這一點上，既有A股市場波動的因素，也受到行業(yè)本身發(fā)展環(huán)境變化的影響。外部環(huán)境的波動使大盤走向充滿了不確定性。游戲板塊從行業(yè)發(fā)展環(huán)境和基本面上，并沒有全面有力反彈的充足理由。

1.3.4 更換敷料 原位置換后24小時進(jìn)行1次敷料更換，及時清除穿刺點的積血。之后每5～7天更換1次，如使用紗布敷料每2天更換1次，有污染隨時換。透明敷料上注明時間，嚴(yán)格無菌操作，每日監(jiān)測體溫。本組患者均無發(fā)熱癥狀，導(dǎo)管與皮膚連接處無觸痛。此后每次換藥均調(diào)整好導(dǎo)管彎度，呈S、U、L或P型，以免接口鎖扣與導(dǎo)管反復(fù)摩擦接觸造成導(dǎo)管破損。

1.3.5 臂圍的測量 本組患者每日輸液前均測量雙側(cè)臂圍，以便及時發(fā)現(xiàn)上肢靜脈血栓和機械性靜脈炎。在肘窩上10 cm處進(jìn)行測量，如臂圍較置管前增加2 cm以上，且輔助治療不緩解，應(yīng)警惕上肢靜脈血栓；如沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀硬結(jié)，考慮出現(xiàn)機械性靜脈炎，可以局部用硫酸鎂濕熱敷。本組患者PICC原位置換后均未出現(xiàn)上肢靜脈血栓和機械性靜脈炎。

1.3.6 導(dǎo)管的固定 妥善固定好導(dǎo)管預(yù)防導(dǎo)管脫出。本組PICC原位置換患者中非計劃拔管3例、導(dǎo)管不完全脫出4例，充分說明妥善固定導(dǎo)管的重要性?？梢栽谕该鞣罅舷率褂脤?dǎo)管專用固定裝置，輸液時輸液器管路以高舉平臺的方式固定于皮膚上，當(dāng)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管部分脫出時，不可將導(dǎo)管消毒后送回血管內(nèi)，以免造成導(dǎo)管相關(guān)血流感染。應(yīng)重新消毒妥善固定好導(dǎo)管，預(yù)防導(dǎo)管全部脫出。

1.4 結(jié)果 12例患者均順利完成原位置換。術(shù)中正常引導(dǎo)出腔內(nèi)心電圖，并出現(xiàn)特異性P波，X線攝片檢查，導(dǎo)管尖端均位于CAJ位置。術(shù)后經(jīng)規(guī)范的護理患者無出血、感染、靜脈炎、上肢靜脈血栓等情況。

2 體會

2.1 置管前充分評估 除評估患者出凝血情況外，還應(yīng)評估心律、心率、有無心律失常病史、有無植入心臟起搏器，心電圖有無可觀察的P波。評估患者有無導(dǎo)管相關(guān)血流感染跡象。評估患者合作及緊張程度，本組患者除正常到期更換導(dǎo)管的4例患者外，其他患者均表現(xiàn)出不同程度的焦慮緊張，特別是針對高齡患者做好充分的解釋和宣教，緩解患者的焦慮緊張。本組患者未出現(xiàn)血管痙攣情況。

2.2 嚴(yán)格無菌操作 因穿刺點處為陳舊創(chuàng)面，如果消毒不嚴(yán)格，致病菌可通過皮膚和可撕裂鞘侵入，造成細(xì)菌性靜脈炎或血行感染而產(chǎn)生嚴(yán)重后果。所以穿刺點及周圍皮膚要嚴(yán)格消毒，同時置管過程中使用最大化無菌屏障預(yù)防措施（口罩、無菌手術(shù)衣、帽子、無菌手套和能覆蓋全身的無菌治療巾），以免操作過程中的污染。置管后24小時換藥1次，更換過程中要有無菌操作的觀念，嚴(yán)格預(yù)防感染[2]。

2.3 操作動作輕柔 特別是穿入可撕裂鞘時，動作要輕緩。本組2例患者穿入困難，術(shù)者以原導(dǎo)管為引導(dǎo)旋轉(zhuǎn)緩慢刺入。1例患者因結(jié)痂形成阻力，術(shù)者將結(jié)痂剝脫后再行刺入，并且動作輕柔、緩慢，沒有造成局部損傷，將可撕裂鞘順利送入血管。送入導(dǎo)管時，不可過快，因拔除導(dǎo)管有可能使血管處于易激惹狀態(tài)，過快送管會造成血管痙攣而使導(dǎo)管送入困難?；爻樽⑸淦饔^察回血以確定導(dǎo)管在目標(biāo)血管內(nèi)，邊沖生理鹽水邊送管，每次送入導(dǎo)管1 cm，以減少導(dǎo)管對血管內(nèi)皮的損傷。

2.4 新導(dǎo)管的剪裁 因為使用心電圖引導(dǎo)的方法，導(dǎo)管的長度需大于實際測量長度2 cm方可準(zhǔn)確探測到特征性心電圖，導(dǎo)管過短有可能探測不到雙向或倒置的P波，從而影響對導(dǎo)管尖端定位的判斷。術(shù)者在裁剪導(dǎo)管時使用導(dǎo)管包內(nèi)配備的導(dǎo)管專用切割器，不使用剪刀裁剪，剪刀剪過的導(dǎo)管尖端因截面不規(guī)則不光滑而更容易形成纖維蛋白鞘，附著于導(dǎo)管尖端表面，造成回抽無回血，或隨著纖維蛋白增加爬行入導(dǎo)管內(nèi)形成血栓而堵管。

2.5 改良塞丁格（Seldinger）技術(shù)的應(yīng)用 改良塞丁格技術(shù)即微插管鞘技術(shù)（MST)，是利用套管針或小號針頭靜脈穿刺，通過套管或穿刺針?biāo)腿雽?dǎo)絲，拔出套管或穿刺針，再用手術(shù)刀片擴張皮膚后將插管鞘組件（帶有擴張器的插管鞘）沿導(dǎo)絲送入血管，撤出導(dǎo)絲和擴張器，經(jīng)插管鞘置入導(dǎo)管的方法。本技術(shù)以原導(dǎo)管代替改良塞丁格技術(shù)中的“導(dǎo)絲”，可撕裂鞘即為“帶有擴張器的插管鞘”。因為原位置換，所以無需“再用手術(shù)刀片擴張皮膚”，因此出血少，患者痛苦小。本組患者均未出現(xiàn)穿刺點出血情況。

2.6 特異性心電圖的臨床意義 導(dǎo)管尖端位置過深或過淺都會引發(fā)各種并發(fā)癥，影響PICC的使用壽命。所以導(dǎo)管尖端位置的準(zhǔn)確性是置管成功的關(guān)鍵。行PICC原位置換的患者必須具備P波，使用心電監(jiān)護儀示波更便于護理人員的操作和觀察。導(dǎo)管進(jìn)入鎖骨下靜脈后，隨導(dǎo)管的不斷深入，心電圖P波逐漸升高，與QRS波主波達(dá)到同樣高度，繼續(xù)將導(dǎo)管緩慢送入右心房，此時會出現(xiàn)雙向或倒置的P波，停止送管并將導(dǎo)管撤出2 cm[3]，此時導(dǎo)管尖端停留的位置即為CAJ。腔內(nèi)心電圖經(jīng)歷了以上變化，即可確認(rèn)PICC尖端位于CAJ。此處血流量最大，能使輸注的藥物迅速被稀釋，從而保護血管內(nèi)皮不被藥物傷害。此外還因右心房為體循環(huán)的終點，血壓最低，CAJ點血壓接近為零，所以將PICC導(dǎo)管的尖端放在CAJ位置，可有效避免回血堵塞導(dǎo)管。本組12例患者均成功引導(dǎo)出腔內(nèi)心電圖并出現(xiàn)特異性P波變化，后經(jīng)X線檢查導(dǎo)管尖端位置均位于CAJ處。

2.7 腔內(nèi)心電圖無法引出的處理方法 本組4例患者出現(xiàn)腔內(nèi)心電圖無法引出。助手首先判斷簡易腔內(nèi)心電圖轉(zhuǎn)換器的鱷魚夾與導(dǎo)管內(nèi)支撐導(dǎo)絲是否正確連接，鱷魚夾與導(dǎo)絲是否最大面積接觸，并用鱷魚夾的齒反復(fù)摩擦導(dǎo)管內(nèi)支撐導(dǎo)絲，去除導(dǎo)絲表面的保護膜，2例獲得了清晰穩(wěn)定的腔內(nèi)心電圖。仍有2例患者未能引出腔內(nèi)心電圖，1例患者經(jīng)術(shù)者緩慢持續(xù)注入生理鹽水，并觀察等待后引出腔內(nèi)心電圖；另1例患者通過血管B超在同側(cè)頸內(nèi)靜脈發(fā)現(xiàn)異位的導(dǎo)管，進(jìn)行調(diào)整后，正常引出腔內(nèi)心電圖。

2.8 腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)定位的優(yōu)勢 一直以來，臨床主要采用X線攝片定位作為導(dǎo)管尖端位置的判斷方法，但該方法有很多局限性。作為術(shù)后檢查，X線射片不能對尖端位置進(jìn)行實時判斷，而且導(dǎo)管位置的判斷依靠醫(yī)生主觀性認(rèn)知，一旦發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位需要對導(dǎo)管進(jìn)行二次調(diào)整，增加了時間成本和感染風(fēng)險，也會使患者對術(shù)者產(chǎn)生不信任，甚至導(dǎo)致護患矛盾。此外，該操作也讓操作者和患者暴露于更多輻射之下[4]。超聲引導(dǎo)下PICC置管技術(shù)提高了置管成功率，但不能確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置。主要作用是評估穿刺血管條件，觀察靜脈內(nèi)血流、管壁厚度、血管直徑等，通過選擇獲得更好的穿刺角度。而利用腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)的方法為患者進(jìn)行PICC尖端定位，能夠通過觀察置管過程中P波的變化，提高患者穿刺成功率和置管準(zhǔn)確性，減輕患者痛苦。中心靜脈置管是一項復(fù)雜的有創(chuàng)操作，患者容易緊張，心電監(jiān)護起到監(jiān)測生命體征的作用。因此腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)定位技術(shù)應(yīng)用于PICC置管從患者安全、醫(yī)務(wù)人員保護、減少住院費用等方面都具有推廣的重要意義。本組患者在成功通過腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)的方法置入PICC后行X線胸片檢查，導(dǎo)管位置正確率100%。

3 小結(jié)

腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)下PICC原位置換技術(shù)，是以原導(dǎo)管為支撐，放入可撕裂導(dǎo)管鞘，由原穿刺點置入新導(dǎo)管，并以導(dǎo)管內(nèi)支撐導(dǎo)絲作為腔內(nèi)電極，引出規(guī)律的P波變化以指示導(dǎo)管位置的實時導(dǎo)管定位技術(shù)。其靈敏度及特異性高，置管準(zhǔn)確性高，操作簡便、創(chuàng)傷小、出血少、安全性高，給置管帶來了便利，也使患者避免了再次穿刺的痛苦。