楊莉

（天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學研究中心，天津 300060）

電磁導航支氣管鏡（electromagnetic navigation bronchoscopy,ENB）是以電磁定位技術為基礎，結(jié)合虛擬支氣管鏡、三維計算機斷層掃描（computed tomography,CT）成像和呼吸門控技術的新型支氣管鏡檢查手段[1]。適用于常規(guī)支氣管鏡難以診斷的肺外周病變和需要對病變進行再次活檢。將電磁導航技術與傳統(tǒng)支氣管鏡系統(tǒng)相結(jié)合，可以智能識別、重建患者支氣管樹，智能規(guī)劃導航路徑，實時跟蹤指導操作過程[2]。但電磁導航支氣管鏡是一種新型的檢查方法，對操作者的經(jīng)驗和技術有更高的要求，而做好電磁導航支氣管鏡的配合及護理，能有效提高各類腫物取樣的成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。我科2021年9月至2022年2月共15例患者行電磁導航支氣管鏡下腫物穿刺活檢術，效果較好?，F(xiàn)將電磁導航支氣管鏡下腫物活檢術的護理總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組15例患者均為X線、CT、MRI等檢查提示肺占位性病變。男9例，女6例，年齡32～84歲，平均年齡（51.8±6.06）歲。其中合并高血壓8例，冠心病1例。術后病理顯示：腺癌10例，鱗癌4例，慢性炎癥1例。術后1例患者出現(xiàn)胸痛，1例發(fā)生出血，經(jīng)治療后均好轉(zhuǎn)康復。

1.2 手術方法 手術前，對患者進行氣管插管麻醉，將CT掃描全肺成像導入電磁導航設備，根據(jù)電磁導航顯示規(guī)劃“最佳路線”進行線路引導，同時對導航數(shù)據(jù)進行校準，內(nèi)鏡根據(jù)實時導航達到“病灶”，取材送病理檢查，以明確診斷。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 一般護理 術前充分了解患者既往病史、過敏史、用藥情況等，避免手術風險。本組患者8例合并高血壓，7例患者高血壓分級為1級，1例患者高血壓分級為2級。術前2～3天監(jiān)測血壓情況，遵醫(yī)囑術前指導患者科學服用降壓藥，向患者講解術前控制血壓的重要性。術日晨常規(guī)監(jiān)測患者血壓，所有患者血壓均控制于140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下。對于長期服用阿司匹林、氯吡格雷者，應至少停藥7天，減少穿刺過程中可能引起的出血。本組1例患者因心臟植入支架術后服用阿司匹林腸溶片1年，遵醫(yī)囑于術前停藥1周，1周后復查血常規(guī)、凝血功能，符合手術要求。

2.1.2 心理護理 因電磁導航支氣管鏡是一種新型的診療方式，患者及家屬對該診療方式的原理及操作方式缺乏了解，且部分患者對檢查結(jié)果的準確率存疑，出現(xiàn)擔憂、焦慮等心理問題。護士主動與患者及家屬進行溝通，建立和諧的護患關系。向患者及家屬介紹電磁導航支氣管鏡肺腫物活檢術的意義和優(yōu)勢，手術需要注意的事項及配合方法，解答患者的疑問，及時做好心理疏導，提供成功案例，幫助患者建立信心，使其積極配合治療。

2.1.3 術前準備

2.1.3.1 常規(guī)檢查準備 術前完成胸部CT、肺功能、心電圖、血常規(guī)、凝血功能等檢查。告知手術風險和注意事項，簽署知情同意書。

2.1.3.2 評估患者營養(yǎng)情況 腫瘤患者由于多種疾病或疾病中晚期原因易發(fā)生營養(yǎng)不良，對營養(yǎng)不良患者施行活檢術會加大術后并發(fā)癥發(fā)生的風險。因此，術前采用營養(yǎng)風險篩查評估表（nutritional risk screening，NRS-2002）對患者的營養(yǎng)狀況進行評估?？偡帧?分，表明患者有營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風險，應給予營養(yǎng)支持治療。本組2例高齡患者評分均為3分，存在營養(yǎng)不良風險。遵醫(yī)囑給予氨基酸、維生素及微量元素等營養(yǎng)液治療，并每餐給予富含高熱量、高蛋白、高維生素的半流質(zhì)飲食。于1周后再次進行評估，評分為2分，符合手術要求。

2.1.3.3 消化道準備 指導患者術前嚴格禁食、禁飲6～8 h，以減小返流性誤吸的發(fā)生風險。

2.2 術中護理

2.2.1 術中輔助監(jiān)護 麻醉前30 min遵醫(yī)囑給予患者肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg，減少支氣管中分泌物的產(chǎn)生。為患者建立靜脈通路，協(xié)助患者取去枕平臥位，給予心電監(jiān)護，面罩吸氧，1 min后麻醉醫(yī)生給予全麻誘導藥，10 min后經(jīng)口插入氣管導管，連接麻醉機輔助呼吸，并給予丙泊酚和舒芬太尼等靜脈麻醉藥物。檢查過程中護理人員協(xié)助手術醫(yī)生及時準確操作，密切觀察患者血壓、心率以及血氧飽和度的變化。如操作過程中出現(xiàn)心率≤55次/分或收縮壓≤80 mmHg，及時告知并提醒操作醫(yī)生處理。本組1例患者手術過程中血氧飽和度低至90%，告知醫(yī)生暫停操作，提高輔助呼吸通氣壓力，但血氧飽和度繼續(xù)下降至85%，使用面罩加壓給氧，檢查發(fā)現(xiàn)患者痰液較多，鏡下吸痰后，血氧飽和度提高并維持在95%以上。

2.2.2 術中配合取樣 操作前，患者去枕平臥于電磁導航定位板的檢查床上，在患者胸前以胸骨柄為頂點、兩側(cè)第8肋與腋前線交叉處粘貼3個電磁導航電極，并配合麻醉師做好全麻前準備。操作時，在電磁導航引導下外徑4.1 mm支氣管鏡進入到支氣管內(nèi)，支氣管鏡無法繼續(xù)進入，將引導鞘和電磁頭在導航引導下繼續(xù)深入，導航提示到達病灶部位后撤出電磁頭，沿鞘管進入徑向超聲小探頭，發(fā)現(xiàn)近環(huán)周低回聲病灶；撤出超聲小探頭，沿鞘管依次進入活檢鉗鉗夾、毛刷刷檢，獲得組織樣本；活檢后如有少量出血，局部噴灑生理鹽水和1:10 000腎上腺素止血，退出工作通道延長管道及支氣管鏡。檢查結(jié)束后，將活檢組織、刷片標本以及液基涂片標本及時送檢。

2.3 術后護理

2.3.1 常規(guī)護理 術后密切觀察體溫、呼吸、心率、血壓，并且記錄，術后患者24 h持續(xù)心電監(jiān)護，同時鼻導管吸氧2 L/min，密切觀察患者生命特征變化，詢問患者有無胸悶、胸痛等自覺癥狀。囑患者臥床休息，均勻呼吸，為減少咳嗽，可做深呼吸調(diào)節(jié)。經(jīng)常巡視患者，觀察呼吸頻率及呼吸深淺度，聽診穿刺側(cè)肺部呼吸音變化，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。若患者的血氧飽和度下降，給予患者俯臥位機械通氣，做好患者俯臥位期間受壓部位的皮膚護理。

2.3.2 飲食護理 常規(guī)支管鏡活檢術后2 h即可飲水進食，但電磁導航支氣管鏡活檢術后患者需禁食水，清醒后給予口腔護理，保持口腔黏膜清潔濕潤，提高患者舒適度，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持治療。6 h后試飲水，觀察有無嗆咳等不適。術后第1天開始進食，從流質(zhì)、半流質(zhì)飲食逐漸過渡到普通飲食，多進食高蛋白、高維生素及富含粗纖維的食物，保證大便的通暢。避免辛辣、刺激、煎炸、油膩的食物。

2.3.3 常見并發(fā)癥的觀察與護理 術后常見的并發(fā)癥主要有穿刺部位的疼痛、氣胸和出血。

2.3.3.1 疼痛護理 胸部疼痛是術后患者的常見主訴，持續(xù)1～2天可逐漸緩解、消失。術后患者麻醉清醒后及時正確評估疼痛性質(zhì)及強度，使用數(shù)字評分法（NRS）每日評估2次并記錄分值，0分表示無疼痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛[3]。10例患者未主訴不適，4例患者出現(xiàn)輕度疼痛，護士進行解釋和安慰，予以積極暗示性語言，穩(wěn)定情緒，20 min后再次評估，患者疼痛得到緩解。1例患者出現(xiàn)中度疼痛，遵醫(yī)囑給予嗎啡10 mg皮下注射，用藥30 min后疼痛緩解。

2.3.3.2 出血護理 出血是電磁導航支氣管鏡肺腫物穿刺活檢術的常見并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為穿刺后病灶周圍、針道/針道周圍的出血及咯血。少量的咯血、肺實質(zhì)內(nèi)出血、針道出血等不需特殊處理，采取制動休息后大多可自行吸收；咯血量較大時，建議患者患側(cè)臥位（穿刺側(cè)朝下），保持氣道通暢，必要時行氣管插管，可用垂體后葉素、凝血酶等止血藥物。持續(xù)出血，可進一步采用介入止血或外科手術止血。本組1例患者痰中帶血，遵醫(yī)囑給予酚磺乙胺靜脈滴注止血對癥治療，3天后癥狀消失。

2.3.3.3 氣胸護理 氣胸是術后常見并發(fā)癥。大部分氣胸在術后1 h內(nèi)發(fā)生，部分患者術后24 h以上可出現(xiàn)遲發(fā)型氣胸，極少數(shù)患者僅表現(xiàn)為皮下氣腫。導致患者發(fā)生氣胸和（或）置管引流率增高的因素包括：高齡、吸煙、合并肺部基礎疾病、穿刺針停留時間過長、病灶直徑＜2 cm、病灶距胸壁的距離≥2 cm等[4]。少量氣胸和穩(wěn)定性氣胸無需特殊治療，氣胸超過20%或氣胸范圍持續(xù)增大或患者出現(xiàn)嚴重臨床癥狀（如胸悶、氣促、大汗淋漓、面色蒼白、胸痛等），應放置胸腔引流管抽吸或行胸腔閉式引流，同時予以鼻導管吸氧。胸腔引流管放置1～2天后復查胸片，如氣胸吸收可拔除胸腔引流管[5-6]。術前為預防氣胸的發(fā)生要求患者戒煙戒酒，保持室內(nèi)空氣新鮮，預防呼吸道感染和嚴重的咳嗽；避免劇烈運動，指導患者做深吸氣訓練；保持大便通暢。本組患者術后未出現(xiàn)氣胸。

3 小結(jié)

電磁導航支氣管鏡穿刺活檢術對肺部病灶（微小結(jié)節(jié)、毛玻璃樣變），特別針對普通氣管鏡下無法達到的肺部周圍性病變，進行準確定位，提高了活檢分級的準確率，真正實現(xiàn)精準醫(yī)療。除了肺癌外，對靠近肺部周邊的疑難病灶的診斷更有優(yōu)勢，適用范圍更廣。電磁導航支氣管鏡技術較傳統(tǒng)支氣管鏡檢查手術相比，更需細致、精準的護理，術前行心理疏導、術中嚴密監(jiān)測患者各項生命體征，術后并發(fā)癥的預防、觀察和處理，是手術順利進行及患者術后快速康復的關鍵。