張瑋 ，李華南 ，陳英英 ，包安 ，王海騰 ，王金貴

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院推拿科，天津 300381；2.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381）

時間和空間是事件發(fā)生的基本要素。時間是物質(zhì)存在的“持續(xù)”，空間是物質(zhì)存在的“廣延”。而人體的疾病也是同時具有時間屬性和空間性特征的。任何疾病均處于發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的動態(tài)變化中，而不同的發(fā)展階段即是“時間性”，疾病自身所具有的病位、病性、病機、證候特點及病勢趨向等特征各不相同，即是“空間性”。傷科疾病的發(fā)生發(fā)展尤其突顯此原則。津沽傷科推拿在長期醫(yī)療實踐中不斷深化總結(jié)，凝練傷科疾病的“時間性”和“空間性”特征，逐步形成了如今理論體系完備、手法特點突出的津沽傷科推拿流派。而時相性辨證即是津沽傷科推拿診療的特色理論體系。本文將系統(tǒng)闡釋時相性辨證形成的依據(jù)。

1 時相性辨證理論產(chǎn)生的背景

津沽傷科推拿的發(fā)展，經(jīng)歷了從糾正異常解剖位置的單純術(shù)式操作，到建立時相性辨證施術(shù)理論方法體系的轉(zhuǎn)變過程。在這歷程中，不僅擴大了津沽傷科推拿的適應(yīng)癥范圍，也縮小了推拿治療的禁忌領(lǐng)域，使得津沽傷科推拿成為全國推拿領(lǐng)域中極具地方特色的流派之一。津沽傷科推拿早期研究專注于手法，通過挖掘歷代經(jīng)典醫(yī)籍以及整合津沽一帶推拿名家葉希賢與李墨林的手法特點[1]，逐步建立了津沽傷科推拿的手法治療標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)化的推行，規(guī)避了推拿醫(yī)生自擬手法帶來的盲目性，其在一定程度上迅速提高了團隊的治療水平。然而，隨著時間的推移，該模式也逐漸暴露其弊端。

由于科室規(guī)模不斷壯大，入院患者基數(shù)的增高，使得原有標(biāo)準(zhǔn)化治療方案的療效出現(xiàn)波動。有些患者經(jīng)過治療可以取得立竿見影之效，而有些患者的癥狀卻愈發(fā)嚴(yán)重。經(jīng)過系統(tǒng)分析發(fā)現(xiàn)，以腰椎間盤突出癥為例，急性期患者腰部肌肉嚴(yán)重痙攣，運用運動關(guān)節(jié)類手法時，受術(shù)者施治體位難以擺放到醫(yī)者理想的操作體位，肌肉拮抗力的增加使受術(shù)者自身椎間盤內(nèi)壓進一步升高，而且阻礙醫(yī)者操作手法的發(fā)力，此時醫(yī)者往往加大手法的操作力量和幅度，一味追求整復(fù)類手法完成，容易加劇髓核突出致神經(jīng)及腰部軟組織損傷。但是，在當(dāng)時的特定社會背景下，推拿醫(yī)生往往注重手法本身的操作技巧，治療時容易生搬硬套。在疾病不同狀態(tài)下選擇近乎相同的手法施術(shù)而疏于辨證施術(shù)，從而加大引發(fā)醫(yī)源性損傷的概率。而先前推崇“手法萬能”的診療模式已無法滿足需要，單純依靠解剖學(xué)定位指導(dǎo)手法治療的診治思路，存在重術(shù)輕道的學(xué)術(shù)盲區(qū)，勢必影響到推拿學(xué)術(shù)的良性、有序、正規(guī)發(fā)展道路。這也迫使津沽傷科推拿尋求另一個更為安全有效的診療模式。

2 時相性辨證理論產(chǎn)生的思路

腰椎間盤突出癥、頸椎病、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等傷科疾病的發(fā)生發(fā)展是內(nèi)外因素綜合作用的結(jié)果。然而，人是一個統(tǒng)一的整體，同一外因或內(nèi)因，作用于不同個體，產(chǎn)生損傷的種類、性質(zhì)與程度也又有所不同。《證治準(zhǔn)繩·殤醫(yī)》中說：“察其所傷，有上下輕重深淺之異，經(jīng)絡(luò)氣血多少之殊。”因此，傷科疾病的治療思路其實和內(nèi)科相近，臨證要仔細(xì)審查，不能推拿手法千人一方，要從“病的人”著手，而非“人的病”。

中醫(yī)學(xué)離不開寒、熱、溫、涼的特性及衛(wèi)、氣、營、血的時序變化，而衛(wèi)氣營血辨證正是津沽傷科推拿時相性辨證體系建立的思路源泉。衛(wèi)氣營血辨證是由葉天士根據(jù)病邪在人體內(nèi)傳變進程中的病機、證候特點整理并最終提出。衛(wèi)氣營血則代表溫?zé)岵〔萆顪\的4個階段。其根據(jù)溫病發(fā)生發(fā)展的一般規(guī)律，將疾病由淺而深、由輕到重的階段分為衛(wèi)分、氣分、營分、血分。衛(wèi)氣營血辨證的思路，是從溫?zé)岵〉膫髯兲攸c出發(fā)，捕捉溫?zé)岵“l(fā)展的幾個關(guān)鍵性節(jié)點。衛(wèi)分，病情尚輕，邪犯肌表，肺氣失宣；氣分，病邪在里，病情較重，病邪侵及肺、胃腸、膽等臟腑；營分，病邪內(nèi)陷，病情較為深重，病邪內(nèi)損營陰，擾亂心神；血分，病邪深陷，病情最為深重，病邪深入血分，造成熱盛動血、熱盛動風(fēng)、熱盛傷陰等病理損害。因此，衛(wèi)氣營血辨證中，疾病的不同階段均有其特有的證候特征，辨證一目了然，廣為臨床應(yīng)用。

津沽傷科推拿深受衛(wèi)氣營血辨證思路的啟發(fā)，認(rèn)為腰椎間盤突出癥、頸椎病、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等傷科疾病的病位雖然在筋骨、肌肉，但其發(fā)病與臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血津液密切相關(guān)，也需要經(jīng)歷一個不斷變化的動態(tài)演變過程。正如《靈樞·本臟》所言：“是故血和則經(jīng)脈流行，營復(fù)陰陽，筋骨勁強，關(guān)節(jié)清利矣?！毕挠龛T曾在《推拿代藥賦》提及：“寒熱溫平，藥之四性。推拿揉掐，性與藥同。用推即是用藥，不明何可亂推”。[2]說明推拿醫(yī)師應(yīng)與內(nèi)科醫(yī)師一樣，用推如是用藥，手法不能毫無章法，千篇一律，而是必須遵循疾病的病機病程傳變規(guī)律，把握應(yīng)用時機，如同遣方用藥一般，方能避免醫(yī)源損傷，達到治病的目的。津沽傷科推拿在時相性辨證研究的起步階段，采用急性期、緩解期、恢復(fù)期3期方案執(zhí)行。根據(jù)3期患者癥狀體征特點，合理進行手法組合。雖然當(dāng)時對團隊的診療水平又有一定提高，臨床療效相對穩(wěn)定，但當(dāng)時的診療思路是以現(xiàn)代骨科分期思路作為基礎(chǔ)，與中醫(yī)理論的融合度不足，難以汲取中醫(yī)傷科辨證的理論優(yōu)勢。因此，津沽傷科推拿團隊返璞歸真，經(jīng)過十余年潛心研究，繼續(xù)深度挖掘，重新將中醫(yī)基礎(chǔ)理論與推拿手法進行結(jié)合。

3 傷科疾病發(fā)生、發(fā)展的時相性規(guī)律

“衛(wèi)分-氣分-營分-血分”是衛(wèi)氣營血辨證的常見傳變方式，是指病邪由表入里、由淺入深，病情由輕轉(zhuǎn)重、由實轉(zhuǎn)虛的過程，是溫?zé)岵“l(fā)展演變的一般規(guī)律。由于病邪的輕重及機體反應(yīng)的特殊性，溫?zé)岵〉淖C候傳變，其形式并不是固定不變的。如邪入衛(wèi)分之后，不經(jīng)氣分階段而直接進入營分、血分，或者有衛(wèi)分證候未罷，又兼見氣分證候或營分證候者等。但只要掌握了衛(wèi)氣營血的證候表現(xiàn)，就可以做出準(zhǔn)確的診斷。津沽傷科推拿借鑒“衛(wèi)分-氣分-營分-血分”傳遍規(guī)律，將其應(yīng)用于傷科疾病的病情分析，并提煉出傷科疾病發(fā)展過程中最基本的4個關(guān)鍵證候病理階段：筋脈攣急、筋骨錯縫、經(jīng)絡(luò)瘀阻、瘀血阻滯證。這4個階段是傷科疾病不同發(fā)展階段的證型代表，即傷科疾病的時相性辨證規(guī)律，臨床研究證實，該模式有著極高的臨床適用性[3-6]。

津沽傷科推拿認(rèn)為，傷科疾病發(fā)病的最早的病理變化是由于風(fēng)寒濕邪久留經(jīng)筋，并流注經(jīng)絡(luò)、血脈，導(dǎo)致筋脈攣急收引致痛?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》曰：“寒濕之中人也，皮膚不收，肌肉堅緊，榮血泣，衛(wèi)氣去?！迸R床表現(xiàn)要點以疼痛為主，病位尚輕淺，且疼痛范圍局限，肢體酸沉，活動欠靈活，受寒或勞累后癥狀加重，經(jīng)休息后癥狀稍可緩解。此階段，津沽傷科推拿將其命名為“筋脈攣急”。張介賓曾說：“經(jīng)筋聯(lián)綴百骸，故維絡(luò)周身，各有定位?！倍S著筋脈攣急日久，人體筋肉兩側(cè)力量出現(xiàn)差異。長期力學(xué)結(jié)構(gòu)的失穩(wěn)進而會進一步導(dǎo)致筋骨錯位的情況，而病變的部位也從從筋肉發(fā)展至筋骨。此階段可出現(xiàn)脊柱、四肢關(guān)節(jié)因應(yīng)力而出現(xiàn)側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)、生理曲度變直或反弓等異常改變，表現(xiàn)為軀體活動受限，加之筋脈攣急日久致炎癥累積，疼痛依舊存在，甚至疼痛范圍沿經(jīng)筋走向逐步擴散，且經(jīng)休息后癥狀無法緩解。此階段，津沽傷科推拿將其命名為“筋骨錯縫”。無菌性炎癥固有自愈性的傾向，疼痛也會隨患者靜養(yǎng)而較前緩解。但由于筋骨長期錯縫會導(dǎo)致局部經(jīng)脈不通、氣血運行不暢。從西醫(yī)角度講，會使神經(jīng)等軟組織長期處于缺血缺氧狀態(tài)。此時的臨床主要變現(xiàn)為肢體麻木，淺感覺減退，疼痛時作時止，且伴隨廣泛的牽扯感。此階段，津沽傷科推拿將其命名為“經(jīng)絡(luò)瘀阻”。經(jīng)過筋脈攣急、筋骨錯縫、經(jīng)絡(luò)瘀阻3個階段，若病情沒有得到緩解，疾病所涉及的范圍從空間性上講已從局部遷延至整體。纏綿不愈，引起氣虛血瘀，氣虛推動無力，血瘀滯留不行，“不榮則痛”與“不通則痛”并見。此時臨床表現(xiàn)主要為疼痛難忍，夜間尤甚，關(guān)節(jié)軟組織粘連，關(guān)節(jié)活動范圍進一步縮小，甚至可見部分肌肉萎縮，伴有周身刺痛，唇、舌色紫暗等。此階段，津沽傷科推拿將其命名為“瘀血阻滯”。

基于前期的經(jīng)驗總結(jié)和文獻研究[7-9]，津沽傷科推拿系統(tǒng)概括總結(jié)了傷科疾病發(fā)展過程中4個關(guān)鍵證候病理階段，分別是筋脈攣急證、筋骨錯縫證、經(jīng)絡(luò)瘀阻證、瘀血阻滯證。同時，也根據(jù)空間性辨識病邪所在的淺深層次凝練出了4個階段的時相性證候演變特點及證候階段的辨證要點。此外，津沽傷科推拿團隊通過科學(xué)研究證實，醫(yī)者通過把握疾病發(fā)病的時相性規(guī)律，抓住主要矛盾和關(guān)鍵時機，即可提高臨床治愈率，減少傷科疾病的復(fù)發(fā)率[10-11]。

4 時相性辨證理論的應(yīng)用

時相性辨證理論是津沽傷科推拿診治的特色理論，根據(jù)疾病在發(fā)生發(fā)展轉(zhuǎn)歸過程中的“時相性”和“空間性”進行辨證，從多個不同側(cè)面，不同維度來揭示疾病之病期、病位、病性、病機以及病勢趨向等的方法。按照慢性軟組織損傷疾病證候發(fā)展的一般規(guī)律，辨證為“筋脈攣急證-筋骨錯縫證-經(jīng)絡(luò)瘀阻證-瘀血阻滯證”4個病理階段。同時結(jié)合患者就診時的發(fā)病與論治特點，制定出4個階段的手法治療大體原則。若患者處于瘀血阻滯階段，由于神經(jīng)根受壓水腫，疼痛明顯。此時施用重手法會引起癥狀加重，故治療原則以治標(biāo)為主，推拿手法選擇上應(yīng)慎用手法或者選用放松類的手法。若患者處于經(jīng)絡(luò)瘀阻階段，此期為患者的主要治療階段，患者證候往往在此期停留的時間最長。此期患者疼痛癥狀較前逐漸減輕，但深層炎癥尚未得到緩解，深部肌肉仍然板滯僵硬，手法選擇上以松筋類手法為主，在此基礎(chǔ)上酌加彈撥法等手法。若患者處于筋脈攣急階段，此階段患者疼痛癥狀已不明顯，由于炎癥的累積導(dǎo)致部分肌肉出現(xiàn)機化與粘連，肌肉動態(tài)平衡需要重新建立。故臨床多表現(xiàn)為活動功能受限，而深層肌肉的粘連往往通過彈撥法難以滲透，此階段宜選用拔伸和理筋等手法。若患者處于筋骨錯縫階段，是“筋出槽、骨錯縫”的階段，強調(diào)筋骨并重。此階段在軟組織放松類推拿手法的基礎(chǔ)上，主要以整復(fù)手法為主，常選用斜扳法、旋提、搖法等手法。

需要注意的一點是，臨床中這4種階段的分布與病程的關(guān)系往往較為復(fù)雜，尚無法實現(xiàn)證候持續(xù)時間的絕對量化。某些疾病臨床可能直接表現(xiàn)為筋骨錯縫。如關(guān)節(jié)滑膜嵌頓，一般發(fā)病過程較短，多數(shù)是猝然發(fā)作。沒有風(fēng)寒濕邪久留經(jīng)筋、流注絡(luò)脈的經(jīng)過，也沒出現(xiàn)“皮膚不收，肌肉堅緊，榮血泣，衛(wèi)氣去”等癥狀，當(dāng)腰部突然閃扭、彎腰前屈和旋轉(zhuǎn)運動時，小關(guān)節(jié)間隙張開，關(guān)節(jié)內(nèi)負(fù)壓增大，滑膜即可進入關(guān)節(jié)間隙中。若診斷明確，施行手法后即可得到立竿見影的療效。因此，臨證中，推拿醫(yī)生抓住主要矛盾，判斷出患者所處階段，適時選擇適宜的治則治法及推拿手法即可。

5 小結(jié)

作為推拿醫(yī)生，在臨證治療時要有“得古人之意而不泥古人之方”的悟性，運用辨病思維來確診疾病，對某一病的病因、病變規(guī)律和轉(zhuǎn)歸預(yù)后有一個總體的認(rèn)識，再根據(jù)該病當(dāng)時的臨床表現(xiàn)和檢查結(jié)果來辨析該病目前處于病變的哪一階段或是哪一類型，從而確定該病當(dāng)時的“證候”，然后根據(jù)“證候”來確定治則治法進行施術(shù)。順應(yīng)“時機”高效干預(yù)，縮短患者的病程，降低患者的痛苦。