李建明，周思茵，徐文彪

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 放射科，廣東 廣州 510120

引言

肝臟動態(tài)增強CT通常指當(dāng)從外周靜脈引入的對比劑到達肝動脈、門靜脈或肝靜脈且達到一定的濃度后而擇時掃描的一種 CT 檢查技術(shù)，目前大致形成了動脈期（Hepatic Arterial Phase，HAP）20～30 s、門脈期（Portal Vein Phase，PVP）50～80 s、平衡期（Delayed Phase，DP）120～360 s的成人肝臟三期延遲掃描時間窗[1-11]。但兒童方面至今尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對兒童肝臟CT的規(guī)范化掃描及其診斷質(zhì)量造成了一定的影響，基于此，本文旨在對兒童肝臟CT動態(tài)增強檢查技術(shù)和延遲掃描時間窗問題進行分析，以期為制定兒童肝臟CT的規(guī)范化掃描方案奠定一定的理論基礎(chǔ)。

1 成人肝臟動態(tài)CT增強的研究現(xiàn)狀

正常情況下，從體外注射的對比劑依次到達肝動脈、肝門靜脈和肝靜脈，經(jīng)CT掃描后分別稱為肝動脈期、肝門靜脈期和肝靜脈期，其中肝動脈期又可進一步細(xì)分為肝動脈早期、肝動脈中期和肝動脈晚期（也稱為門靜脈流入期），肝門靜脈期也可細(xì)分為門靜脈期和門靜脈-肝靜脈期。20世紀(jì)80年代中后期，快速螺旋CT及與之配套的高壓注射器的出現(xiàn)，使掃描能完全區(qū)分動脈期、靜脈期和平衡期，并使其灌流計算成為可能，90年代開始肝臟動態(tài)掃描技術(shù)在國內(nèi)廣泛應(yīng)用。

早在1999年，周良平等[1]以 26～38 s、64～76 s和300～360 s分別進行動脈期、門脈期和平衡期掃描，證實以上三期CT對肝腫瘤的診斷及鑒別診斷有重要價值，其中動脈期僅對肝細(xì)胞癌的診斷有重要價值，對肝血管瘤及低密度轉(zhuǎn)移瘤的診斷價值有限；而平衡期肝癌與血管瘤強化形式差異明顯，有重要的診斷價值，因此對臨床證實或其他影像手段提示為肝血管瘤或低密度轉(zhuǎn)移瘤的患者可只掃描門靜脈期。趙虹等[2]應(yīng)用肝臟多層螺旋CT（Multisliecs Helieal CT，MSCT）增強多期掃描對肝細(xì)胞癌的檢出率進行研究，結(jié)果顯示，動脈早期（20 s）檢出率為32%，動脈晚期（34 s）檢出率為87%，雙動脈期檢出率為94%，門脈期（80 s）檢出率為82%，動脈早期（20 s）和動脈晚期（34 s）之間檢出率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。Nobuhiro等[12]采用動脈期 43～45 s、門脈期70 s和平衡期240 s對肝內(nèi)膽管癌進行三期掃描。三期CT雖可作為懷疑肝占位患者檢查的常規(guī)手段，但三期掃描會加重患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和輻射量，且鑒于動脈期掃描對于肝血管瘤及低密度轉(zhuǎn)移瘤的診斷價值有限，故更提倡精準(zhǔn)把握肝臟不同疾病CT造影強化的時間窗，進行個性化掃描[1,13]。

在肝臟CT血管成像方面，包龍光等[7]以動脈期25 s、門脈期50～75 s行CT血管造影（CT Angiography，CTA）檢查，結(jié)果顯示，肝動脈解剖顯示的準(zhǔn)確度為95.8%，與數(shù)字減影腦血管造影相比有較高的符合率，肝靜脈的顯示率為60.0%，50 s延遲門脈期掃描門靜脈顯示最佳。汪春榮等[8]對動脈期掃描均采用對比劑跟蹤技術(shù)，設(shè)定肝頂層面主動脈內(nèi)CT閾值120 HU，5 s后觸發(fā)掃描，門脈期延遲掃描60 s，延遲期延遲掃描150 s，證實MSCT血管成像在肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生、原發(fā)性肝細(xì)胞癌及肝血管瘤鑒別診斷中有重要的臨床指導(dǎo)意義，有助于指導(dǎo)外科醫(yī)生選擇治療方式。曾蒙等[13]采用3.0 mL/s注射速度，延時25～30 s、70 s作雙期掃描，肝靜脈和門靜脈l、2、3級分支清晰顯示率高達96%，血管成像質(zhì)量明顯優(yōu)于1.5 mL/s注射速度單期掃描。吳珺等[14]采用動脈期25～30 s、門脈期60～70 s、靜脈期85～90 s對179例纖維化/肝硬化脾切除術(shù)后患者的門靜脈血栓形成風(fēng)險進行預(yù)測，認(rèn)為術(shù)前CT/MRI測量脾臟體積及門靜脈直徑能夠為患者靜脈血栓形成風(fēng)險的預(yù)測提供重要參考依據(jù)。張亞琴等[15]采用動脈期18～20 s、門脈期48～50 s、靜脈期65～70 s對40例肝右葉活體肝移植供肝者行術(shù)前CT血管造影，證實CTA血管造影能夠清晰顯示肝中靜脈、肝右靜脈及肝右葉副肝靜脈的解剖形態(tài)和變異類型，并進行準(zhǔn)確分型，為肝右葉活體肝移植術(shù)前決定肝中靜脈取舍提供了詳細(xì)的影像學(xué)解剖信息。

李珊玫等[9]采用注射對比劑后延遲5 s開始掃描，間隔3.8 s 掃描1次，共掃描56.2 s的方法定量評估26例肝癌經(jīng)肝動脈化療栓塞術(shù)后血流狀態(tài)變化，提出CT灌注成像（CT Perfusion Imaging，CTP）能量化評價血流灌注狀態(tài)，對肝癌肝動脈化療栓塞術(shù)術(shù)前治療方案的確定及術(shù)后療效的評價具有重要意義。高雨佳等[10]采用注射對比劑后延遲5 s開始掃描，共掃描12～15次的方法，對42例慢性乙型肝炎肝硬化脾功能亢進患者的肝脾血流狀態(tài)進行評估，發(fā)現(xiàn)脾功能亢進患者脾動靜脈內(nèi)徑均有不同程度的增寬，與脾臟體積增大一致，且中、重度更顯著；不同程度脾功能亢進患者門靜脈灌注量及總肝灌注量均減少，肝動脈灌注量以重度脾功能亢進患者減少顯著。趙虹等[16]利用不同注射速率CTP對正常肝動脈期、門脈流入期、肝靜脈期的起始時間進行研究，當(dāng)注射速率為3 mL/s時分別為17.2（11.7～22.6）、27.1（23.1～33.0）、59.3（54.9～64.0）s；當(dāng)注射速率為 5 mL/s時分別為 14.3（10.3～17.6）、22.5（17.5～27.5）、48.2（40.1～55.3）s，CTP為成人肝臟動態(tài)增強CT掃描時間窗的選擇，尤其是經(jīng)驗法中延遲掃描時間窗的研究提供了重要參考依據(jù)。

對于肝膿腫的CT檢查，國內(nèi)多數(shù)學(xué)者主張除常規(guī)三期掃描外，再延遲3～8 min甚至更長時間的掃描是非常必要的[17]，甚至有學(xué)者認(rèn)為常規(guī)三期掃描加上3～8 min延遲期動態(tài)增強掃描檢測肝膿腫病灶的能力高于MRI[18]。

以上研究表明，對動態(tài)增強掃描時間窗的把握對肝臟疾病的CT診斷及其血管成像質(zhì)量具有重要意義，目前成人方面大致形成了動脈期20～30 s、門脈期50～80 s、平衡期120～360 s的三期延遲掃描時間窗。但在實際的臨床工作中，掃描時間窗受病變性質(zhì)，患者的年齡、身高、體重、心率、身體機能狀態(tài)以及對比劑濃度、對比劑注射的速率和部位、對比劑到達時間、對比劑滯留時間等因素的影響，使不同的個體間存在一定的差異，因此選擇時間窗時應(yīng)綜合考慮。對掃描時間窗的把握是否得當(dāng)，最終可通過掃描結(jié)束后的肝臟血管和肝實質(zhì)的顯示時相加以判定，如肝動脈早期時相為腹主動脈強化已達高峰，有明顯的肝動脈強化，沒有或有極輕微的門靜脈強化，肝靜脈及肝實質(zhì)基本無強化；肝動脈晚期時相為門靜脈明顯顯示，肝實質(zhì)輕微強化，沒有肝靜脈的強化；門靜脈期時相為靜脈及肝內(nèi)分支顯著強化，肝實質(zhì)明顯強化；平衡期時相為造影劑在血管內(nèi)外分布處于均衡狀態(tài)[16,19]。肝臟增強CT多期掃描時相標(biāo)準(zhǔn)的提出為延遲時間窗的計算和推導(dǎo)提供了依據(jù)。

2 兒童肝臟動態(tài)增強CT檢查的解剖病理生理學(xué)基礎(chǔ)

胚胎第3～4周時，于前腸尾端的腹側(cè)長出肝芽，隨后進一步發(fā)育分化為肝臟和膽囊，至出生時，肝動脈、門靜脈和肝靜脈等解剖結(jié)構(gòu)已發(fā)育成型。肝臟由門靜脈和肝動脈雙重供血，其中門靜脈血供占全肝供血的70%～75%，肝動脈占25%～30%。肝臟內(nèi)各種不同的病灶性質(zhì)、血供豐富程度及對比劑的滯留時間，構(gòu)成其不同時相的影像學(xué)特征，為各年齡階段兒童（含新生兒）肝臟動態(tài)增強CT檢查奠定了解剖病理學(xué)基礎(chǔ)。如先天性肝血管瘤與先天性肝母細(xì)胞瘤CT強化特征極為相似，因此極易被誤診。先天性血管瘤增強掃描表現(xiàn)為動脈期病灶邊緣出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀明顯強化，隨著時間進展，病灶呈向心性強化特征，強化區(qū)域密度較均一，強化密度高于或等于正常肝實質(zhì)[20]。先天性肝母細(xì)胞瘤也表現(xiàn)為邊緣強化，并類似向中心逐漸性強化，與肝血管瘤表現(xiàn)相似；但在動脈期腫塊中心區(qū)即可出現(xiàn)明顯結(jié)節(jié)狀或條片狀強化灶，隨著時間進展，強化呈區(qū)域性擴展融合，強化不均，且強化密度逐漸低于或等于正常肝實質(zhì)[21]。

3 國內(nèi)兒童肝臟CT多期掃描時間窗現(xiàn)狀及存在的問題

兒童肝臟常見的腫瘤主要有肝母細(xì)胞瘤、肝血管瘤、間葉性錯構(gòu)瘤（Hepatic Mesenechymal Hamartoma，HMH）等。據(jù)統(tǒng)計，國內(nèi)兒童肝母細(xì)胞瘤CT動態(tài)增強以三期掃描居多，謝再漢等[22]采用與成人類似的動脈期25 s、肝門脈期60 s和肝靜脈期120 s的三期掃描兒童（1個月～8歲）；李錢程[23]、張龔巍等[24-25]均采用動脈期 18～25 s、門脈期60 s、延遲期300 s的三期掃描兒童（2 d～10歲）；李理等[26]則將足月新生兒動脈期、門脈期的掃描時間窗提前為肝動脈8～10 s、門靜脈 25～35 s及延時期 180～300 s。另外，還有研究只作雙期掃描，如白鳳森等[27-28]采用肝動脈18～25 s、肝靜脈期55～60 s的雙期掃描兒童（5個月～11歲），并認(rèn)為擬診肝母細(xì)胞瘤患兒，術(shù)前CT掃描動脈和靜脈兩期可以滿足臨床需求，無需平掃；術(shù)后復(fù)查靜脈一期掃描即可，靜脈期有助于評價腫瘤累及范圍與高危影響預(yù)后因素。張財源等[29]采用動脈期智能觸發(fā)掃描方式，門脈期延遲55～60 s的雙期掃描（1個月～10歲）。對于兒童肝母細(xì)胞瘤CT掃描時間窗，有研究甚至未予以關(guān)注[30]。

對于兒童肝臟間葉性錯構(gòu)瘤，孫雪峰等[31]以肝動脈期15～20 s、門靜脈期55～60 s作為雙期掃描，部分病例增強后10 min行延遲三期掃描（3 d～9歲）；王曉霞等[32]行肝動脈20～30 s、肝門脈期60 s和肝靜脈期90 s的三期掃描，部分病例再追加10 min的延遲四期掃描（3 d～9歲6個月），均能達到捕獲兒童肝臟間葉性錯構(gòu)瘤的多樣化CT特征，實現(xiàn)術(shù)前準(zhǔn)確診斷兒童肝臟間葉性錯構(gòu)瘤的目的。

有研究采用 18～25 s動脈期行兒童肝移植術(shù)后CTA成像研究（9個月～8歲），能有效反映出兒童肝移植術(shù)后的肝實質(zhì)、血管及膽道情況，為臨床早日發(fā)現(xiàn)肝移植術(shù)后并發(fā)癥及對術(shù)后評估提供可靠依據(jù)[33]。陶然等[34]采用延遲40～45 s對4例先天性肝外門腔分流患兒（4～13歲）的門靜脈主干及其主要分支、下腔靜脈及其主要分支、門腔分流血管成像重建，認(rèn)為通過CT增強掃描可明確診斷并可判斷術(shù)后的恢復(fù)情況，但對手術(shù)方式的選擇無明顯幫助。

在兒童肝臟血管源性瘤的動態(tài)CT掃描中，余楊紅等[35]對小于1歲患兒采用手推對比劑后20～30 s作為肝動脈期、50～60 s作為肝門脈期和延時3 min作為平衡期的三期掃描；同時汪春榮等[8]的研究提出，肝血管瘤在螺旋CT雙期掃描和延遲5 min掃描中有多種表現(xiàn)，多數(shù)病變在雙期掃描中表現(xiàn)典型，延遲掃描對診斷無明顯幫助，少數(shù)病變在雙期掃描中表現(xiàn)不典型，因此，延遲掃描仍有必要。

對某些兒童肝臟少見病，如肝泡狀棘球蚴病，高會艷等[36]作動脈期20 s、門脈期55 s、延遲期120 s的三期掃描（5～14歲）；對于兒童肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生，孫雪峰等[37]采用動脈期15～20 s、門脈期50～60 s、延遲期3～5 min三期掃描（10個月～12歲）。在兒童肝包蟲病的CT檢查中，徐昕等[38]僅說明接受了增強掃描，但無具體的時間窗。對于肝膿腫及血流灌注，國內(nèi)現(xiàn)有報道多限于成人，可能與兒童肝膿腫較罕見[39-40]及兒童肝臟CT灌注存在一定倫理問題等因素有關(guān)。

除經(jīng)驗法外，目前生產(chǎn)的中高端MSCT多帶有智能觸發(fā)掃描軟件，其原理是將監(jiān)測區(qū)放置于離病灶最近的大動脈內(nèi)，如胸主動脈或腹主動脈，當(dāng)對比劑到達監(jiān)測區(qū)且達到設(shè)定的閾值后移動掃描床并觸發(fā)自動掃描程序。智能觸發(fā)掃描技術(shù)無須依賴掃描技師的個人經(jīng)驗選擇延遲掃描時間，同質(zhì)化程度高，在動脈血管CT成像中有顯著的優(yōu)勢，但鮮有門靜脈造影成功的報道，可能與門靜脈為斜形走向、橫斷面較小、隨呼吸運動位移較大無法持續(xù)監(jiān)測有關(guān)，故除動脈期外，門脈期和延遲期的掃描目前仍以經(jīng)驗法為主[35]。

4 總結(jié)與展望

掃描時間窗是決定肝臟腫瘤、炎癥的CT診斷及CTA成像質(zhì)量的重要技術(shù)參數(shù)，目前在成人方面基本形成了統(tǒng)一參考標(biāo)準(zhǔn)，但兒童方面尚存在掃描期數(shù)欠規(guī)范統(tǒng)一、延遲時間窗欠細(xì)化等不足。因兒童年齡跨度較大，多期掃描時間窗的缺失或僅簡單套用成人的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，忽視從新生兒、嬰幼兒、學(xué)齡前、學(xué)齡期至青春期的年齡變化，不但難以達到預(yù)期的檢查目的，而且可能因此導(dǎo)致重新再檢，增加了兒童額外的CT輻射風(fēng)險和家庭經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。隨著我國科技的發(fā)展和經(jīng)濟實力的增強，CT機逐漸呈現(xiàn)國產(chǎn)降價并向基層醫(yī)院普及的趨勢，探討我國兒童CT多期掃描時間窗問題，規(guī)范兒童肝臟CT檢查有重要的科研價值和迫切的現(xiàn)實需求。