劉雨婷，游夏，王娟

(湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，湖北 武漢 430000)

0 引言

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是指胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管，引起不適癥狀和(或)并發(fā)癥的一種疾病。臨床上以反酸、燒心為典型表現(xiàn)，也可伴有胸痛、上腹痛、噯氣、咽喉不適、口苦等非典型癥狀[1]。GERD可分為非糜爛性反流病(non-erosive reflux disease，NERD)、糜爛性食管炎(erosive esophagitis，EE)和Barrett食管(Barrett’s esophagus，BE)三種類(lèi)型。其發(fā)病的危險(xiǎn)因素主要與年齡、性別、吸煙、體重指數(shù)(BMI)增加、過(guò)度飲酒、阿司匹林、非甾體抗炎藥、抗膽堿能藥物的使用、體力勞動(dòng)、身心疾病、家族史等有關(guān)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)胃食管反流病的治療雖已取得一定成效，但對(duì)于治療難點(diǎn)尚無(wú)突破性進(jìn)展[2]。隨著近年來(lái)胃食管反流病發(fā)病率的逐漸上升，中醫(yī)藥對(duì)于控制胃食管反流病的臨床癥狀、減少?gòu)?fù)發(fā)率等方面有了新的發(fā)現(xiàn)，以半夏瀉心湯及其化裁方為代表的中醫(yī)藥方劑在該病的臨床應(yīng)用尤為廣泛。中本文將就近年來(lái)半夏瀉心湯治療胃食管反流病的作用機(jī)制及其研究進(jìn)展展開(kāi)論述。

1 中醫(yī)對(duì)胃食管反流病的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)雖無(wú)“胃食管反流病”這一說(shuō)法，但其與中醫(yī)學(xué)中的“反胃”“吐酸”“嘈雜”“反酸”的辨治描述相吻合。《靈樞·四時(shí)氣》記載“邪在膽，逆在胃，膽液泄則口苦，胃氣逆則嘔苦，故曰嘔膽”，可見(jiàn)中醫(yī)學(xué)對(duì)泛酸的認(rèn)識(shí)源遠(yuǎn)流長(zhǎng)[3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，胃食管反流病的病位在胃，多由情志、飲食、勞倦、外邪等因素?fù)p傷脾胃[4]，脾胃升降失和，中焦氣機(jī)失調(diào)，濁氣上逆，則會(huì)導(dǎo)致反酸、嘈雜，治之宜辛開(kāi)苦降、寒熱并用、和胃降氣，臨床上常用半夏瀉心湯及其化裁方來(lái)治療。

半夏瀉心湯首見(jiàn)于張仲景的《傷寒雜病論》，由半夏、黃芩、黃連、干姜、人參、大棗、炙甘草七味藥組成，具有寒熱平調(diào)，消痞散結(jié)之功，主治寒熱錯(cuò)雜之痞證?！秱摗返?49條曰：“……但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯?！薄秱浼鼻Ы鹨健穼?duì)半夏瀉心湯證進(jìn)行補(bǔ)充道：“老少利，水谷不化 .腹中雷鳴，心下痞滿，干嘔不安?！庇纱丝梢?jiàn)，半夏瀉心湯證以心下痞滿、下利、干嘔為主。雖然反酸、嘈雜并非原文所提及的主證，但究其病機(jī)根本，均是由于氣機(jī)失調(diào)引起，脾失健運(yùn)，胃失和降，中焦氣機(jī)失和，則出現(xiàn)“胃氣上逆”的表現(xiàn)，即反酸、嘔逆；中焦氣結(jié)則心下痞滿。臨床中可見(jiàn)大多數(shù)胃食管反流病的患者都伴有心下痞滿不適等癥，方證對(duì)應(yīng)即可將本方靈活應(yīng)用于胃食管反流病及其他脾胃病中。方中半夏、干姜辛溫除寒，和胃止嘔，兩藥相伍可使胃氣得降，嘔逆、反酸自消；黃連、黃芩苦寒泄降除熱，清腸燥濕，可緩解胃中嘈雜之感；人參、大棗、炙甘草補(bǔ)中益氣，并可調(diào)和諸藥，助其復(fù)脾升胃降之職。本方以氣味合論之則辛開(kāi)苦降甘調(diào)；以藥性而論之則寒溫并用；以功效而論則溫脾陽(yáng)散寒散飲，清胃熱化濕化痰，且又健脾胃以助其恢復(fù)功能。本方既要瀉心下之邪，又要扶脾胃之氣，故辛、苦、甘合用，寒溫并用，是為和劑。

2 半夏瀉心湯治療胃食管反流病的作用機(jī)制探究

胃食管反流病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，尚未發(fā)現(xiàn)明確病因，但以患者酸性胃液與膽汁反流進(jìn)入食管為主要原因，食管下段括約肌功能障礙、食管清除能力下降是導(dǎo)致患者發(fā)病的關(guān)鍵[5]。現(xiàn)代藥理學(xué)表明，半夏瀉心湯中半夏的生物堿可有抑制中樞止嘔的作用，黃芩可提高機(jī)體免疫功能，諸藥聯(lián)用，可有效加強(qiáng)胃底平滑肌的運(yùn)動(dòng)，調(diào)節(jié)胃內(nèi)的酸堿值，促進(jìn)胃蠕動(dòng)和胃排空，減輕胃黏膜損傷，促進(jìn)胃黏膜再生，提升防御功能[6]。筆者通過(guò)查閱資料發(fā)現(xiàn)，半夏瀉心湯治療胃食管反流病主要體現(xiàn)在調(diào)節(jié)胃腸動(dòng)力和保護(hù)胃黏膜，其作用機(jī)制主要與其可有效調(diào)節(jié)胃、腸道內(nèi)某些受體和因子的表達(dá)有關(guān)。

2.1 調(diào)節(jié)胃腸動(dòng)力

周澤華等人通過(guò)建立寒熱錯(cuò)雜型大鼠模型進(jìn)行實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，半夏瀉心湯及各個(gè)配伍組可通過(guò)調(diào)節(jié)5-HT4、DA2、AchE和c-kit的表達(dá)，降低Cajal間質(zhì)細(xì)胞內(nèi)的Ca2+濃度，抑制Cajal間質(zhì)細(xì)胞鈣超載，防止Cajal間質(zhì)細(xì)胞興奮節(jié)律失常，從而調(diào)節(jié)胃腸道運(yùn)動(dòng)，改善胃食管反流病的癥狀[7]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，半夏瀉心湯的水煎液對(duì)于小鼠的偏亢狀態(tài)的腸道運(yùn)動(dòng)功能具有明顯雙向調(diào)節(jié)作用，目前認(rèn)為該作用機(jī)制與多種神經(jīng)體液因子調(diào)控相關(guān)同[8]；孫玉鋒等通過(guò)半夏瀉心湯聯(lián)合西藥治療非糜爛性反流病(NERD)患者的研究，發(fā)現(xiàn)Ghrelin和VIP 均存在于消化系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)巾，是重要的腦腸肽因子，Ghrelin可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，VIP則降低促進(jìn)腸道平滑肌和括約肌舒張和松弛，減慢胃腸蠕動(dòng)及胃排空。半夏瀉心湯可通過(guò)調(diào)節(jié)血清中的Ghrelin和VIP表達(dá)來(lái)調(diào)節(jié)胃腸動(dòng)力，改善臨床癥狀和體征提高療效，并減少?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[9]。

2.2 保護(hù)胃黏膜

郭春秀等證實(shí)，半夏瀉心湯通過(guò)升高胃黏膜中EGF、PGE2的含量，增強(qiáng)對(duì)胃黏膜保護(hù)作用，從而對(duì)抗應(yīng)激性胃黏膜損傷[10]。婁淑哲等通過(guò)建立胃潰瘍大鼠模型研究發(fā)現(xiàn)，半夏瀉心湯可通過(guò)調(diào)節(jié)血管舒縮因子NO及ET-1的含量，從而達(dá)到保護(hù)胃黏膜、促進(jìn)胃黏膜修復(fù)的目的[11]。劉余等通過(guò)建立大鼠應(yīng)激性胃黏膜損失模型，并使用RT-PCR法檢測(cè)模型大鼠胃黏膜中B淋巴細(xì)胞瘤-2(Bcl-2)、Bax-Mrna表達(dá)水平，同時(shí)使用Western blot法檢測(cè)其胃黏膜活化的凋亡執(zhí)行因子半胱氨酸蛋白酶(Cas-pase-3)表達(dá)變化，觀察大鼠胃黏膜損傷指數(shù)，研究半夏瀉心湯對(duì)該模型下大鼠胃黏膜的作用。結(jié)果提示半夏瀉心湯可顯著對(duì)抗應(yīng)激性胃黏膜損傷，其抗損傷發(fā)生的機(jī)制之一可能是通過(guò)上調(diào)胃黏膜Bcl-2 mRNA表達(dá)，下調(diào)活化的caspase-3的表達(dá)，從而抑制胃黏膜上皮細(xì)胞的過(guò)度凋亡，發(fā)揮胃黏膜抗應(yīng)激性損傷的作用[12]。

3 半夏瀉心湯治療胃食管反流病的臨床療效探究

現(xiàn)代臨床研究發(fā)現(xiàn)，半夏瀉心湯可有效改善胃食管反流病患者的不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)率，甚至較單用質(zhì)子泵抑制劑取得的療效更佳。黃墩煌對(duì)82例寒熱錯(cuò)雜型胃食管反流病患者進(jìn)行臨床觀察研究，治療組給予半夏瀉心湯化裁治療，對(duì)照組予艾司奧美拉唑、多潘立酮、鋁碳酸鎂治療，結(jié)果顯示對(duì)照組總有效率為80.5%，治療組總有效率為92.7%，說(shuō)明半夏瀉心湯化裁治療寒熱錯(cuò)雜型胃食管反流病的臨床療效顯著優(yōu)于對(duì)照組[13]。呂瑾等人對(duì)100例反流性食管炎的患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)半夏瀉心湯聯(lián)合雷貝拉唑的治療效果比單用西藥療效更明顯[14]；暢玉娟采用半夏瀉心湯加用西藥治療反流性食管炎，總有效率達(dá)95%，明顯高于對(duì)照組，同時(shí)可明顯降低其復(fù)發(fā)率[15]。莫有海等對(duì)84例胃食管反流病患者進(jìn)行臨床回顧性研究，發(fā)現(xiàn)給予胃食管反流疾病患者行常規(guī)制酸及護(hù)胃治療聯(lián)合加味半夏瀉心湯治療后，獲得良好的臨床療效，該治療方案療效確切，且安全性更高，更利于降低患者不良反應(yīng)發(fā)生率，有效改善其臨床癥狀[16]。

全國(guó)各地名中醫(yī)在運(yùn)用半夏瀉心湯治療胃食管反流病(吐酸、反酸、燒心等)的臨床中也各有心得。廣東省名中醫(yī)饒振芳主任從中醫(yī)噎膈認(rèn)識(shí)Barrett食管(BE)，認(rèn)為本病的關(guān)鍵在于胃失和降，食道失于通降，致氣滯、痰阻、血瘀互結(jié)阻滯食道，使食道狹窄。臨床辨治BE以調(diào)暢脾胃氣機(jī)，和胃降逆為法。強(qiáng)調(diào)半夏瀉心湯苦辛并用、寒熱并用、補(bǔ)瀉并用，功專(zhuān)和胃降逆、調(diào)理脾胃氣機(jī)，與BE病機(jī)相對(duì)應(yīng)，是治療本病首選的、有效的方劑[17]。山西名義李廷荃運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)方“順胃降逆方”治療寒濕熱錯(cuò)雜，肝脾胃不調(diào)型胃食管反流病，藥物組成為：清半夏10g，黃連6g，黃芩10g，干姜6g，人參6g，厚樸30g，蓽拔6g，藿香6g，甘草6g。該方以半夏瀉心湯為主，加蓽拔溫中散寒；厚樸、藿香芳香化濕理氣。諸藥相配，調(diào)和脾胃、調(diào)和肝胃、調(diào)和肝脾、調(diào)和寒熱、調(diào)和氣機(jī)，使得中焦脾胃運(yùn)轉(zhuǎn)復(fù)常而胃氣得以順降，反流不易發(fā)生[18]。全國(guó)名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)繼承人指導(dǎo)老師栗錦遷教授善用經(jīng)方治療脾胃病，尤其對(duì)半夏瀉心湯的臨床運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)頗豐。栗教授用半夏瀉心湯治療一例“晨起反酸、燒心”患者，其癥兼見(jiàn)納少，食后胃脘脹痛，寐差，大便溏薄，噯氣頻作，胃鏡提示反流性食管炎、慢性淺表性胃炎。辨證為肝胃不和、寒熱錯(cuò)雜證，方用半夏瀉心湯加疏肝疏肝理氣之品，14劑后患者諸癥悉減，一月后復(fù)診反酸、燒心癥狀已無(wú)。栗教授認(rèn)為，肝主疏泄，協(xié)調(diào)脾胃運(yùn)化，對(duì)于肝胃不和之患者，疏肝不僅調(diào)和肝胃，更能理氣化痰，臨床常用半夏瀉心湯合疏肝理氣之品加減[19]。

4 總結(jié)與展望

胃食管反流病作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的難治型消化道疾病之一，是近年來(lái)臨床研究的一大重點(diǎn)，西醫(yī)學(xué)除了運(yùn)用質(zhì)子泵抑制劑進(jìn)行抑酸治療、內(nèi)鏡以及抗反流手術(shù)等暫無(wú)其他較好的治療手段，且尚存在癥狀易復(fù)發(fā)、臨床療效不明顯等缺點(diǎn)。中醫(yī)藥在治療胃食管反流病方面則具有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，將胃食管反流病進(jìn)行中醫(yī)辨證論治，可分為多個(gè)證型，根據(jù)全國(guó)各地名中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，半夏瀉心湯在治療肝胃不和、寒熱錯(cuò)雜、肝脾不調(diào)型的GERD療效更為顯著；同時(shí)，現(xiàn)代藥理學(xué)研究也表明，半夏瀉心湯針對(duì)胃食管反流病的發(fā)病機(jī)制，可多層次、多靶點(diǎn)進(jìn)行治療，起到雙向調(diào)節(jié)胃腸動(dòng)力、保護(hù)胃黏膜等作用。目前關(guān)于半夏瀉心湯的臨床與實(shí)驗(yàn)研究多局限于治療Hp感染型消化性潰瘍以及功能性消化不良、慢性胃炎等疾病，但通過(guò)查閱大量臨床資料與數(shù)據(jù)可發(fā)現(xiàn)，該方在胃食管反流病的治療中同樣具有一定的臨床療效，只是較其他脾胃病來(lái)說(shuō)具有證型上的局限性，可見(jiàn)只要把握好“整體觀念”“辨證論治”的大方向、大原則，便可以靈活地將半夏瀉心湯運(yùn)用于GERD的治療中并取得佳效。