魏小麗, 于 丹

(北京市順義區(qū)醫(yī)院 藥劑科, 北京, 101300)

靜脈給藥方法具有生物利用度高、起效速度快的特點，但用藥風(fēng)險也較高，臨床需嚴(yán)格把控[1]。靜脈用藥調(diào)配中心(PIVAS)是集中化管理和配置輸液的新模式，能確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)的輸液質(zhì)量，保障患者用藥安全[2]。PIVAS工作側(cè)重于審方藥師審核所有靜脈用藥醫(yī)囑是否合乎規(guī)范，藥師或護(hù)士是否依據(jù)無菌操作要求實現(xiàn)靜脈用藥的混合調(diào)配[3]。本研究分析比較北京市順義區(qū)醫(yī)院PIVAS使用前后不合理醫(yī)囑情況及藥師結(jié)合用藥指南的用藥干預(yù)策略，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2021年4—6月PIVAS投入使用前已開科室靜脈輸液醫(yī)囑記錄36 382條為對照組，選取2021年7—9月PIVAS通過審方藥師審核的靜脈輸液醫(yī)囑記錄26 156條為實驗組。

1.2 研究方法

研究主要參考藥品說明書，同時依據(jù)《靜脈用藥物調(diào)配技術(shù)》《452種注射劑安全應(yīng)用與配伍(第7版)》《新編藥物學(xué)(第17版)》《臨床用藥須知》等工具書審核醫(yī)囑。運用回顧性分析法及帕累托圖，對不合理醫(yī)囑進(jìn)行統(tǒng)計和分析。

1.3 藥物干預(yù)措施

PIVAS投入使用后采取藥物干預(yù)措施，以降低不合理醫(yī)囑發(fā)生率，主要措施為: ① 藥師匯總臨床科室的不合理醫(yī)囑，并與臨床醫(yī)師溝通和交流。② 正常審核工作中，遇到醫(yī)師開具不合理醫(yī)囑時，藥師及時將醫(yī)囑不合理原因反饋到醫(yī)師和護(hù)士工作站[4]。③ 當(dāng)醫(yī)師出現(xiàn)個別失誤情況時，建議科室護(hù)士核對醫(yī)生醫(yī)囑內(nèi)容[5]。④ 保持和護(hù)士有效溝通的習(xí)慣，有效發(fā)揮護(hù)士溝通橋梁的功能[6]。⑤ 完善共享機(jī)制，保證所有科室的藥品說明書能實現(xiàn)資源共享。⑥ 每月定期統(tǒng)計不合理醫(yī)囑情況，回顧性分析不合理醫(yī)囑的分布類型，讓每個科室了解和改正經(jīng)常出現(xiàn)的不合理醫(yī)囑現(xiàn)象[7]。⑦ 將不合理醫(yī)囑的統(tǒng)計數(shù)據(jù)上傳到負(fù)責(zé)部門，并將醫(yī)師醫(yī)囑合格率納入獎懲范疇[8]。值得注意的是，當(dāng)醫(yī)生超越說明書范圍用藥時，需要提供國內(nèi)外使用指南和循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，并提出應(yīng)急狀況的處理措施，經(jīng)合理用藥小組討論并評估用藥風(fēng)險后方可使用[9-10]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行整理和分析，計數(shù)資料使用χ2檢驗，計量資料使用t檢驗,P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組醫(yī)囑不合理率比較

對照組醫(yī)囑記錄36 382條，經(jīng)藥師點評后不合理醫(yī)囑3 118條，醫(yī)囑不合理率8.57%; 實驗組PIVAS通過審方藥師審核的醫(yī)囑記錄26 156條，其中不合理醫(yī)囑記錄186條，醫(yī)囑不合理率0.71%。實驗組6個不合理醫(yī)囑類別及整體醫(yī)囑的不合理率均較對照線下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 靜脈用藥不合理醫(yī)囑科室分布情況

對照組不合理醫(yī)囑科室包括消化科、腫瘤內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、骨科、風(fēng)濕免疫科、肛腸科、疼痛科、五官科8個科室。不合理醫(yī)囑記錄最多的3個科室依次為消化科、腫瘤內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科，相應(yīng)醫(yī)囑記錄分別為878、582、566條，相應(yīng)的構(gòu)成比分別為28.16%、18.67%、18.15%。不合理醫(yī)囑分布最少的3個科室分別為肛腸科、疼痛科、五官科，相應(yīng)醫(yī)囑數(shù)量分別為98、79、57條，對應(yīng)的構(gòu)成比分別為3.14%、2.53%、1.83%。實驗組涉及藥品品種為179種，不合理醫(yī)囑記錄最多的3個科室分別為消化科、腫瘤內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科，相應(yīng)醫(yī)囑記錄分別為56、42、26條，相應(yīng)的構(gòu)成比分別為30.11%、22.58%、13.98%。不合理醫(yī)囑分布最少的2個科室為疼痛科、五官科，相應(yīng)醫(yī)囑數(shù)量分別為10、8條，對應(yīng)的構(gòu)成比分別為5.38%、4.30%。

2.3 靜脈用藥不合理醫(yī)囑原因

PIVAS投入使用前后，不合理醫(yī)囑主要原因為溶媒選取不適宜、給藥濃度不適宜、給藥劑量不適宜，次要原因為給藥頻次不適宜、配伍不適宜，醫(yī)囑錄入錯誤為一般原因。

3 討 論

根據(jù)帕累托圖分析發(fā)現(xiàn)，本院PIVAS拒絕調(diào)配的醫(yī)囑不合理用藥主要原因包括溶媒選取不適宜、給藥濃度不適宜、給藥劑量不適宜。對于溶媒選取不適宜因素，如醫(yī)囑記錄0.90%氯化鈉注射液100 mL和注射用鹽酸溴己新4 mg。依據(jù)注射用鹽酸溴己新使用規(guī)定，溴己新用5.00%葡萄糖注射液稀釋后靜脈滴注使用。但依據(jù)醫(yī)囑配伍，溴己新用0.90%氯化鈉溶解后會隨著pH值的升高而出現(xiàn)白色渾濁，增加不溶性微粒，誘發(fā)過敏等不良反應(yīng)。國家藥品監(jiān)督管理局根據(jù)藥品不良反應(yīng)評價結(jié)果，發(fā)布了修訂鹽酸溴己新注射液說明書的公告，增加了警示語，并對用法用量等進(jìn)行了修訂[11-12]。將采用0.90%氯化鈉注射液或5.00%葡萄糖注射液稀釋后靜脈滴注，修訂為靜脈滴注時用5.00%葡萄糖注射液稀釋后使用。對于不適宜的溶媒用量，如醫(yī)囑顯示250 mL 0.90%氯化鈉注射液和100 mg依托泊苷注射液。依托泊苷注射液使用說明書指出，該溶液的濃度不高出0.25 mg/mL, 且靜脈滴注的時間不低于30 min。但根據(jù)醫(yī)囑獲得的溶液濃度為0.4 mg/mL, 超過規(guī)定的濃度。溶媒量過少會使得藥物的濃度超過標(biāo)準(zhǔn)值，增加藥物對人體的副作用; 而溶媒量過多會使得靜脈滴注的時間延長，這不僅達(dá)不到治療的有效血藥濃度，也延長藥物在人體的停留時間[13-15]。對于給藥劑量不適宜的情況，如醫(yī)生給予82歲患者使用頭孢他啶每次3 g, 6 g/d, 但該藥物說明書在老年患者用藥說明中明確指出, 65歲以上老年患者每日最高劑量不超過3 g[16-17]。

本院采取7種藥物干預(yù)措施降低不合理醫(yī)囑發(fā)生率，不合理醫(yī)囑的減少說明藥師審核靜脈給藥醫(yī)囑干預(yù)的重要性，藥師提前對醫(yī)囑進(jìn)行審核，可以有效降低不合理醫(yī)囑的執(zhí)行率，極大降低患者靜脈用藥的風(fēng)險，減少用藥錯誤及藥物不良事件的發(fā)生。醫(yī)師開具不合理醫(yī)囑的主要原因為以下6點: ① 臨床同一藥品的不同廠家對溶媒選擇會有不同的要求。② 絕大多數(shù)醫(yī)師的綜合實力并不是特別高，并不能完全掌握其他科室藥物的使用情況。③ 醫(yī)師的給藥方法大部分是模仿和學(xué)習(xí)上級醫(yī)師，這會導(dǎo)致給藥頻次、給藥途徑方面出現(xiàn)問題。④ 臨床醫(yī)師工作較忙，開具處方藥品前沒有時間仔細(xì)閱讀藥品說明書，對藥物間的配伍問題不夠重視。⑤ 臨床藥師數(shù)量有限，不能深入到每個臨床科室工作，醫(yī)囑得不到全面的指導(dǎo)和審核。⑥ 藥品的更新速度較快，醫(yī)師不能實時掌握藥物的特點和使用注意事項。

綜上所述，本院不合理醫(yī)囑原因主要為溶媒選取不適宜、給藥濃度不適宜、給藥劑量不適宜。PIVAS投入使用并采取藥物干預(yù)措施后，不合理醫(yī)囑發(fā)生率得到有效控制。醫(yī)師應(yīng)熟練掌握本科室藥物使用規(guī)范和禁忌，杜絕不良事件的發(fā)生。與此同時，醫(yī)院應(yīng)盡快上線合理用藥系統(tǒng)，減輕審方藥師的審核壓力，提高醫(yī)囑審核質(zhì)量和效率，實時監(jiān)管醫(yī)院用藥情況。