【作 者】 沈磊，梅國(guó)江，徐紀(jì)慶

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海市，200032

0 引言

精細(xì)化的醫(yī)用耗材成本核算是院內(nèi)醫(yī)用耗材運(yùn)營(yíng)管理的重要組成部分，近年來醫(yī)用耗材帶量采購(gòu)、可另行收費(fèi)耗材“零加成”等改革政策一一落地，醫(yī)用耗材的運(yùn)營(yíng)壓力陡增；隨著科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展和新技術(shù)臨床應(yīng)用的加速，醫(yī)用耗材的臨床使用、投入量逐年攀升。相對(duì)于藥品管理，醫(yī)用耗材的管理起步較晚，投入較低，產(chǎn)品規(guī)格繁多，應(yīng)用場(chǎng)景多樣，結(jié)算模式更加特殊，故醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)用耗材的成本核算管理壓力較大[1]。以精細(xì)化的成本核算為目標(biāo)，通過調(diào)整相關(guān)系統(tǒng)及業(yè)務(wù)流程，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)且精準(zhǔn)的醫(yī)用耗材成本核算，避免因醫(yī)用耗材成本核算中的跨周期運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)偏差，影響管理層運(yùn)營(yíng)戰(zhàn)略決策，下面針對(duì)存在的管理問題，結(jié)合實(shí)際情況，提出精細(xì)化醫(yī)用耗材成本核算模式的思考。

1 藥品管理與醫(yī)用耗材管理成本核算模式的對(duì)比分析

藥品與醫(yī)用耗材一樣，作為院內(nèi)重要的臨床診療物資，兩類物質(zhì)有很多的共同點(diǎn)，并且藥品的精細(xì)化管理起步較早，資金占用更高，以至于傳統(tǒng)的醫(yī)用耗材成本核算管理方式大多參考藥品的成本核算管理來進(jìn)行，但因產(chǎn)品的特殊性差異，醫(yī)用耗材如單純地照搬藥品的成本核算方式，無法滿足日益增長(zhǎng)的管理要求。

（1）出入庫(kù)模式對(duì)比：醫(yī)用耗材與藥品一樣，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)一般都設(shè)中心庫(kù)房，但在二級(jí)庫(kù)房管理方式中有著明顯的差異，藥品二級(jí)庫(kù)房一般由藥劑科管理，有著嚴(yán)格的二級(jí)庫(kù)房領(lǐng)用出庫(kù)登記制度及標(biāo)準(zhǔn)的“進(jìn)、銷、存”管理方式，而傳統(tǒng)的醫(yī)用耗材的二級(jí)庫(kù)管理一般都由臨床科室自行保管，中心庫(kù)房記錄消耗，以領(lǐng)代耗模式嚴(yán)重。

（2）臨床使用：相對(duì)于藥品的醫(yī)囑化管理，醫(yī)用耗材的臨床使用，特別是高值醫(yī)用耗材有著較大的隨機(jī)性，無法完全像藥品那樣通過醫(yī)囑預(yù)先計(jì)劃后再領(lǐng)取使用。

（3）倉(cāng)儲(chǔ)模式對(duì)比：醫(yī)用耗材與藥品相比，規(guī)格、型號(hào)更加繁多，而且高值醫(yī)用耗材的單價(jià)相對(duì)高，再加上臨床使用的隨機(jī)性，故難以實(shí)現(xiàn)全品類的倉(cāng)儲(chǔ)。

（4）患者結(jié)算方式對(duì)比：首先，醫(yī)用耗材與藥品相比，缺少“商品名”這個(gè)項(xiàng)目，同類耗材的名稱幾乎一致，只在規(guī)格型號(hào)中有略微的差異，如一次性使用靜脈留置針產(chǎn)品，不同生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)的產(chǎn)品，注冊(cè)證上產(chǎn)品名稱一般都一致，但產(chǎn)品的醫(yī)保編碼信息、采購(gòu)價(jià)格與結(jié)算價(jià)格、醫(yī)保結(jié)算辦法可能有較大差異，臨床使用人員執(zhí)行結(jié)算項(xiàng)目時(shí)極易發(fā)生錯(cuò)誤；其次，醫(yī)用耗材的臨床使用有更大的隨機(jī)性，無法像藥品那樣完全依靠醫(yī)囑、計(jì)劃使用，往往是通過“補(bǔ)記賬”方式進(jìn)行，雖然差別只是一個(gè)“事前”、一個(gè)“事后”執(zhí)行項(xiàng)目結(jié)算，但對(duì)于使用物資執(zhí)行結(jié)算的準(zhǔn)確性影響極大。

（5）成本核算方式對(duì)比：相對(duì)于藥品管理標(biāo)準(zhǔn)的“進(jìn)、銷、存”成本管理方式，醫(yī)用耗材的成本核算方式就顯得多樣。不拘泥于傳統(tǒng)的“進(jìn)、銷、存”方式，經(jīng)過多年的發(fā)展，醫(yī)用耗材以領(lǐng)代耗、用后結(jié)算、零庫(kù)存等方式不斷出現(xiàn)，常常會(huì)出現(xiàn)成本核算周期前置/后置等問題，從而產(chǎn)生成本核算中的跨周期、成本核算的不精確等問題。藥品管理與醫(yī)用耗材管理成本核算模式對(duì)比分析如表1所示。

表1 藥品管理與醫(yī)用耗材管理成本核算模式對(duì)比分析Tab.1 The comparative analysis of cost accounting between drugs and medical consumables management

2 不同臨床場(chǎng)景下醫(yī)用耗材分類核算模式的思考

醫(yī)用耗材在臨床使用中往往會(huì)面臨使用場(chǎng)景及產(chǎn)品特性的不同等因素，如要精細(xì)化的成本核算，就必須根據(jù)其場(chǎng)景及特性進(jìn)行科學(xué)分類管理。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)，根據(jù)醫(yī)用耗材的使用場(chǎng)景一般可以分為住院、門診；根據(jù)產(chǎn)品的收費(fèi)特性可分為可另行收費(fèi)醫(yī)用耗材及不可另行收費(fèi)醫(yī)用耗材。可另行收費(fèi)醫(yī)用耗材中根據(jù)產(chǎn)品的臨床使用風(fēng)險(xiǎn)及產(chǎn)品的價(jià)值又可分為高值醫(yī)用耗材與一般醫(yī)用耗材。不可另行收費(fèi)醫(yī)用耗材根據(jù)其使用的方式可大致分為可配套治療項(xiàng)目使用的醫(yī)用耗材與直接消耗醫(yī)用耗材。將這些分類一一解析，找到合適的成本核算方式，思考與探索可實(shí)現(xiàn)、可復(fù)制、全覆蓋的醫(yī)用耗材分類成本核算模式。

2.1 住院場(chǎng)景

2.1.1 可另行收費(fèi)醫(yī)用耗材

在住院場(chǎng)景下，高值醫(yī)用耗材大多在手術(shù)室內(nèi)使用，使用環(huán)境比較集中，目前大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)開始對(duì)高值醫(yī)用耗材采取寄售制的用后結(jié)算方式，通過術(shù)后追溯、醫(yī)療器械唯一標(biāo)識(shí)[2]（unique identification of medical equipment,UDI）掃描及電子標(biāo)簽（radio frequency identification,RFID）追蹤等管理技術(shù)的實(shí)施及高值醫(yī)用耗材智能管理柜的投入使用，高值醫(yī)用耗材收費(fèi)項(xiàng)目的準(zhǔn)確性已接近100%。這種管理方式雖然避免了庫(kù)存物資的成本占用，提升了執(zhí)行收費(fèi)項(xiàng)目的準(zhǔn)確性，但因?yàn)椴捎眉氖壑频挠煤蠼Y(jié)算方式，通常會(huì)帶來結(jié)算周期后置等問題，致成本核算出現(xiàn)跨周期的問題，影響成本核算的準(zhǔn)確性。而通過臨床結(jié)算點(diǎn)的調(diào)整，將臨床高值耗材的使用成本在執(zhí)行收費(fèi)后實(shí)時(shí)扣除、記錄成本，并以“預(yù)出庫(kù)”方式記錄，月底結(jié)算時(shí)再以院采購(gòu)中心提交的高值耗材“出庫(kù)”數(shù)據(jù)及患者住院號(hào)為單元進(jìn)行“勾銷”（見圖1）。這避免醫(yī)用耗材的管理特性，即高值耗材在臨床使用中的隨機(jī)性、臨床執(zhí)行收費(fèi)項(xiàng)目的準(zhǔn)確性、用后結(jié)算模式供貨商開票時(shí)間的滯后性、成本核算周期前置等問題，導(dǎo)致醫(yī)用耗材成本核算中的跨周期、成本核算不精確等問題的發(fā)生。

一般醫(yī)用耗材與高值醫(yī)用耗材相比，雖然單價(jià)相對(duì)較低，但使用量巨大、規(guī)格繁多且場(chǎng)景分散在各個(gè)病區(qū)中，目前很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)如火如荼地開展一體化供應(yīng)鏈（supply processing distribution,SPD）項(xiàng)目建設(shè)，在二級(jí)庫(kù)管理中投入病區(qū)條碼醫(yī)用耗材智能柜設(shè)備，配送采用“定數(shù)包”方式，結(jié)算方式則采用“定數(shù)包”的用后結(jié)算，但本質(zhì)上依舊是“以領(lǐng)代耗”，只是通過“定數(shù)包”縮小了二級(jí)庫(kù)的庫(kù)存量，縮小了成本核算的差異值，而在成本核算管理中，“零加成”制度的執(zhí)行，導(dǎo)致結(jié)算后置，出現(xiàn)了損耗率的盲區(qū)，收費(fèi)項(xiàng)目執(zhí)行的差錯(cuò)率提高了，因使用量較大，單價(jià)較低的一般醫(yī)用耗材反而成為影響成本核算準(zhǔn)確性的重要因素（見圖2）。

2.1.2 不可另行收費(fèi)醫(yī)用耗材

根據(jù)財(cái)務(wù)及醫(yī)保部門規(guī)定，醫(yī)用耗材可分為“不可另行收費(fèi)醫(yī)用耗材”及“可另行收費(fèi)醫(yī)用耗材”。不可另行收費(fèi)醫(yī)用耗材不可向患者收取材料費(fèi)，醫(yī)用耗材的成本包含在治療項(xiàng)目?jī)?nèi)，通過對(duì)醫(yī)用耗材使用范圍的分類，可將部分診療項(xiàng)目開展必須使用消耗的醫(yī)用耗材進(jìn)行歸類，此類耗材參照“可另行收費(fèi)”的一般醫(yī)用耗材進(jìn)行管理，同樣執(zhí)行UDI的掃描消耗，通過用后掃描識(shí)別本體的UDI標(biāo)識(shí)與患者住院號(hào)記錄消耗，以使用消耗記錄進(jìn)行科室成本核算的依據(jù)購(gòu)銷支付票據(jù)，以“定數(shù)包”的配送領(lǐng)用消耗數(shù)據(jù)作對(duì)比，進(jìn)行固定周期的損耗數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、分析，經(jīng)臨床科主任及醫(yī)務(wù)處核準(zhǔn)后再進(jìn)入相關(guān)科室的成本支出項(xiàng)，將相關(guān)貨款支付給配送企業(yè)。

除配套治療項(xiàng)目使用的不可另行收費(fèi)醫(yī)用耗材外，剩余無法歸類的不可另行收費(fèi)醫(yī)用耗材可歸類為直接消耗醫(yī)用耗材，此類耗材多為滅菌棉球、檢查手套、紗布敷料塊等基礎(chǔ)類產(chǎn)品，該類產(chǎn)品雖金額占比不高，但為純成本支出項(xiàng)目，關(guān)系到成本率，也應(yīng)加強(qiáng)管理。該分類產(chǎn)品多為病區(qū)住院患者護(hù)理所用，可考慮以單元科室、病區(qū)的每個(gè)結(jié)算周期住院人次或床位數(shù)為核算單位，以每個(gè)臨床科室或病區(qū)為范圍，通過同比或環(huán)比形成床單位或住院人次的平均消耗金額，根據(jù)該金額與院內(nèi)管理及運(yùn)營(yíng)的目標(biāo)作對(duì)比，制訂下一周期績(jī)效考核的目標(biāo)來給予管控。

2.2 門診場(chǎng)景

2.2.1 醫(yī)囑與自助設(shè)備結(jié)合的醫(yī)用耗材成本核算管理

門診場(chǎng)景下醫(yī)用耗材的使用大多集中在一般醫(yī)用耗材這個(gè)類別，并且品種相對(duì)單一，雖然也存在可另行收費(fèi)與不可另行收費(fèi)的支付類型差異，但可以將耗材與治療項(xiàng)目進(jìn)行關(guān)聯(lián)，參考藥品的開具和發(fā)物方式，門診醫(yī)師在醫(yī)囑執(zhí)行操作時(shí)選擇適合的醫(yī)用耗材，結(jié)算系統(tǒng)根據(jù)醫(yī)用耗材的支付屬性進(jìn)行分類核算，形成出庫(kù)信息?；颊咴陂T診收費(fèi)處完成支付后，持卡或二維碼憑證在“醫(yī)療器械自助取貨機(jī)”領(lǐng)取醫(yī)用耗材至醫(yī)師處治療使用。

2.2.2 科室直接領(lǐng)用的醫(yī)用耗材成本核算管理

與病房一樣，也存在無法歸類的不可另行收費(fèi)醫(yī)用耗材，只是在門診場(chǎng)景此類耗材的使用量已極少，在配合“定數(shù)包”的配送方式下，應(yīng)盡量壓縮門診二級(jí)庫(kù)的備貨量，縮小單次消耗的領(lǐng)用量，按原有的以領(lǐng)代耗的成本核算方式，這對(duì)全院的成本核算影響極小。

3 醫(yī)用耗材成本核算精細(xì)化管理的成效

通過對(duì)相關(guān)業(yè)務(wù)系統(tǒng)及流程的調(diào)整和再造，不斷對(duì)醫(yī)用耗材精細(xì)化管理模式進(jìn)行改進(jìn)和完善，進(jìn)一步優(yōu)化了工作流程，規(guī)范了業(yè)務(wù)操作，在很大程度上減少了醫(yī)療成本，降低了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而切實(shí)保障醫(yī)療安全，其成效主要表現(xiàn)為以下兩個(gè)方面。

3.1 提高了醫(yī)用耗材成本核算管理水平

結(jié)合使用場(chǎng)景、產(chǎn)品特性不同等因素，對(duì)醫(yī)用耗材進(jìn)行科學(xué)分類管理，找到合適的成本核算方式，探索更有針對(duì)性的醫(yī)用耗材分類成本核算模式，能提高醫(yī)用耗材成本核算管理水平。以高值醫(yī)用耗材為例，通過調(diào)整臨床結(jié)算點(diǎn)，將臨床高值耗材的使用成本在執(zhí)行收費(fèi)后實(shí)時(shí)扣除、記錄成本，并以“預(yù)出庫(kù)”方式記錄，月底結(jié)算時(shí)再以院采購(gòu)中心提交的高值耗材“出庫(kù)”數(shù)據(jù)及患者住院號(hào)為單元進(jìn)行“勾銷”，可減少高值耗材在臨床使用中的隨機(jī)性，提高臨床執(zhí)行收費(fèi)項(xiàng)目的準(zhǔn)確性，避免出現(xiàn)成本核算周期前置等問題，提高了成本核算的精確性。針對(duì)一般醫(yī)用耗材，通過科學(xué)設(shè)置“定數(shù)包”有效減少了臨床科室內(nèi)醫(yī)用耗材的備貨量，提高了配送工作效率；通過開展醫(yī)療器械唯一標(biāo)識(shí)（UDI）掃描收費(fèi)，有效提高了收費(fèi)項(xiàng)目執(zhí)行的準(zhǔn)確性；通過調(diào)整與設(shè)置結(jié)算節(jié)點(diǎn)，解決了成本核算跨周期的問題；通過避免損耗發(fā)生，降低損耗率，定期將院內(nèi)認(rèn)可損耗的醫(yī)用耗材貨款支付配送企業(yè)。

3.2 促進(jìn)流程優(yōu)化和程序規(guī)范化，降低成本

醫(yī)用耗材的使用場(chǎng)景及產(chǎn)品特性不同，其成本核算模式也存在一定差異，針對(duì)不同醫(yī)用耗材實(shí)施精細(xì)化管理能進(jìn)一步優(yōu)化耗材管理模式，促進(jìn)采購(gòu)程序規(guī)范化，并可實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的自動(dòng)傳輸及系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)，使耗材管理更加靈活，提高運(yùn)轉(zhuǎn)效率。同時(shí)，耗材管理水平提升后有助于降低耗材采購(gòu)成本，縮減耗材字典目錄數(shù)量，降低耗材使用量及耗占比指標(biāo)，并能使臨床醫(yī)務(wù)人員有更多的時(shí)間用于照顧病患，降低醫(yī)院人力開銷及管理成本。

4 對(duì)存在問題的思考及對(duì)策建議

目前，醫(yī)用耗材成本核算精細(xì)化管理仍然存在成本意識(shí)薄弱、部分人員知識(shí)儲(chǔ)備不足、缺乏相關(guān)監(jiān)督機(jī)制、信息系統(tǒng)落后、部門間銜接混亂等問題，導(dǎo)致醫(yī)院管理難度加大，管理水平不高，耗材領(lǐng)用較隨意，出現(xiàn)耗材浪費(fèi)、丟失或損壞、采購(gòu)成本增加甚至無法對(duì)耗材實(shí)施精準(zhǔn)管理等現(xiàn)象。針對(duì)上述問題，應(yīng)從以下途徑解決。

（1）樹立成本意識(shí)，提升專業(yè)素質(zhì)。由院領(lǐng)導(dǎo)牽頭，明確職責(zé)，充分調(diào)動(dòng)各環(huán)節(jié)工作人員的積極性，認(rèn)識(shí)到醫(yī)用耗材成本控制的必要性，提升其責(zé)任感和參與感；引入單病種耗材管理模式，將耗材管控細(xì)化至具體科室及病種，減低耗材使用比例，減少不合理?yè)p耗。

（2）建立評(píng)估體系，與預(yù)算和績(jī)效掛鉤。建立并完善內(nèi)部控制體系，對(duì)高耗占比科室實(shí)施專項(xiàng)治理，制訂有針對(duì)性的量化指標(biāo)，探索最佳分配方案；開展預(yù)算控制，進(jìn)一步完善與績(jī)效掛鉤的考核機(jī)制。

（3）開展信息化建設(shè)，并與財(cái)務(wù)管理結(jié)合。建立兼顧采購(gòu)、入庫(kù)、使用、財(cái)務(wù)核算等功能的一體化信息系統(tǒng)，將多部門信息數(shù)據(jù)整合至一個(gè)平臺(tái)上，建立醫(yī)用耗材精細(xì)化管理信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)用耗材的科學(xué)化管理，降低醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本，提高經(jīng)濟(jì)效益。

5 結(jié)語

實(shí)現(xiàn)精細(xì)化成本核算管理，首先要實(shí)現(xiàn)臨床收費(fèi)項(xiàng)目執(zhí)行的準(zhǔn)確性，現(xiàn)階段將高值醫(yī)用耗材作為管理試點(diǎn)，通過臨床結(jié)算點(diǎn)的調(diào)整，將臨床高值耗材的使用成本在執(zhí)行收費(fèi)后實(shí)時(shí)扣除，并以“預(yù)出庫(kù)”方式記錄，月底結(jié)算時(shí)再以采購(gòu)中心提交的高值耗材“出庫(kù)”數(shù)據(jù)及患者住院號(hào)為單元進(jìn)行“勾銷”，避免醫(yī)用耗材的管理特性，即高值耗材臨床使用中的隨機(jī)性，臨床執(zhí)行收費(fèi)項(xiàng)目的準(zhǔn)確性，用后結(jié)算模式供貨商開票時(shí)間的滯后性，患者出院結(jié)算時(shí)間的不確定性，成本核算周期前置/后置等問題，從而導(dǎo)致醫(yī)用耗材成本核算中的跨周期、成本核算的不精確等問題發(fā)生。待試點(diǎn)實(shí)施成功后，配合醫(yī)療器械唯一標(biāo)識(shí)UDI系統(tǒng)全面推廣，技術(shù)上可以保證一般醫(yī)用耗材的收費(fèi)準(zhǔn)確性，將向全場(chǎng)景、全品類的醫(yī)用耗材推廣，且隨著醫(yī)療器械唯一標(biāo)識(shí)（UDI）最小銷售單元定義逐步明確[3]，可實(shí)現(xiàn)全面的醫(yī)用耗材精細(xì)化成本核算管理。