王雁飛，師 偉，石雅馨，王 新，張緒丹，劉 雙，王子璐，徐 麗

（1.山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院婦科，山東 濟南 250014；3.山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院中醫(yī)科，山東 濟南 250021）

子宮腺肌病是一種常見的婦科良性疾病，其特征是子宮肌層內(nèi)存在子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)［1］。子宮腺肌病病情進展是一個長期、緩慢的過程，最初表現(xiàn)為嚴重痛經(jīng)、輕度和局灶性疾病，隨后表現(xiàn)為月經(jīng)過多、肌層交界區(qū)改變、病灶呈彌漫性。早期正確診斷子宮腺肌病并選擇合適的治療方案，有助于阻斷病程進展，改善臨床癥狀，緩解患者心理壓力，保護患者生育能力。

1 子宮腺肌病的發(fā)病機制及病理改變

1.1 發(fā)病機制 目前，子宮腺肌病的發(fā)病機制尚不明確，但越來越多的研究表明，性類固醇激素受體、炎癥因子、細胞外基質(zhì)酶、生長因子和神經(jīng)血管生成因子是其重要的致病因素［2］。大多數(shù)學者認為，該病是由于子宮內(nèi)膜基底層向下生長和內(nèi)陷而導致的［3-4］。此外，單細胞轉(zhuǎn)錄組學數(shù)據(jù)檢測到子宮腺肌病細胞中與癌癥相關(guān)的基因明顯增加［5-7］。雖然有研究認為，炎癥相關(guān)因子與上皮間充質(zhì)轉(zhuǎn)化相關(guān)，但也有研究假設雌激素可驅(qū)動上皮間充質(zhì)轉(zhuǎn)化的發(fā)生［8-10］。

也有學者提出，異位病灶并不起源于子宮內(nèi)膜［11］。一種可能的解釋是，錯置的胚胎苗勒管殘余物分化為子宮內(nèi)膜樣組織［12］。這種組織以后可能會分化成子宮內(nèi)膜樣組織，并作為異位病灶生長，但這一假設尚未得到實驗證明［13］。雖然與侵襲假說相比，苗勒管在子宮腺肌病發(fā)病機制的認識中并不常見，相關(guān)研究也很少，但其可解釋缺乏功能性子宮內(nèi)膜患者中一些罕見的子宮腺肌病診斷。近幾年出現(xiàn)的桑普森理論認為，子宮內(nèi)膜和經(jīng)血中有干細胞和祖細胞［14-15］，月經(jīng)停止后，通過重建丟失的上皮和血管系統(tǒng)，使子宮內(nèi)膜再生；可存活的子宮內(nèi)膜碎片經(jīng)逆行月經(jīng)運輸，通過黏附在腹膜并增殖成子宮內(nèi)膜組織的胰島而形成異位病灶［16］。由于子宮內(nèi)膜干細胞能夠分化為構(gòu)成子宮內(nèi)膜的不同類型的細胞群，因此當其被攜帶并黏附在其他部位時，可能會引發(fā)子宮內(nèi)膜異位癥［14-15］。子宮內(nèi)膜干細胞通過經(jīng)血輸送可很好地植入肌層，形成子宮腺肌病病灶。因此，減少胚胎干細胞的植入、繁殖的數(shù)量及細胞容量是阻斷子宮內(nèi)膜異位癥或子宮腺肌病進程的決定因素［14，17］。

1.2 病理改變 有學者認為，異位子宮內(nèi)膜組織是由子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)構(gòu)成，病灶大小不等，隨意種植于子宮肌層；子宮內(nèi)膜樣腺體及間質(zhì)通常不活躍，但在妊娠或使用孕激素類藥物時出現(xiàn)分泌變化［18］。腺體的大小和結(jié)構(gòu)各不相同，約5%的患者呈囊性狀態(tài)［19］。絕經(jīng)后婦女中可出現(xiàn)子宮內(nèi)膜樣腺體稀疏，在更年期或某些激素治療時，間質(zhì)可能發(fā)生萎縮，導致在顯微鏡下難以識別其子宮內(nèi)膜組織。此時，子宮內(nèi)膜基質(zhì)標記物CD10 可幫助診斷［20］。同時，有研究發(fā)現(xiàn)，約10%的患者出現(xiàn)廣泛的纖維化改變，伴或不伴周圍平滑肌增生［21］。異位病灶周圍也可見平滑肌增生/肥大結(jié)節(jié)。這些結(jié)節(jié)通常表現(xiàn)為過度束狀，與相鄰肌層邊界不清。與相鄰肌層細胞相比，平滑肌細胞增大。然而，絕經(jīng)后結(jié)節(jié)可變小，甚至消失［22］。微血管密度的增加也是子宮腺肌病病理改變之一。據(jù)報道，微血管密度在異位子宮內(nèi)膜中的表達比在健康女性子宮內(nèi)膜中的表達顯著升高［23］。同時血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）和缺氧誘導因子-1α（HIF1α）在子宮腺肌病異位子宮內(nèi)膜中的表達增加，在相關(guān)免疫組織化學方面也進一步證實了血管生成在子宮腺肌病中所起的作用［23］。

在子宮肌層浸潤很小時子宮腺肌病的病理學診斷很困難。此時，應額外采樣，主要觀察異位子宮內(nèi)膜病灶周圍是否存在明顯的平滑肌增生。子宮內(nèi)膜-肌層界面的切面取樣可導致子宮腺肌病的假陽性診斷。因此，從宮腔鏡檢查取得標本后用石蠟包埋組織切片診斷子宮腺肌病時應仔細甄別。目前，尚無關(guān)于子宮腺肌病取樣的統(tǒng)一指南，在確定子宮腺肌病顯微鏡診斷的組織學診斷標準方面缺乏共識。因此，為避免子宮腺肌病的假陽性診斷，異位子宮內(nèi)膜取樣應至少與子宮內(nèi)膜-肌層界面保持一定距離。

2 子宮腺肌病的二維及彩色多普勒超聲診斷研究進展

子宮腺肌病診斷的金標準是子宮切除標本的組織學檢查，但臨床接受子宮切除術(shù)的患者較少［24］。研究表明，MRI、二維和三維經(jīng)陰道超聲等影像學檢查可較準確診斷彌漫性子宮腺肌病，敏感度分別為80%～86%和50%～96%［25-26］。其中，超聲檢查無創(chuàng)且價格相對較低，無需特殊準備，無禁忌證，臨床應用最為廣泛，是子宮腺肌病的首選影像檢查方法。

子宮腺肌病嚴重時診斷相對簡單，影像學檢查、病理觀察均可見明顯的病變特征：子宮體增大，甚至呈球形；子宮后壁彌漫性病變［27］；異位子宮內(nèi)膜呈灰白色病灶或無明顯顏色改變；有出血點、瘀點或小腺體樣囊腫［28］。子宮體積增大主要是肌層平滑肌增生或肥大導致子宮腺肌病異位病灶增大的結(jié)果。與子宮肌瘤不同的是，這種平滑肌增生界限不清，無明顯隆起。但很少有研究分析子宮腺肌病的早期階段，即患者被診斷為有輕微或無癥狀的局灶性子宮腺肌病的階段［29］。

在超聲檢查或組織學檢查中發(fā)現(xiàn)的子宮腺肌病的不同形態(tài)類型可能反映疾病發(fā)展的不同階段，在臨床癥狀、生育能力、妊娠結(jié)局和治療選擇方面可能具有不同的臨床意義。這也說明臨床規(guī)范超聲觀測子宮腺肌病內(nèi)容，對指導臨床治療非常必要?？偨Y(jié)相關(guān)文獻，超聲檢查和描述子宮腺肌病時，應大致評估以下內(nèi)容：①將子宮肌層分為正常肌層或子宮腺肌病、子宮肌瘤或肉瘤。子宮增大呈球形、肌層不對稱增厚、肌層囊腫、內(nèi)膜下回聲線和芽、高回聲島、扇形陰影、子宮內(nèi)膜-肌層交界區(qū)中斷及異位血管。②明確子宮腺肌病病灶的位置，如位于子宮前壁、后壁、左側(cè)壁、右側(cè)壁或底部。為了確定病灶確切位置，還應在矢狀面和橫切面上檢查。③區(qū)分局灶性和彌漫性子宮腺肌病。當子宮肌層受累范圍＜25%，同時被正常子宮肌層包圍時可定義為局灶性病變；多發(fā)病灶時，如子宮肌層的總受累范圍≥25%，則為彌漫性子宮腺肌病。如子宮不同部位同時存在彌漫性和局灶性病灶，則為混合型子宮腺肌病。當局灶性子宮腺肌病被明顯劃分、并被肥大的子宮肌層包圍時，則為子宮腺肌瘤。④區(qū)分囊性或非囊性。子宮腺肌病（局灶性、彌漫性、混合性子宮腺肌病、子宮腺肌瘤）均應報告有無囊腫。需測量最大囊腫的最大徑，并記錄是否存在回聲。⑤評估子宮肌層受累情況。子宮腺肌病的發(fā)病不僅與連接區(qū)有關(guān)，還與肌層及漿膜其他層有關(guān)。有專家推測，涉及的肌層范圍與臨床表現(xiàn)也有關(guān)，子宮腺肌病可能涉及以下肌層：子宮內(nèi)膜-肌層交界區(qū)、中間肌層和外肌層［30-34］。使用CDFI 觀察血流信號位置有助于區(qū)分外肌層和中肌層的受累情況。未來研究需確定區(qū)分3 個肌層是否可行，以及區(qū)分中肌層和外肌層是否有臨床價值。⑥超聲醫(yī)師主觀評估疾病的程度（輕度、中度或重度）。評判標準基于受子宮腺肌的子宮體的估計體積：輕度＜25%、中度25%～50%、重度＞50%。如果多個部位有腺肌病病變，在描述疾病程度時，應估計多個病變的體積之和。主觀程度與癥狀的類型或嚴重程度或許無關(guān)，但可能有助于研究目的。⑦測量子宮腺肌病病灶大小。在超聲記錄時需在最大平面測量病灶的最大徑。彌漫性病變則需測量病灶累及肌層厚度，并記錄相關(guān)部位。

3 子宮腺肌病的MRI 診斷研究進展

由于MRI 分辨力的限制，以及臨床醫(yī)師對子宮腺肌病組織學診斷“金標準”上缺乏共識，因此子宮腺肌病的影像學診斷發(fā)展也受到一定程度阻礙。隨著研究的深入，學者們已逐漸認識到子宮肌層厚度增加是子宮腺肌病的標志物。目前，MRI 診斷子宮腺肌病的關(guān)鍵是子宮肌層的厚度和外觀。肌層厚度＞12 mm 被認為是子宮腺肌病的關(guān)鍵指標［30］。但MRI 圖像在解讀時也需考慮諸多變量，如年齡、月經(jīng)周期、妊娠、產(chǎn)次、激素水平、既往子宮手術(shù)史等。

4 子宮腺肌病的現(xiàn)代醫(yī)學治療進展

4.1 現(xiàn)代醫(yī)學治療情況 子宮腺肌病的臨床治療方法主要有藥物治療和手術(shù)治療。臨床常應用的藥物主要是激素依賴性藥物，包括促性腺激素釋放激素類似物（GnRHa）、口服避孕藥、睪酮衍生物、釋放左炔諾孕酮的宮內(nèi)節(jié)育器、孕激素，以及非甾體抗感染藥等。口服類藥物可有效控制臨床癥狀，但需長期服藥，極易出現(xiàn)不良反應，且停藥后易復發(fā)。手術(shù)治療包括子宮切除術(shù)、病灶消除手術(shù)、局部高強度聚焦超聲術(shù)、子宮動脈栓塞術(shù)等［31］。子宮切除術(shù)對患者創(chuàng)傷較大，對患者身心造成嚴重影響。

《子宮內(nèi)膜異位癥診療指南》及《子宮腺肌病診療中國專家共識》均未提出標準化的藥物治療方案。由于子宮腺肌病的發(fā)病機制尚未明確，個體化治療和靶向藥物治療也難以實現(xiàn)。目前，各種治療方法的隨機對照試驗尚不充分，新興的治療方法，如促性腺激素釋放激素激動劑和拮抗劑治療、孕激素宮內(nèi)節(jié)育器和超聲消融等治療方法，需進一步明確其長期治療效果和生育結(jié)果。

4.2 現(xiàn)代醫(yī)學治療新進展 子宮動脈栓塞術(shù)已普遍用于子宮平滑肌瘤的臨床治療，其療效在改善生活質(zhì)量和控制癥狀方面與子宮肌瘤切除術(shù)相近［32］。子宮動脈栓塞術(shù)目前被應用于治療彌漫性和局灶性子宮腺肌病。HAI 等［33］回顧性分析了15 例子宮腺肌病和經(jīng)量過多患者，均行子宮動脈栓塞治療，并行影像學隨訪12 個月，92.3%的患者臨床癥狀和生活質(zhì)量顯著改善；治療6 個月后MRI 檢查示子宮大小和交界區(qū)厚度顯著減小。有研究發(fā)現(xiàn)，催產(chǎn)素受體在子宮腺肌病患者的子宮中過度表達，因此應用催產(chǎn)素拮抗劑治療子宮腺肌病，在Ⅰ期試驗中，對健康女性進行了催產(chǎn)素受體拮抗劑耐受性測試，結(jié)果良好，無明顯的安全問題［34］。臨床還需對子宮腺肌病患者進行進一步試驗，以評估其療效。

采用抗血小板治療對小鼠子宮腺肌病模型的研究結(jié)果表明，抗血小板治療可減少子宮肌層的浸潤范圍，改善小鼠的全身性痛覺過敏，并降低了子宮收縮力［35］。對于抗血小板治療的確切療效，目前尚無人體數(shù)據(jù)支持，未來還需更多的研究評估該方法在子宮腺肌病治療中的作用。

5 結(jié)論

由于子宮腺肌病病灶的邊界不清，手術(shù)治療很難完全切除且復發(fā)率高。保守治療是目前治療該病的一種趨勢。臨床早期準確診斷、及時治療，可阻斷該病進程，提高患者生活質(zhì)量。