常輩輩，林樂韋華，方團育，陳開寧，歐倩瀅，張華川，全會標

海南省人民醫(yī)院 海南醫(yī)學院附屬海南醫(yī)院內(nèi)分泌科，?？?70311

糖尿病是由多種因素共同參與的代謝紊亂性疾病。流行病學調查結果顯示，中國成人糖尿病患病率為12.8%［1］，預計到2025年，糖尿病患者將達到全球總人數(shù)的5%［2］，已成為全球范圍內(nèi)重大的公共衛(wèi)生問題［3］。糖尿病可引發(fā)一系列的大血管、微血管病變，而較為多見的是微血管病變，不僅對患者的生活質量造成嚴重影響，甚至可能危及生命［4］。血清同型半胱氨酸（Hcy）作為一種有毒的含硫氨基酸，其水平達到一定程度可導致血管內(nèi)皮細胞受損，發(fā)生血管性疾病。國內(nèi)外研究表明，血清Hcy 與糖尿病及微血管病變有關［5-7］，但多數(shù)研究主要集中在病程較長的2 型糖尿?。═2DM）患者，而對血清Hcy 在新診斷1 型糖尿?。═1DM）和新診斷T2DM 中的研究較少。因此，本研究初步探討血清Hcy 與新診斷T1DM、T2DM患者微血管病變的關系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019 年12 月—2021 年12 月海南省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的新診斷T1DM 患者105 例（T1DM 組），男65 例、女40 例，年齡16～78（39.88 ± 14.20）歲。同期收集新診斷T2DM 患者104 例（T2DM 組），男73 例、女31 例，年齡18～78（44.37 ± 12.04）歲。均符合新診斷糖尿病診斷標準（自起病至診斷1 年內(nèi)、從未使用過藥物治療，并符合1999 年WHO 頒布的糖尿病診斷標準）［9］。納入標準：自起病至診斷時間≤1 年；均符合T1DM 和T2DM 診斷標準［8］。排除標準：新近發(fā)現(xiàn)腫瘤或合并惡性腫瘤的患者；其他內(nèi)分泌代謝性疾病、自身免疫性疾病患者；近期服用維生素B、葉酸、避孕藥或其他可引起血清Hcy 水平升高等藥物的患者；高脂血癥、高血壓及肝腎功能不全患者；糖尿病急性并發(fā)癥及合并大血管病變患者。本研究為回顧性分析，不涉及醫(yī)學倫理學。

1.2 糖尿病合并微血管病變的診斷標準 糖尿病腎?。―N）診斷標準［10］：尿蛋白排泄率＞20 μg/min，或尿蛋白定量＞30 mg/d 者。糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）診斷標準：由眼科臨床醫(yī)生結合眼底相檢查確診［11］。糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）診斷標準：符合肌電圖診斷標準，同時排除其他神經(jīng)病變［12］。至少合并以上1種病變即視為有微血管病變。

1.3 血清Hcy 檢測 所有受試者禁食8 h，采集患者清晨空腹靜脈血4 mL，3 000 r/min離心10 min，離心半徑30 cm，分離血清，采用酶循環(huán)法檢測血清Hcy。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以表示，兩組比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組微血管病變發(fā)生率比較 T1DM 合并微血管病變32 例，發(fā)生率為30.50%，其中DN 13 例、DR 3例、DPN 16例；T2DM 合并微血管病變88例，發(fā)生率為84.60%，其中DN 15 例、DR 10 例、DPN 63例。兩組微血管病變發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組血清Hcy 水平比較 T1DM 組和T2DM組血清Hcy 水平分別為（9.03 ± 2.62）、（11.71 ±2.84）μmol/L，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3 合并與未合并微血管病變的糖尿病患者血清Hcy水平比較 未合并微血管病變T1DM患者、合并微血管病變T1DM 患者、未合并微血管病變T2DM患者、合并微血管病變T2DM 患者血清Hcy 水平分別為（8.33±2.05）、（10.42±3.08）、（9.34±1.5）、（12.14 ± 2.81）μmol/L。合并微血管病變T1DM 患者血清Hcy 水平高于未合并微血管病變T1DM 患者，合并微血管病變T2DM 患者血清Hcy 水平高于未合并微血管病變T2DM 患者，合并微血管病變T2DM 患者血清Hcy 水平高于合并微血管病變T1DM 患者，未合并微血管病變T2DM 患者血清Hcy水平高于未合并微血管病變T1DM 患者，以上比較差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。

3 討論

DN、DR和DPN是糖尿病最常見的微血管病變，其發(fā)生機制目前尚未闡明，考慮可能與高血糖的直接毒性作用、氧化應激水平增強、微血管細胞受損等有關［13-14］。一項來自我國大都市T2DM 流行病學調查發(fā)現(xiàn)，不同微血管病變的發(fā)生率：DN為39.7%，占腎衰患者的7.0%；DR 為31.5%，占失明患者的1.5%；合并中樞及DPN 約為61.8%，其中30%～40%的患者無癥狀［15］，從側面證實了T2DM 起病隱匿的特點。有研究表明，T1DM 主要以急性并發(fā)癥起病為主，而心腦血管疾病和微血管疾病的患病率低于T2DM，考慮可能由于兩者發(fā)病機制不同，使T1DM合并微血管并發(fā)癥發(fā)生率低于T2DM［16］。對2 240T1DM青年和1 768 例T2DM 青少年合并微血管病變的研究發(fā)現(xiàn)，T1DM 合并DR 為20.1%，T2DM 合并DR 為7.2%，考慮原因可能與T1DM 患者年齡小、控糖能力差等因素相關［17］。目前我國關于新診斷T1DM 微血管病變的相關流行病學調查較少，本研究結果發(fā)現(xiàn)，T2DM 組合并微血管病變的發(fā)病率高于T1DM組。臨床中根據(jù)長病程評估來看，T1DM 合并微血管病變的發(fā)生率高于T2DM，考慮可能是因為T1DM是新診斷入院的（病程≤1 年）；雖然T2DM 也是新診斷的，但起病隱匿，診斷時可能病程較長且長期處于高血糖狀態(tài)。故本研究觀察到T2DM 組合并微血管病變的發(fā)生率高于T1DM組。

血清Hcy 是一種含硫非必需氨基酸，是蛋氨酸和半胱氨酸代謝的中間產(chǎn)物，其生理意義在于維持體內(nèi)含硫氨基酸的均衡。臨床上將Hcy 水平高于15 μmol/L 稱為高同型半胱氨酸血癥［18］。研究表明，糖尿病患者Hcy 水平升高，但目前機制并不清楚。有研究發(fā)現(xiàn)，T1DM患者Hcy水平較正常對照組顯著增高（約20%）［19］，考慮可能是由于胰島素分泌不足，轉硫基酶活性下降，導致Hcy水平升高。也有研究發(fā)現(xiàn)，T2DM 組Hcy 水平高于對照組，考慮可能是與胰島素抵抗或高血糖狀態(tài)時血糖、血脂升高，導致氧化應激增強有關［20］。本研究發(fā)現(xiàn)，T2DM 組Hcy水平高于T1DM 組。目前國內(nèi)外對糖尿病進行分組后對比Hcy 水平的相關性研究較少，尚需要更多研究進行論證。

Hcy 與糖尿病微血管病變關系密切，國內(nèi)外關于Hcy 與糖尿病微血管病變有關的研究不多，且結論各不同。目前大多數(shù)研究多集中在T2DM 患者，而對T1DM 的研究較少。本研究結果顯示，有微血管病變的糖尿病患者血清Hcy水平高于無微血管病變的患者，這與劉冬梅等［21］研究結果一致。T1DM以胰島素絕對缺乏為主，嚴重影響了氨基酸等代謝，使Hcy 水平升高。但T1DM 患者接受體外胰島素治療，胰島素加快糖代謝的同時也加快了Hcy 的分解代謝，故早期Hcy 水平可正?；驕p低。而T2DM 主要以胰島素抵抗為主，以口服降糖藥為主，胰島素抵抗時血糖、血脂升高，導致氧化應激增強，使Hcy 水平升高［22］。這些差異可能導致兩種糖尿病對Hcy代謝途徑的影響不同，故有微血管病變的糖尿病患者血清Hcy水平高于無微血管病變的患者。

本研究發(fā)現(xiàn)，T2DM 合并微血管病變的患者血清Hcy 水平高于T1DM 合并微血管病變的患者。T2DM 患者病程隱匿，而T1DM 多急性起病。新診斷T2DM 患者體內(nèi)糖代謝紊亂的時間往往比新診斷T1DM 患者長，理論上有這種可能，新診斷T2DM 患者血清Hcy 升高和持續(xù)時間要長于新診斷T1DM。因此，推測血清Hcy水平升高和持續(xù)時間，可能與糖尿病微血管病變的發(fā)生發(fā)展有關。所以，臨床上新診斷T2DM 患者要關注Hcy 水平。新診斷T2DM 患者Hcy 水平高，應積極、盡早篩查T2DM 微血管病變，摒棄新診斷T2DM 病程短、微血管病變概率低的習慣思維。

綜上所述，血清Hcy 與糖尿病及其微血管并發(fā)癥的關系十分密切。目前血清Hcy已被證實是一種血管損傷性氨基酸，其可通過多種途徑和機制引起血管病變，血清Hcy 水平升高是心、腦、腎以及外周血管疾病的獨立危險因素［23］。隨著研究的深入，人們逐漸意識到血清Hcy在糖尿病及其血管并發(fā)癥中的重要地位。因此，在以后的臨床工作中，可通過定期監(jiān)測T1DM、T2DM 患者血清Hcy 水平，特別是關注T2DM 合并微血管病變患者血清Hcy 水平，對了解糖尿病的疾病進程及早期預防糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展具有重要意義。本研究也存在不足，樣本量偏?。谎芯繉ο鬄樾略\斷糖尿病患者，故收集到Hcy 的臨床數(shù)據(jù)多為輕度升高。后續(xù)待前瞻性、增加樣本量和增設分層研究進一步驗證。