張瑞英 王敬章 林 鮮 杜靜芳 王穎穎 范志芳

1.河北工程大學附屬醫(yī)院老年病科，河北邯鄲 056002；2.河北工程大學醫(yī)學院，河北邯鄲 056002

近年來，國內外醫(yī)療達成共識，全科醫(yī)師隊伍關乎國民健康大計。我國人口老齡化日趨嚴峻，多類老年病發(fā)病率上升，對全科醫(yī)師的需求更迫切[1-3]。本文參照精準醫(yī)學的新理論、新技術和新方法，分析其對全科醫(yī)師培養(yǎng)的指導意義，探討在全科醫(yī)師培養(yǎng)培訓、繼續(xù)教育及實際醫(yī)療中，不斷融入精準醫(yī)學觀念，以期改進全科醫(yī)師的臨床思維、增強全科醫(yī)師對基層醫(yī)療崗位的職業(yè)勝任能力。

1 精準醫(yī)學與全科醫(yī)療相融合的時代背景和緊迫性

為適應新型醫(yī)療改革、落實分級診療制度，我國全科醫(yī)師培養(yǎng)正快速、高效發(fā)展。然而，我國全科醫(yī)療起步較晚，全科醫(yī)師培養(yǎng)仍面臨諸多困難，如人員數(shù)量缺口大、培養(yǎng)體系不完善、工作待遇不高、基層醫(yī)療資源欠缺等[4-6]。近幾年來，許多國家提出各自的精準醫(yī)學計劃，中國不斷推動精準醫(yī)學，預計2030 年將投入600 億元[7]。精準醫(yī)學對老年病、高發(fā)病、共患病的綜合防治具有很高指導意義，非常值得在全科醫(yī)師培養(yǎng)中認真借鑒。

2 精準醫(yī)學觀念對全科醫(yī)師知識體系和臨床能力培養(yǎng)的指導價值

全科醫(yī)師培養(yǎng)涉及常規(guī)臨床、基本診治、醫(yī)患溝通、教育學習等，但仍無法完全滿足社會醫(yī)療需求，尤其應加強創(chuàng)新思維[8-10]。衛(wèi)生政策、患者信任度、崗位吸引力、職業(yè)認同感等因素的差異，也影響全科醫(yī)療短期內得到本質提升[11-12]。不過，精準醫(yī)學的創(chuàng)新發(fā)展對提升全科醫(yī)師培養(yǎng)水平具有重要作用。

2.1 增強全科醫(yī)師對疾病遺傳學基礎和分子機制的理解

精準醫(yī)學關注患者基因差異、特殊致病因子、生物信息、臨床大數(shù)據(jù)等，是深層次發(fā)掘分子病因并開展精確治療的醫(yī)學手段。然而，全科醫(yī)師多來自基層醫(yī)療機構，知識水平較低，對疾病認知常局限于傳統(tǒng)對癥治療，與精準醫(yī)學不相適應。應在全科醫(yī)師轉崗、培訓中，引入最新的精準藥物研究、開發(fā)、生產(chǎn)和治療的醫(yī)學知識，增強全科醫(yī)師對分子病因的理解，充分闡述精準醫(yī)學“針對特定致病分子進行靶向治療”的醫(yī)療方向，為全科醫(yī)師更加準確、高效開展社區(qū)和基層醫(yī)療服務奠定新的理論基礎。

2.2 增強全科醫(yī)師對精準治療案例的學習和理解

為促進全科醫(yī)師掌握精準分子治療，可引入精準醫(yī)學相關的教學案例，促使其在臨床工作中運用精準醫(yī)學思維認識復雜疾病。例如，肽基脯氨酸順反異構酶（peptidyl-prolyl cis-trans isomerase，Pin1）調控的信號通路與多種衰老性疾病相關。Pin1 降低的患者易患阿爾茨海默病、原發(fā)性高血壓等，而Pin1 升高的患者易患癌癥、非酒精性脂肪肝等，且與心血管疾病也有一定聯(lián)系[13-18]。這一案例預示Pin1 對防治多種老年病的臨床應用價值，也從側面解釋一些疾病如阿爾茨海默病與癌癥發(fā)病率之間的顯著對立性[18]。加強此類分子機制的介紹，可促進全科醫(yī)師精準醫(yī)學思維的形成和實踐。

2.3 增強全科醫(yī)師對疾病共性分子機制的認識

精準醫(yī)學形勢下，全科醫(yī)師應對老年人所患的兩種或幾種疾?。ü膊。┯懈鼫蚀_的認識。我國老年人易患的共病有心血管病、糖尿病、癌癥、神經(jīng)系統(tǒng)病等，盡管它們機制復雜且癥狀不同，但精準醫(yī)學逐漸揭示它們共同的分子基礎。例如，動物實驗和人體研究發(fā)現(xiàn)，某類分子異?？赡芡瑫r導致糖尿病、冠心病、癌癥等[13-15,19-20]。全科醫(yī)師在理解疾病共同分子機制的前提下，可更準確認識共病的發(fā)生、發(fā)展，甚至預測患者高危疾病的發(fā)生，并指導患者做好早期檢查和預防，從而降低復雜疾病的發(fā)生率和危害。不斷探索衰老性疾病的共同分子機制，為早期預防、早期診斷和精準治療提供必要分子證據(jù)。

2.4 增強全科醫(yī)師的共同病因疾病綜合防治意識

掌握一定的疾病共同分子機制，全科醫(yī)師在臨床工作中才能利用精準醫(yī)學思維解決實際問題。對于某分子病因所致的幾種疾病，可嘗試針對該分子的精準治療，逐步達到“治療一種分子，改善一組疾病”的臨床效果，避免傳統(tǒng)醫(yī)療“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”的弊端。由于潛在的致病分子種類眾多，針對某一分子的精準治療也非萬能療法，有望改善這些疾病的某一類亞型。未來精準醫(yī)學的發(fā)展目標將使“針對特定分子的精確療法”逐步輔助或替代“傳統(tǒng)的器官層面對癥療法”，這一點亟須在全科醫(yī)師培養(yǎng)階段進行明確的闡釋。

2.5 鼓勵全科醫(yī)師開展個體化精準用藥的探索

全科醫(yī)療和精準醫(yī)學具有共同臨床目標，其重點是逐步開展個體化精準防治。受限于醫(yī)療條件和技術缺陷，傳統(tǒng)醫(yī)學無法顧及患者個體基因差異對藥物療效的影響，而精準醫(yī)學的主要目的之一是在充分鑒定患者個體基因差異的基礎上，開展針對性的個體差別化用藥，從而既保證療效又降低副作用。例如，近來對氯吡格雷代謝相關基因的研究，有望促進冠心病的精準防治。將冠心病患者按照基因差異分為快代謝型、中間代謝型和慢代謝型，再分別應用高劑量、中間劑量和低劑量的氯吡格雷，以探索臨床治療的最佳藥物劑量，達到確切療效并降低對心血管的副作用[21-22]?；诨颊叩膫€體差異進行差別化的精準用藥，值得全科醫(yī)師借鑒并運用到臨床治療，使廣大基層患者獲得切實的臨床益處。

2.6 提升全科醫(yī)師適應精準醫(yī)學發(fā)展的臨床科研能力

老年病共性機制研究是應對人口老齡化、防治多病共存、解決看病難、節(jié)約醫(yī)療成本的迫切需求。全科醫(yī)師在臨床執(zhí)業(yè)中，時刻面對眾多普通患者，掌握大量病情特征和病理資料，如能細致觀察、深入分析分子病因，可為精準醫(yī)學提供新的研究切入點。為使全科醫(yī)師勝任推動精準醫(yī)學的臨床需求，必須努力培養(yǎng)和提高全科醫(yī)師臨床科學研究素質，促進全科醫(yī)師具備適應精準醫(yī)學科研工作的基礎知識、臨床思維、精準診療能力及相應的技術方法。從這一點上講，全科醫(yī)師、全科醫(yī)療將成為未來精準醫(yī)學快速良性發(fā)展的必要臨床基石和力量源泉。

2.7 開拓全科醫(yī)師培養(yǎng)的精準醫(yī)學新方向

傳統(tǒng)醫(yī)學思維有時會限制全科醫(yī)師對某些疾病的認識和理解。以兒童自閉癥為例，其是困擾醫(yī)學界多年的難題，傳統(tǒng)上多認為該病屬于心理問題或行為缺陷，但近來利用分子生物學技術發(fā)現(xiàn)多個與自閉癥有關的基因區(qū)段，這些基因的異常影響神經(jīng)組織功能，可引起自閉癥和其他相關精神疾病[23-25]，這些發(fā)現(xiàn)為利用精準醫(yī)學治療精神疾病提供了新的臨床思路。盡管對于基層醫(yī)療機構，臨床設施條件仍有限，但全科醫(yī)師需要不斷解放思想，開拓思維，努力發(fā)現(xiàn)臨床病癥的特殊性和興趣點，突破傳統(tǒng)醫(yī)學思維束縛，為促進精準醫(yī)學的新發(fā)展而奮斗。

2.8 全科醫(yī)師應肩負起推動精準醫(yī)學與全科醫(yī)療協(xié)同發(fā)展的重任

全科醫(yī)師是人民健康的守護神，更是協(xié)調全科醫(yī)療和精準醫(yī)學有機統(tǒng)一、協(xié)同發(fā)展的中堅力量。當前形勢下，衰老疾病對我國醫(yī)療行業(yè)的巨大壓力愈發(fā)凸顯，這些病癥復雜多變、難以徹底治愈，且預后較差，因此早期精準防治策略顯得尤為重要。新時代全科醫(yī)師應緊隨精準醫(yī)學發(fā)展，完善自身臨床診療能力，掌握前沿的精準醫(yī)學技術、方法、手段，擔當起多種老年病、慢性病的“未病先治”“多病同治”“靶向治療”臨床人才基礎，推動疾病早期、快速、精準的預防和治療。全科醫(yī)師還需在大量人群中篩選適合精準治療的患者，為精準醫(yī)療提供典型的新病種、發(fā)展的新方向，在構建“全科醫(yī)療+精準醫(yī)療”的衛(wèi)生服務體系中起到至關重要的積極作用。

3 小結

全科醫(yī)療和精準醫(yī)學均處于蓬勃發(fā)展階段，它們之間是相互關聯(lián)、相輔相成、不可分割的，兩者之間的協(xié)同發(fā)展必須依靠技能素質過硬的全科醫(yī)師隊伍。精準醫(yī)學思維將是全科醫(yī)師必須具備的現(xiàn)代臨床素質，也是未來一段時期內全科醫(yī)師培養(yǎng)的重要任務。通過掌握必要的精準醫(yī)學知識，可以彌補全科醫(yī)師專業(yè)知識的欠缺，提高全科醫(yī)療的臨床應對能力，加快合理、完善、專業(yè)化全科醫(yī)師隊伍的建設，保障精準醫(yī)學和全科醫(yī)療協(xié)調推進，造福廣大患者群體。