崔占舉

河南省禹州市中醫(yī)院治未病科 461670

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid arthritis，RA)是以關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥為主要病理基礎(chǔ)的臨床常見自身免疫性疾病，多發(fā)于中老年人群，病情可呈持續(xù)性發(fā)展?？癸L(fēng)濕藥、免疫調(diào)節(jié)劑是西醫(yī)治療常用藥物，可一定程度緩解臨床癥狀，但部分患者用藥后仍無(wú)法達(dá)到理想控制效果。中醫(yī)理論中，RA屬“尪痹”范疇，與肢體關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)受濕熱之邪引起的氣血運(yùn)行不暢有關(guān)，可使?jié)駸狃龆揪塾陉P(guān)節(jié)而發(fā)病，多屬濕熱痹阻證，需以清熱利濕、祛風(fēng)通絡(luò)為主要原則實(shí)施治療[1]。在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，本文在西醫(yī)療法基礎(chǔ)上輔助應(yīng)用當(dāng)歸拈痛湯對(duì)濕熱痹阻證活動(dòng)期RA患者實(shí)施治療，同時(shí)結(jié)合RA主要病理基礎(chǔ)，將炎癥狀態(tài)作為創(chuàng)新點(diǎn)，深入分析該中西醫(yī)結(jié)合方案的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年8月—2020年7月我院濕熱痹阻證活動(dòng)期RA患者133例，按隨機(jī)數(shù)字表法分研究組(n=67)、對(duì)照組(n=66)。研究組男30例，女37例；年齡40～67歲，平均年齡(52.92±6.18)歲；病程1～6年，平均病程(3.43±1.17)年；關(guān)節(jié)功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)39例，Ⅲ級(jí)13例。對(duì)照組男28例，女38例；年齡40～68歲，平均年齡(54.01±6.25)歲；病程1～6年，平均病程(3.21±1.10)年；關(guān)節(jié)功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)16例，Ⅱ級(jí)36例，Ⅲ級(jí)14例。兩組性別、年齡、病程、關(guān)節(jié)功能分級(jí)等基礎(chǔ)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中醫(yī)尪痹之濕熱痹阻證診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，且經(jīng)臨床表現(xiàn)、血檢、X線片、中醫(yī)四診等檢查確診；均處于疾病活動(dòng)期；具有一定生活自理能力；均知情本研究并簽署同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)節(jié)畸形嚴(yán)重；合并其他自身免疫系統(tǒng)疾病；合并意識(shí)、精神障礙，依從性較差，無(wú)法有效配合臨床治療與檢查；對(duì)本研究所用治療方案存在使用禁忌證；合并感染性疾??；合并傳染性疾?。桓?、腎等重要器官功能不全；惡性腫瘤。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組采用甲氨蝶呤(上海上藥信誼藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020644)+來(lái)氟米特(美羅藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080047)西醫(yī)療法治療：口服甲氨蝶呤，7.5mg/次，1次/周；口服來(lái)氟米特，10mg/次，1次/d。

1.3.2 研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上輔助采用當(dāng)歸拈痛湯治療：(1)藥物組成：當(dāng)歸9g、羌活15g、防風(fēng)9g、炒蒼術(shù)9g、白術(shù)3g、升麻3g、人參6g、葛根6g、茵陳15g、知母9g、苦參6g、炒黃芩3g、豬苓9g、澤瀉9g、甘草15g；(2)用法用量：每日1劑，水煎2次取汁約400ml，分早晚2次溫服。兩組均治療3個(gè)月。

1.4 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：治療后，患者自覺關(guān)節(jié)壓痛、腫脹消失，與治療前比較，中醫(yī)證候積分降低90%以上，血沉(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)恢復(fù)或接近正常水平；顯效：治療后，患者自覺關(guān)節(jié)壓痛、腫脹明顯改善，與治療前比較，中醫(yī)證候積分降低71%～90%，ESR、CRP水平明顯改善；有效：治療后，患者自覺關(guān)節(jié)壓痛、腫脹有所好轉(zhuǎn)，與治療前比較，中醫(yī)證候積分降低31%～70%，ESR、CRP水平有所改善；無(wú)效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)甚至病情加重?？傆行?(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 觀察指標(biāo) (1)對(duì)比兩組總有效率。(2)對(duì)比兩組治療前后中醫(yī)證候積分：包括關(guān)節(jié)紅腫疼痛、活動(dòng)受限、便干尿赤、舌紅苔黃4項(xiàng)，總分0～24分，評(píng)分越高中醫(yī)癥狀越嚴(yán)重。(3)采用關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)度評(píng)分(DAS28)評(píng)估兩組治療前后病情嚴(yán)重程度，≥2.6分即表示處于疾病活動(dòng)期，且評(píng)分越高病情越嚴(yán)重。(4)兩組治療前后血清炎癥狀態(tài)指標(biāo)水平：抽取晨空腹肘外周靜脈血約5ml，常規(guī)離心后取血清，采用全自動(dòng)生化分析儀(美國(guó)貝克曼，AU5800)以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-17(IL-17)、巨噬細(xì)胞炎癥蛋白-1α(MIP-1α)水平。(6)統(tǒng)計(jì)比較兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 總有效率 研究組總有效率為94.03%，高于對(duì)照組80.30%(χ2=5.620，P=0.018<0.05)，見表1。

2.2 中醫(yī)證候積分、DAS28評(píng)分 治療前兩組中醫(yī)證候積分、DAS28評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組中醫(yī)證候積分、DAS28評(píng)分均較治療前降低，且研究組低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組中醫(yī)證候積分、DAS28評(píng)分比較分)

2.3 炎癥狀態(tài) 治療前兩組血清TNF-α、IL-17、MIP-1α水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組血清TNF-α、IL-17、MIP-1α水平均較治療前降低，且研究組低于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組炎癥狀態(tài)指標(biāo)水平比較

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生率 治療期間，研究組出現(xiàn)腹痛2例，惡心嘔吐3例，白細(xì)胞減少1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.96%(6/67)；對(duì)照組出現(xiàn)腹痛1例，惡心嘔吐1例，白細(xì)胞減少1例，轉(zhuǎn)氨酶升高1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.06%(4/66)；兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.093，P=0.761)。

3 討論

RA的治療以調(diào)節(jié)機(jī)體免疫、緩解關(guān)節(jié)炎癥、抑制疾病進(jìn)展、保護(hù)關(guān)節(jié)、肌肉功能為主要目標(biāo)，西醫(yī)多采用甲氨蝶呤、來(lái)氟米特等藥物對(duì)活動(dòng)期患者實(shí)施治療，可一定程度降低疾病活動(dòng)度，且具有見效快等優(yōu)勢(shì)，但仍有部分患者無(wú)法達(dá)到預(yù)期效果，整體效果欠佳。

近年來(lái)，不少醫(yī)學(xué)相關(guān)報(bào)道證實(shí)了中西醫(yī)結(jié)合治療RA的優(yōu)勢(shì)，已成為現(xiàn)階段臨床研究的主流方向。中醫(yī)研究發(fā)現(xiàn)，活動(dòng)期RA以邪氣盛為主，濕熱是其主要病理因素，而氣血瘀滯是其發(fā)病基礎(chǔ)，瘀邪交結(jié)、痹阻脈絡(luò)是其疾病進(jìn)展所在，進(jìn)而使肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)等出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，影響活動(dòng)[3]。遵從清熱利濕、祛風(fēng)通絡(luò)治療原則，本研究在以往西醫(yī)基礎(chǔ)上選用當(dāng)歸拈痛湯對(duì)患者實(shí)施治療。該方出自《醫(yī)學(xué)啟源》一書，為治療濕熱疼痛之圣方，其中羌活走表，善疏風(fēng)勝濕，通利關(guān)節(jié)，茵陳走里，善清利濕熱，二藥合用，表里同調(diào)，進(jìn)而達(dá)到舒經(jīng)絡(luò)、除痹痛之功；此外，黃芩走上焦，清熱燥濕，豬苓、澤瀉、苦參同時(shí)發(fā)揮清下焦?jié)駸?、利小便作用，?lián)合用藥相得益彰，上下分消濕熱之邪；防風(fēng)、升麻、葛根祛風(fēng)除熱，升陽(yáng)化濕，進(jìn)而構(gòu)成散表邪之主將；同時(shí)配以蒼術(shù)、白術(shù)健脾燥濕，人參、當(dāng)歸益氣養(yǎng)血，知母清熱養(yǎng)陰，甘草調(diào)節(jié)諸藥，使全方共奏活血通絡(luò)、清熱利濕、除痹止痛之功[4]。分析本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在甲氨蝶呤、來(lái)氟米特西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用當(dāng)歸拈痛湯可進(jìn)一步提升臨床療效，對(duì)患者癥狀緩解、疾病控制均有積極作用，且不影響治療安全性，與王福祖等[5]相關(guān)研究結(jié)論一致，充分證明了當(dāng)歸拈痛湯在濕熱痹阻證活動(dòng)期RA治療中的良好輔助作用。

病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，在免疫功能異常狀態(tài)下，機(jī)體可大量合成類風(fēng)濕因子，形成免疫炎性反應(yīng)，進(jìn)而對(duì)關(guān)節(jié)組織造成慢性漸進(jìn)性損傷，使TNF-α、IL-17、MIP-1α等炎性標(biāo)志物水平異常升高，破壞成骨細(xì)胞，加速病情進(jìn)展[6]。為深入探討聯(lián)用當(dāng)歸拈痛湯治療的臨床效果及相關(guān)機(jī)制，本研究圍繞機(jī)體免疫及炎癥狀態(tài)做進(jìn)一步分析，結(jié)果顯示治療后兩組血清TNF-α、IL-17、MIP-1α水平均降低，且研究組低于對(duì)照組(P<0.05)。相關(guān)藥理學(xué)研究證實(shí)，當(dāng)歸拈痛湯中當(dāng)歸、升麻、羌活、防風(fēng)、甘草均有抗炎鎮(zhèn)痛、抑制過(guò)敏反應(yīng)作用，苦參、豬苓清熱利尿，可促進(jìn)體內(nèi)尿酸鹽等排泄[7]。由此分析，當(dāng)歸拈痛湯可通過(guò)減少炎性因子分泌、抑制炎癥損傷等對(duì)活動(dòng)期RA發(fā)揮良好治療作用。

綜上可知，在甲氨蝶呤、來(lái)氟米特基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用當(dāng)歸拈痛湯可進(jìn)一步提升臨床療效，可通過(guò)緩解炎癥反應(yīng)減輕患者臨床癥狀，控制疾病活動(dòng)，且不影響治療安全性，是較為理想的中西醫(yī)結(jié)合治療方案，值得臨床參考應(yīng)用。