陶貴彥，甘培英，董曉燕，吳秀英，黃德花，童永香

蘭州大學第一醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000

新冠肺炎傳播范圍廣、傳播速度快、傳播途徑多、傳染性極強［1-5］。新冠肺炎疫情防控的關鍵在于早發(fā)現(xiàn)、早報告、早診斷、早隔離、早治療［6］，三級預檢分診機制通過三級篩查、層層把關，既能把新冠肺炎患者及疑似患者甄別出來，又能保障來院就診患者和醫(yī)務人員的健康安全［7］。門診一級預檢分診工作做為三級預檢分診機制的第一窗口，也是患者的首診窗口，其工作質(zhì)量對于及時發(fā)現(xiàn)傳染源、切斷傳播途徑、防止疫情擴散，提高新冠肺炎診療整體工作效率都具有極其重要的意義。蘭州大學第一醫(yī)院作為新冠肺炎定點收治醫(yī)院，第一時間快速響應，及時啟動門診三級預檢分診機制，高度重視一級預檢分診工作質(zhì)量，通過建立一級預檢分診管理體系，來院人員均得到科學合理接診，未發(fā)生漏查、漏篩、漏診、漏報及院內(nèi)交叉感染病例?，F(xiàn)將其一級預檢分診工作管理體系及運行實踐介紹如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料2020 年1 月25 日蘭州大學第一醫(yī)院成立新冠肺炎應急指揮部，緊急制定門診三級預檢分診管理體系，截至3 月9 日，通過一級預檢分診累計接診患者3210余人。

1.2 方法蘭州大學第一醫(yī)院根據(jù)《公共衛(wèi)生突發(fā)事件應急處置預案》，成立新冠肺炎疫情門診應急指揮小組，統(tǒng)一領導實施門診疫情防控工作，積極完善門診預檢分診工作組織架構。由分管副院長任三級預檢分診工作總指揮，制定門診三級預檢分診管理體系，成立一級、二級和三級三個門診預檢分診團隊，快速啟動門診三級預檢分診機制并落地運行。

1.2.1 合理配置醫(yī)療資源

1.2.1.1 組建一級預檢分診團隊 由1 名組織能力強、業(yè)務嫻熟、具有良好溝通技巧和應急處理能力的高年資護士長擔任一級預檢分診點組長，負責本級預檢分診工作運行、質(zhì)量管理及部門協(xié)調(diào)?；谫Y深醫(yī)師參與預檢分診比單一護士進行預檢分診更能提高預檢分診質(zhì)量［8］，以及此次新冠肺炎疫情預檢分診需要，蘭州大學第一醫(yī)院挑選一批領會能力強、工作嚴謹、經(jīng)驗豐富、身體素質(zhì)好，具有一定門診、感染科、呼吸科工作背景的護理骨干和醫(yī)師為組員。

1.2.1.2 完善一級預檢分診設施 將一級預檢分診關口前移至門診大樓入口外側，不僅利于在通風條件下對患者進行初篩、登記、引導、分流，還利于避免院內(nèi)交叉感染。分診處搭建1 頂醫(yī)療帳篷，配齊配全防護、消毒、消防用品及預檢分診診療設備，用于來院所有患者的體溫檢測、流行病學調(diào)查等初篩工作。

1.2.2 強化后勤保障 1）一級預檢分診處每日提前1 h上班，每日下午在做好終末端清潔消毒后方可下班。因為這項工作節(jié)奏快、工作強度大，組長要合理安排班次，保證分診人員充足睡眠，防止因過度疲勞引起免疫力下降。2）按照一級防護標準配備個人防護裝備。3）提供健康、營養(yǎng)的餐飲。4）分診組長要密切關注分診人員心理健康狀況，通過聊天、正能量宣傳等方式及時疏導其不良情緒。

1.2.3 加強人員崗位培訓

1.2.3.1 培訓目標明確培訓內(nèi)容 以國家衛(wèi)健委制定的《醫(yī)療機構傳染病預檢分診管理辦法》《醫(yī)院感染管理規(guī)范》《醫(yī)療機構內(nèi)新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南》《新型冠狀病毒肺炎診療方案》《醫(yī)務人員穿脫防護用品的流程》及《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》為基礎，根據(jù)診療、防控方案的更新，培訓內(nèi)容實行動態(tài)調(diào)整。通過培訓，要求醫(yī)務人員具備以下能力：1）了解新冠肺炎的病原學及流行病學特點、臨床表現(xiàn)、診斷標準、治療原則、治療方案、疫情報告等醫(yī)療知識；2）熟練掌握門診預檢分診的目的、方法和醫(yī)院制定的《門診三級預檢分診標準、流程指南》，牢記預檢分診的癥狀、體征指標和流行病學指標；3）牢固樹立個人健康防護意識，熟練掌握手衛(wèi)生、戴摘圓帽及口罩、穿脫手套及防護服等防護技能，掌握不同區(qū)域防護裝備配備標準及穿脫要求；4）明確環(huán)境消毒的方法、消毒時機及醫(yī)療廢棄物的處置要求；5）具備較高的護患、醫(yī)患溝通技巧和健康宣教技能；6）具有良好的心理素質(zhì)和自我心理調(diào)節(jié)、情緒宣泄技能。

1.2.3.2 培訓對象全覆蓋由醫(yī)院感染管理與公共衛(wèi)生科牽頭，快速開展基于崗位需求的醫(yī)務人員疫情防控知識、技能培訓。所有預檢分診人員須經(jīng)培訓、考核合格后方可上崗。

1.2.3.3 培訓形式靈活多元為了減少人員聚集造成感染風險，采取線上線下相結合，線上培訓為主，線下培訓為輔的多元化培訓形式，如：1）微信群、醫(yī)院網(wǎng)站新冠肺炎專欄在線觀看國家、省市診療、防控規(guī)范視頻、PPT 課件；2）下發(fā)材料線下自主學習；3）集中示范授課；4）感染管理科不定期通過現(xiàn)場觀察、提問的方式以考促學，進一步提高醫(yī)務人員預檢分診和感控知識、技能。

1.2.4 門診一級預檢分診運行實踐

1.2.4.1 預檢 1）就診指引。通過廣播播放、顯要位置張貼《新型冠狀病毒肺炎門診預檢分診指南》兩種形式對預檢分診的目的、內(nèi)容及配合事項進行宣傳告知，讓來院人員一目了然，既節(jié)省初篩時間，又預防交叉感染。2）體溫監(jiān)測。在一級預檢分診處對來院的所有人員進行體溫檢測，測溫時用非接觸式體溫槍在頸部或前臂衣袖覆蓋處進行測量，測溫時避免與被測者面對面站立，須與之保持盡可能遠的距離。對駕車進入院內(nèi)人員，若無特殊情況，乘客均需測溫，駕駛員可將左手伸出車窗外進行體溫測量，避免將體溫槍伸入車內(nèi)；對體溫超過37.3℃者，用水銀體溫計復測1 次。由于體溫槍的測量準確度受環(huán)境溫度的影響，在測溫前要做好體溫槍的保暖工作；對戴呼氣閥口罩的人員立即給予備用口罩。3）流行病史調(diào)查。流行病史調(diào)查包括詢問有無新冠肺炎癥狀、體征和有無疫區(qū)旅居、接觸史。在進行流行病史調(diào)查時使用標準問語，例如：“請問您最近有沒有發(fā)熱、咳嗽、乏力、肌肉酸痛、腹瀉等癥狀？”“請問您最近14 天內(nèi)有無外出及接待過外來人員？是否與新型冠狀病毒感染者接觸過？有無參加聚集活動？”若發(fā)現(xiàn)有新冠肺炎癥狀、體征或流行病學關聯(lián)史的人員，需站在上風口進行測溫、問診，問診由單人進行即可，避免聚集傳染。

1.2.4.2 分診 1）疑似患者及高危人員的登記與分診。按標準分診可有效利用醫(yī)療資源、提高分診質(zhì)量［9］。對經(jīng)過初篩有發(fā)熱、咳嗽、乏力、肌肉酸痛、腹瀉等癥狀中任何一項或最近14 天內(nèi)有重點疫區(qū)旅居、接觸史者，由分診醫(yī)生進行初步診斷和分診，并進行個人信息登記，登記信息包括姓名、性別、身份證號、居住地、聯(lián)系電話、預檢分診時間、體溫、主要癥狀、初步流行病學調(diào)查結果，登記后專人護送至發(fā)熱門診，其他人員則分流到相應診室就診。在進行信息登記時，要與之保持1米的距離；對發(fā)熱、咳嗽患者進行信息登記時，讓患者離開人流站在距離登記處1 米遠的下風口位置，由患者自己讀出身份證號碼及居住地即可，預檢分診人員要避免用手觸碰其身份證件；當分診到發(fā)熱門診繼續(xù)診療的患者較多時，要限制患者的活動區(qū)域并囑其分散等待，并根據(jù)病情合理安排就診順序。2）對初篩人群的心理疏導和健康宣教。經(jīng)初篩需進一步診療的人員，尤其是有發(fā)熱癥狀的高度疑似感染者，可能會出現(xiàn)緊張、焦慮、甚至煩躁、恐慌等負性情緒［10-11］。醫(yī)護人員要通過發(fā)放健康宣傳手冊、廣播播放新型冠狀病毒感染防治知識等方式給予心理疏導及健康宣教，消除其對新冠肺炎的錯誤認識［12］，緩解其緊張不安的情緒。對不服從醫(yī)護人員管理的人員，應使用文明語言耐心做好解釋工作，必要時由安保人員協(xié)助安撫、勸導。

1.2.4.3 清潔消毒 1）體溫計的消毒。使用過的水銀體溫計立即放入盛有1000 mg/L 含氯消毒液的消毒盒內(nèi)，浸泡消毒30 min，之后清水沖凈，擦干備用；體溫計消毒盒需粘貼“待消毒”（紅色）、“消毒中”（黃色）、“已消毒”（綠色）、等消毒識別標識，防止誤用。2）保潔用品的消毒。清洗保潔用抹布的容器需有醒目標識、刻度，并注明含氯消毒劑，消毒后的抹布需懸掛在指定的位置晾曬。3）環(huán)境的消毒。物體表面、墻壁、地面每2 h用1000 mg/L含氯消毒劑進行1 次擦拭或噴灑消毒，就診人員的嘔吐物、排泄物要先收集到專門容器后立即用2000 mg/L含氯消毒劑消毒，并對環(huán)境物表進行消毒處理；醫(yī)療垃圾使用黃色專用雙層垃圾袋進行收納，在垃圾未超過3/4時先用1000 mg/L 含氯消毒劑噴灑垃圾袋內(nèi)垃圾，然后用“鵝頸”封口法封垃圾袋內(nèi)口，同樣方法進行二次封口，貼好標簽放入黃色帶蓋垃圾桶內(nèi)，專人清運并進行登記。

1.2.4.4 職業(yè)暴露風險防范 隔離屏障缺陷、人員管理不規(guī)范、防護標準不統(tǒng)一和穿脫流程不規(guī)范是導致醫(yī)務人員感染性職業(yè)暴露的主要原因［9］，應從物理隔離和行為隔離兩個方面預防醫(yī)護人員的職業(yè)暴露。1）物理隔離。嚴格執(zhí)行《新型冠狀病毒感染的肺炎防控中常見醫(yī)用防護用品使用范圍指引（試行）》及《新型冠狀病毒肺炎防控方案》，配齊配全個人防護用品，嚴格實行一級防護。2）行為隔離。樹立牢固的個人防護意識，遵守工作流程；實行穿脫區(qū)域分離，規(guī)范個人防護設備的佩戴、穿脫行為，穿戴前注意檢查防護設備有無破損毀壞，帽子要遮住頭發(fā)及耳朵，口罩須遮住口鼻，在脫除一次性防護裝備時，注意將污染面卷向內(nèi)側輕輕投擲到醫(yī)療廢棄物收納袋，嚴格落實手衛(wèi)生標準。3）合理限制操作人數(shù)。任何一項操作應當以滿足操作所需的最少人數(shù)為宜，避免在預檢分診場所暴露時間過長。4）注重個人健康檢測。預檢分診人員自測體溫每日2 次，若出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽或與確診患者接觸，要及時向護理部及感染管理科匯報。

1.2.4.5 消防風險防范 預檢分診處及周邊嚴禁煙火；注意用電安全，以免超負荷引發(fā)火災；預檢分診帳篷內(nèi)放置的酒精、84 消毒液等防疫物資應遠離用電設備；熟悉掌握滅火器的使用方法。

1.2.5 質(zhì)量監(jiān)督 一級預檢分診組長對預檢分診質(zhì)量負總則，對預檢分診人員的診療、消毒、登記、防感染等行為進行日常監(jiān)督；質(zhì)控人員嚴格按照《新型冠狀病毒肺炎應督導督查督辦單》進行每班質(zhì)控，對督導督查中發(fā)現(xiàn)的問題提出整改措施，擬定整改期限，對整改情況要跟進督辦、跟蹤驗收。

2 應用效果

蘭州大學第一醫(yī)院建立新冠肺炎疫情下一級預檢分診管理體系，通過合理配置醫(yī)療資源，細致入微的后勤保障，以崗位需求為導向的全覆蓋人員培訓，規(guī)范的預檢分診行為，嚴抓質(zhì)量監(jiān)督等一系列管理措施，截至3 月9 日累計接診3210 余人，未發(fā)生漏查、漏篩、漏診、漏報及院內(nèi)交叉感染病例。

3 小結

新冠肺炎疫情下一級預檢分診管理體系在提高預檢分診水平，預防院內(nèi)交叉感染中發(fā)揮了重要的質(zhì)量管理保障作用。

3.1 合理的資源配置和后勤保障為預檢分診奠定物質(zhì)基礎預檢分診是能夠第一時間將各類傳染病或疑似傳染病患者從來院就診人群中甄別、檢查、篩選和截留出來的重要防控手段［13］，也是WTO 新型冠狀病毒系列技術指南［14］推薦的新型冠狀病毒感染預防與控制的五種措施之一。國家衛(wèi)生健康委員會在《關于加強重點地區(qū)重點醫(yī)院發(fā)熱門診管理及醫(yī)療機構內(nèi)感染防控工作的通知》中明確規(guī)定要在醫(yī)院門診、急診設置預檢分診場所，充實預檢分診力量，承擔預檢分診任務，提高預檢分診能力，可見預檢分診工作對此次新冠肺炎疫情防控具有極其重要的意義。通過配備通風條件良好、設備設施齊全的預檢分診場所，組建高素質(zhì)的一級預檢分診團隊，人性化的后勤保障，為預檢分診高質(zhì)量運行奠定了堅實的物質(zhì)基礎，充分滿足預檢分診工作需求。

3.2 完善的崗位培訓是一級預檢分診高效運行的前提醫(yī)院門診一級預檢分診建立了進入醫(yī)院的第一通道，通過體溫檢測、傳染病癥狀識別及初步流行病學調(diào)查，能夠在第一時間甄別疑似患者及高危人群［15-16］，預檢分診質(zhì)量不僅關系到疑似患者能否被早發(fā)現(xiàn)、早報告、早診斷、早隔離、早治療，而且對及時管理傳染源，防止院內(nèi)交叉感染也至關重要。新冠肺炎流行病學特點及疫情防控新要求給醫(yī)務人員及醫(yī)院管理者帶來了巨大的挑戰(zhàn)，以往的預檢分診經(jīng)驗和專業(yè)知識、技能已無法滿足此次疫情預檢分診的要求［17］，而分診人員的專業(yè)知識、技能是預檢分診高效運行的前提，也是預檢分診質(zhì)量高低的決定性因素［18］，這就要求必須通過規(guī)范化、系統(tǒng)化，全員參與的培訓來提高預檢分診人員的專業(yè)技能和防護技能。

3.3 質(zhì)量監(jiān)督檢查為提高一級預檢分診質(zhì)量的技術保障對預檢分診活動進行監(jiān)督檢查是提高門診預檢分診質(zhì)量、促進質(zhì)量持續(xù)改進的有效手段［19］。我們在實踐中采取分診組長日常監(jiān)督和質(zhì)控人員每班監(jiān)督相結合的質(zhì)量監(jiān)督檢查措施，通過監(jiān)督不斷發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，有力地激發(fā)了分診人員的學習積極性，促進了他們專業(yè)水平和防護技能的提高，為預檢分診質(zhì)量的持續(xù)上升提供了技術保障。

總之，建立門診一級預檢分診管理體系并有效運行是及時發(fā)現(xiàn)新冠肺炎傳染源、切斷傳播途徑、保證醫(yī)患健康安全的有效手段。當前國內(nèi)疫情防控形勢持續(xù)向好，但防控任務依然艱巨，特別是境外新冠肺炎快速擴散給疫情防控帶來了新的挑戰(zhàn)。要嚴把門診一級預檢分診質(zhì)量關，為奪取新冠肺炎阻擊戰(zhàn)、殲滅戰(zhàn)的全面勝利發(fā)揮應有的作用。