饒 茜,曾 兢

(成都醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，四川 成都 610083)

慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)已被公認(rèn)為全球范圍內(nèi)主要的公共衛(wèi)生問題[1]，當(dāng)疾病進(jìn)展到CKD5期時(shí)，患者必須接受腎臟替代治療才能維持生命，血液透析是目前最常用的腎臟替代療法。隨著透析時(shí)間的延長，維持性血液透析患者(maintenance hemodialysis,MHD)遭受了多種癥狀負(fù)擔(dān)的困擾，疼痛是MHD患者最常見的癥狀負(fù)擔(dān)之一，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。本文將從MHD患者疼痛現(xiàn)狀、疼痛管理及護(hù)理干預(yù)展開綜述，以期為臨床工作者制定相應(yīng)疼痛管理措施提供參考依據(jù)。

1 MHD患者的疼痛現(xiàn)狀

1.1 MHD患者疼痛發(fā)生率疼痛是MHD患者的常見癥狀，發(fā)生率在21%～92%，且疼痛的發(fā)生率與MHD患者的死亡率相關(guān)[2～4]。Sadigova等[2]通過前瞻性橫斷面研究的方式評估了土耳其三個(gè)血透中心328例血液透析患者的疼痛狀況，結(jié)果顯示，74.4%的患者存在疼痛。Kliuk-Ben等[3]通過回顧性隊(duì)列研究的方式評估了以色列血液透析中心147例MHD患者的疼痛發(fā)生率，結(jié)果顯示，66%的患者存在疼痛。不同研究中疼痛發(fā)生率差別較大，可能是由于疼痛評估工具、人種、文化、地域、醫(yī)療水平、衛(wèi)生保健系統(tǒng)及納排標(biāo)準(zhǔn)差異導(dǎo)致的。

1.2 MHD患者疼痛特征大多數(shù)MHD患者的疼痛為中到重度，常見疼痛部位為下背部、頭部、下肢、足部。疼痛類型以肌肉骨骼疼痛最常見，其次為神經(jīng)病理性疼痛[5, 6]。根據(jù)疼痛與透析是否相關(guān)可將疼痛分為透析相關(guān)疼痛和非透析相關(guān)疼痛，透析相關(guān)疼痛指由于血液透析所引起的疼痛，主要包括肌肉痙攣痛、透析性頭痛、動靜脈內(nèi)瘺穿刺痛、注射促紅細(xì)胞生成素引起的疼痛等。非透析相關(guān)疼痛主要包括原發(fā)性疾病、腎性骨營養(yǎng)不良、周圍神經(jīng)病變等引起的疼痛。有研究顯示，透析相關(guān)疼痛在患者中普遍存在，尤其是反復(fù)穿刺動靜脈內(nèi)瘺所致的疼痛[7]。

1.3 疼痛對MHD患者生活質(zhì)量的影響隨著生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，降低患者死亡率不再是治療的唯一評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，患者生活質(zhì)量的改善程度也成為了評價(jià)治療效果的重要指標(biāo)。多項(xiàng)研究顯示[8, 9]，疼痛嚴(yán)重影響了MHD患者的生活質(zhì)量。疼痛還可能使患者中途退出血液透析，導(dǎo)致其血液透析不充分、住院時(shí)間延長，從而進(jìn)一步降低患者的生活質(zhì)量。有研究還指出[10]，疼痛易導(dǎo)致患者出現(xiàn)抑郁、焦慮及失眠等癥狀，這些癥狀不僅會導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，還會反過來降低患者的疼痛閾值，增加其對疼痛的敏感性。

2 MHD患者疼痛管理

2.1 MHD患者疼痛管理現(xiàn)狀Kliuk-Ben等[3]對以色列血液凈化中心的147名患者進(jìn)行的回顧性研究顯示，55.6%的重度疼痛患者和45.9%的極重度疼痛患者沒有接受任何止痛藥治療。Davison等[11]采用WHO疼痛管理指數(shù)評估患者疼痛管理的充分性，結(jié)果顯示，74.8%的患者得分為負(fù)值，表明MHD患者的疼痛管理不充分。MHD患者疼痛管理狀況不容樂觀，一部分原因是患者及其照護(hù)者缺乏疼痛管理意識，不知曉疼痛管理不當(dāng)可能導(dǎo)致的不良后果。部分患者及照護(hù)者還認(rèn)為疼痛在透析人群和老年人群中是不可避免的，使用止痛藥會導(dǎo)致成癮，加重對腎臟的損害，這些錯(cuò)誤認(rèn)知不僅會阻礙醫(yī)務(wù)人員對患者疼痛的正確評估，還會加重患者的疾病負(fù)擔(dān)。另一部分原因是醫(yī)務(wù)人員缺乏疼痛管理方面的培訓(xùn)，醫(yī)師更多關(guān)注MHD患者的生化指標(biāo)、透析充分性等方面，從而忽略了對患者疼痛的管理。部分醫(yī)師還擔(dān)心腎臟疾病患者藥物清除率降低，使用止痛藥會增加其發(fā)生不良事件的風(fēng)險(xiǎn)，這些因素均可能導(dǎo)致疼痛患者未得到應(yīng)有的治療。此外，醫(yī)務(wù)人員日常工作的繁重，也是其沒有足夠時(shí)間對疼痛進(jìn)行充分評估和管理的原因之一。

2.2 MHD患者疼痛管理目標(biāo)國際疼痛協(xié)會(International Association for the Study of Pain,IASP)于2020年對疼痛定義進(jìn)行了修訂，并更新了隨附注釋[12]，強(qiáng)調(diào)了疼痛是一種主觀體驗(yàn)，在不同程度上受生物學(xué)、心理和社會因素的影響，該定義與疼痛管理的最終目標(biāo)相契合。MHD患者疼痛的病因繁多且復(fù)雜，常常與社會、心理因素互為因果，全面的疼痛管理不僅僅是藥物治療，也不應(yīng)將減輕疼痛作為疼痛治療的唯一目標(biāo)，充分的疼痛管理應(yīng)依據(jù)生物-心理-社會模型，多學(xué)科參與疼痛管理，將優(yōu)化患者日?；顒?，改善患者生活質(zhì)量作為疼痛管理的最終目標(biāo)。同時(shí)，在疼痛管理前明確患者治療的期望值也十分重要，包括明確患者在疼痛管理后可接受的疼痛程度、治療風(fēng)險(xiǎn)及治療的持續(xù)時(shí)間等，明確患者的治療期望值有助于疼痛管理方式及目標(biāo)的確定。

2.3 MHD患者的疼痛評估評估疼痛是疼痛管理的第一步，疼痛的全面評估有助于徹底了解患者疼痛史，對于明確疼痛的發(fā)病機(jī)制并選擇合適的治療方案尤為重要。

2.3.1疼痛評估方法 患者自我評估是臨床工作中評估疼痛的金標(biāo)準(zhǔn)和首選方法。美國國家腎臟基金會提供的腎臟疾病疼痛管理指南中建議使用Barnard的“PQRST”法對腎臟疾病患者進(jìn)行疼痛全面評估[13]，其中“provoke”可以幫助識別誘發(fā)疼痛加重或緩解的因素?！皅uality”可以幫助明確疼痛的性質(zhì)，有助于區(qū)分軀體疼痛和神經(jīng)病理性疼痛?！皉adiate”可以幫助確定疼痛的定位?！皊everity”可以幫助確定疼痛的嚴(yán)重程度，用數(shù)字1～10將疼痛程度進(jìn)行量化，0代表無疼痛，10代表最嚴(yán)重的疼痛?！皌ime”可以幫助明確疼痛的開始、持續(xù)及停止時(shí)間。此外，慢性疼痛還受生物學(xué)、心理和社會因素的影響。因此，評估慢性疼痛時(shí)還應(yīng)考慮患者生理、心理、社會、精神因素，以制定出更具個(gè)性化的治療方案。

2.3.2疼痛評估工具 全面的疼痛評估應(yīng)涉及疼痛的多個(gè)領(lǐng)域，包括疼痛的嚴(yán)重程度、性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間、變化特征及其對患者生活質(zhì)量的影響。目前沒有專為血液透析患者設(shè)計(jì)的疼痛評估工具，臨床常用的單維評估工具為數(shù)字評分法(Numeric Rating Scale,NRS)和視覺模擬評分法(Visual Analogue Scales,VAS)，用于評估疼痛的嚴(yán)重程度。對于慢性疼痛患者，使用多維評估量表還能評估疼痛對患者日?；顒?、情緒、睡眠等的影響，常見的多維評估量表包括麥吉爾疼痛問卷(The McGill Pain Questionnaire,MPQ)和簡明疼痛量表(Brief Pain Inventory,BPI)。此外，還有一些用于評估神經(jīng)病理性疼痛的量表，這些疼痛評估量表有助于確定MHD患者疼痛的病理生理學(xué)機(jī)制，如利茲神經(jīng)病理性癥狀和體征評分(Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs,LANSS)、神經(jīng)病理性疼痛量表(Neuropathic Pain Scale,NPS)、神經(jīng)性疼痛4問卷(DouleurNeuropathique 4 questionnaire,DN4)等。

3 MHD患者疼痛的護(hù)理干預(yù)措施

終末期腎病患者由于排泄功能降低、藥物及活性代謝產(chǎn)物積累、藥物在透析期間可能被去除、患者的合并癥和多藥聯(lián)用等原因增加了其應(yīng)用止痛藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)和鎮(zhèn)痛效果的不確定性。因此，科學(xué)有效的護(hù)理干預(yù)對于MHD患者的疼痛管理至關(guān)重要。除常規(guī)的護(hù)理干預(yù)措施以外，目前針對MHD患者開展的疼痛護(hù)理干預(yù)還包括：

3.1 改進(jìn)穿刺手法動靜脈內(nèi)瘺穿刺痛在MHD患者中很常見，一些研究發(fā)現(xiàn)穿刺速度、進(jìn)針角度、針尖斜面方向可能與穿刺疼痛程度相關(guān)[14, 15]，但均為一些小樣本研究。因此，在臨床穿刺時(shí)護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者血管條件選擇合適的速度、角度和方向進(jìn)行穿刺。在穿刺技術(shù)上，目前自體動靜脈內(nèi)瘺首選的穿刺技術(shù)為繩梯法。一些研究顯示，與傳統(tǒng)穿刺技術(shù)繩梯法相比，扣眼穿刺法能減輕動靜脈內(nèi)瘺穿刺疼痛、減少對血管的損傷、延長血管通路壽命、更快止血、減少護(hù)士操作時(shí)間、降低血管瘤和血腫的發(fā)生率[16, 17]?？垩鄞┐谭ㄊ峭淮┐陶哂娩J針在患者內(nèi)瘺處以同樣的穿刺點(diǎn)、角度、深度進(jìn)針，反復(fù)穿刺6～9次建立皮下隧道后，再改用鈍針穿刺進(jìn)行透析的方法。但也有研究顯示兩種穿刺方法對于減輕穿刺疼痛并無差異，扣眼穿刺法還可能增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，且由于扣眼穿刺法對技術(shù)的要求相對較高、成本更高等原因，使其未能在臨床中得到廣泛應(yīng)用。此外，一些研究還發(fā)現(xiàn)采用零壓力改良穿刺法[18]、將穿刺針頭冷卻至-8 ℃[19]進(jìn)行穿刺能減輕動靜脈內(nèi)瘺穿刺疼痛。

3.2 經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS)TENS是通過在身體相應(yīng)部位皮膚表面放置雙電極，釋放特定低壓低頻脈沖電流刺激神經(jīng)，以達(dá)到針對性治療目的的物理治療方式。TENS裝置較小，攜帶便捷，相比藥物治療，TENS幾乎沒有副作用、耐受性較好，且沒有過量用藥的風(fēng)險(xiǎn)。TENS已被推薦用于各類急慢性疼痛的治療。有研究顯示，TENS在治療慢性腰背痛、神經(jīng)病理性疼痛、操作性疼痛(如穿刺疼痛)上存在療效[20, 21]。在Meta分析中，由于各項(xiàng)研究間質(zhì)量存在差異，證據(jù)質(zhì)量不佳等原因[22]，導(dǎo)致TENS緩解疼痛有效性方面的證據(jù)不充分，因此，未來還需要更多高質(zhì)量的研究證據(jù)以確定其療效。

3.3 芳香療法芳香療法是指將氣味芳香的物質(zhì)制作成適當(dāng)劑型，作用于人體的治療方法。該方法具有方便、成本低、安全的特點(diǎn)，尤其適用于腎功能衰竭這類有用藥風(fēng)險(xiǎn)的患者。同時(shí)，芳香療法可緩解MHD患者瘙癢、疲勞、焦慮、失眠和抑郁等癥狀，這些癥狀的改善也有利于減輕患者的疼痛和提高其生活質(zhì)量。Sahin等[23]對存在動靜脈內(nèi)瘺穿刺疼痛的MHD患者的一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)顯示，使用薰衣草香薰療法的干預(yù)組患者比使用橄欖油作為安慰劑的對照組患者其動靜脈內(nèi)瘺穿刺疼痛明顯減輕。Arslan等[24]對某血液凈化中心的MHD患者進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)顯示，應(yīng)用薰衣草精油進(jìn)行手部按摩的干預(yù)組比常規(guī)護(hù)理的對照組其疼痛狀況和睡眠質(zhì)量有明顯改善。

3.4 耳穴療法耳穴療法是通過耳廓上特定的區(qū)域或點(diǎn)，來診斷或治療人體疾病的方法。該方法能有效緩解包括疼痛性疾病、功能性疾病、精神類疾病等多種病癥，其最大優(yōu)勢是安全、無創(chuàng)、無副作用。耳穴療法有助于改善疼痛狀況，如頭痛、慢性腰背疼痛、慢性肌肉骨骼疼痛。同時(shí)，耳穴療法對于改善慢性腎臟疾病及其癥狀負(fù)擔(dān)也有較好的治療效果[25]。近年來，我國將耳穴療法應(yīng)用于臨床護(hù)理的研究總體呈增長趨勢，將耳穴療法用于改善疼痛狀況的研究占臨床護(hù)理應(yīng)用的疾病或癥狀的17.74%[26]，且在應(yīng)用耳穴貼壓的方式上也出現(xiàn)了創(chuàng)新，如將耳穴療法與穴位貼敷、艾灸、心理護(hù)理聯(lián)合應(yīng)用，結(jié)果顯示將耳穴療法與其他護(hù)理措施聯(lián)合應(yīng)用對患者的疼痛狀況均有不同程度的改善[27]。

3.5 認(rèn)知行為療法認(rèn)知行為療法是一種通過認(rèn)知和行為理論及技術(shù)方法來改變個(gè)體的不良認(rèn)知和非適應(yīng)性行為的心理療法。已被應(yīng)用于抑郁癥、焦慮癥、藥物濫用、慢性疼痛等領(lǐng)域。針對慢性疼痛開展的認(rèn)知行為療法主要是通過提高個(gè)體應(yīng)對疼痛的能力來減少其對疼痛的感知和心理困擾。劉曉輝[28]將96例MHD患者分為予以常規(guī)疼痛護(hù)理的對照組和在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上予認(rèn)知行為干預(yù)的觀察組，結(jié)果顯示，認(rèn)知行為干預(yù)能有效改善患者的動靜脈內(nèi)瘺穿刺疼痛，并提高其疼痛自我效能。Jakubowski等[29]通過定期線上視頻會議的方式對有抑郁、疼痛和疲勞癥狀的MHD患者進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)，結(jié)果顯示，在參與干預(yù)的6例疼痛患者中，有4例患者疼痛程度有所改善。

綜上，MHD患者的疼痛發(fā)生率高、程度重、病因繁多復(fù)雜，對患者生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重的影響，多數(shù)患者的疼痛狀況沒有得到有效的評估和充分的管理。目前仍缺乏針對MHD疼痛患者相關(guān)藥物治療和護(hù)理干預(yù)措施的高質(zhì)量臨床研究數(shù)據(jù)，今后還需加強(qiáng)相關(guān)研究，綜合評估患者的生物學(xué)、心理和社會因素，采取多學(xué)科參與的方式進(jìn)行干預(yù)。