萬 舸，毛孝容，陳先云△

(1.川北醫(yī)學(xué)院，四川 南充 637100;2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072)

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)是通過外周靜脈穿刺置入中心靜脈的導(dǎo)管，導(dǎo)管的尖端一般位于上腔或下腔靜脈，具有安全、快捷、留置時間長等特點。新生兒PICC是新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(neonatal intensive care unit，NICU)中極(超)低出生體重兒和危重新生兒進(jìn)行腸外營養(yǎng)和治療用藥等的有效途徑，使極低體重兒、超低體重兒以及危重新生兒的搶救成活率得到明顯提高[1]，因此在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室中應(yīng)用廣泛。隨著我國低胎齡和低出生體重兒數(shù)量的逐漸增加，PICC的需求也逐漸增加。一項多中心研究[2]指出，在2015～2018年，國內(nèi)25家醫(yī)院NICU納入的早產(chǎn)兒中安置了中心導(dǎo)管的患兒，PICC導(dǎo)管占79%。目前，國內(nèi)新生兒的PICC置管方法多為盲穿。但該方法在置管過程中由于無法對新生兒血管進(jìn)行實時評估，如遇送管不暢，往往需要反復(fù)調(diào)整患兒體位、管道等，甚至重新穿刺置管，這樣的反復(fù)嘗試，會加重對新生兒血管的損傷，增加暴露，同時增加感染的風(fēng)險。超聲引導(dǎo)下的塞丁格穿刺技術(shù)在成人的PICC置管中已廣泛應(yīng)用且效果良好，但在新生兒PICC置管中，超聲的應(yīng)用較少。新生兒經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管操作及管理指南[3]推薦使用超聲引導(dǎo)輔助置管。為進(jìn)一步推廣超聲技術(shù)在新生兒PICC置管中的應(yīng)用及效果，現(xiàn)綜述如下。

1 新生兒常規(guī)PICC置管及尖端定位方法

新生兒的四肢靜脈血管具有細(xì)、短，管壁薄，不充盈，容易滑動等特點，同時，新生兒上肢靜脈血管常顯露不清，且血管狹窄及彎曲較多，這些特點常造成PICC導(dǎo)管送管不暢，反復(fù)穿刺置管，從而造成血管內(nèi)皮損傷加重，增加感染的風(fēng)險?，F(xiàn)階段，國內(nèi)新生兒PICC的常規(guī)置管方法多是盲穿。具體操作流程為由置管護(hù)士首先選擇預(yù)穿刺靜脈，測量置入長度，然后進(jìn)行穿刺，隨后緩慢送管，當(dāng)PICC導(dǎo)管到達(dá)預(yù)計位置后抽回血檢驗導(dǎo)管是否位于血管內(nèi)，若回血順暢，證明導(dǎo)管已到達(dá)預(yù)估位置，最后使用無菌敷料固定導(dǎo)管。

關(guān)于新生兒PICC導(dǎo)管尖端定位方法，目前國內(nèi)外的定位“金標(biāo)準(zhǔn)”為置管后行X射線定位，并將胸椎作為標(biāo)志物進(jìn)行判斷。另外，研究[4～7]指出，腔內(nèi)心電圖定位法因其安全性高、節(jié)省時間、節(jié)約費用等優(yōu)點，在新生兒PICC尖端定位中的應(yīng)用日益廣泛，其原理為基于心電圖內(nèi)P波電生理改變來判斷導(dǎo)管尖端位置，當(dāng)導(dǎo)管尖端處于最佳位置時，P波的振幅通常為R波的1/2～2/3。該定位方法的局限性在于為尋求特異性P波，需要反復(fù)調(diào)整管道，加重對血管的損傷；對于有心律不齊、房顫、病竇綜合征等問題的新生兒，其心電圖無法準(zhǔn)確判讀；導(dǎo)聯(lián)連接不穩(wěn)定、電子儀器的干擾、患兒哭鬧等也會影響心電圖判讀；另外，還應(yīng)考慮血管解剖異?；?qū)Ч苤萌脒^程中異位導(dǎo)致無法判斷尖端位置的情況[8～11]。因此，現(xiàn)階段需要尋找一個既安全又有效的置管及定位方法，推動新生兒PICC的安全使用。

2 血管超聲技術(shù)在PICC置管中的應(yīng)用

血管超聲技術(shù)在PICC置管中的應(yīng)用越來越成熟且廣泛，主要為采用超聲引導(dǎo)下的改良塞丁格技術(shù)行PICC置管。該方法主要應(yīng)用于成人PICC置管。具體方法為將超聲探頭置于預(yù)穿刺點，當(dāng)看到清晰的血管后進(jìn)針，可以看到一個高亮的針尖影，隨后送穿刺鞘和導(dǎo)管，當(dāng)導(dǎo)管到達(dá)預(yù)計位置后再使用超聲探查患者鎖骨下靜脈觀察導(dǎo)管是否有反折等異常情況。血管超聲技術(shù)的應(yīng)用，可以直觀地顯示血管特點，區(qū)分動脈和靜脈，在經(jīng)過充分評估后選擇最佳穿刺位置，避免在穿刺過程中誤入動脈的情況發(fā)生，減少對患者的損傷；超聲引導(dǎo)下的改良塞丁格技術(shù)，提高了一次穿刺成功率，降低穿刺點的感染率，從而減少了并發(fā)癥的發(fā)生[12～15]。目前，國內(nèi)外也已有研究將血管及心臟超聲應(yīng)用于新生兒PICC置管及定位。

3 超聲在新生兒PICC置管中的應(yīng)用

3.1 置管前評估新生兒由于外周血靜脈纖細(xì)，難以通過目視及接觸判斷血管條件，對于早產(chǎn)兒而言，由于自身發(fā)育不完全，就更難以通過常規(guī)方法選擇適合的穿刺血管。米駿麟等[16]將床旁彩超應(yīng)用于新生兒PICC置管，首先使用彩超線陣探頭，在探頭的引導(dǎo)下先選取粗大、走行較直的外周靜脈進(jìn)行穿刺置管，成功置入導(dǎo)管后再使用超聲追蹤導(dǎo)管尖端位置，在導(dǎo)管進(jìn)入上腔或下腔靜脈后改用新生兒電子相控陣扇掃探頭觀察上腔或下腔靜脈，確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置。其結(jié)果顯示，在彩超引導(dǎo)下置管，PICC導(dǎo)管的置管成功率、PICC的敏感度和特異度均比傳統(tǒng)方法高，并發(fā)癥的發(fā)生率更低。唐紅蘭等[17]同樣利用超聲，在置管前評估預(yù)置血管的內(nèi)膜、走向及內(nèi)徑，其結(jié)果顯示在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，可以確定穿刺血管的位置及深淺度，提高一次穿刺成功率。此外，將傳統(tǒng)穿刺針改為頭皮針，聯(lián)合塞丁格技術(shù)進(jìn)行PICC置管，操作更簡易、回血快，提高了新生兒的置管成功率。

3.2 置管時輔助穿刺傳統(tǒng)PICC穿刺方法為選擇較為充盈的血管直接進(jìn)針，并通過回血情況判斷穿刺是否成功。當(dāng)使用血管超聲技術(shù)輔助穿刺時，針尖在超聲下顯影為高回聲，呈一亮點，可實時觀察到針尖所在位置。根據(jù)Kevin等[18]的研究結(jié)果顯示，超聲輔助穿刺下PICC的穿刺及置管成功率為100%，并發(fā)癥方面，未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染。此外，Oulego-Erroz等[19]則在超聲引導(dǎo)下對37例新生兒和早產(chǎn)兒進(jìn)行了CVC置管，通過超聲下的可視化穿刺置管，最終結(jié)果顯示CVC的穿刺成功率高，僅發(fā)生一例導(dǎo)管相關(guān)血流感染，并表示超聲引導(dǎo)下的CVC置管是安全有效的，同時適用于極低出生體重兒和危重新生兒。

3.3 置管后定位目前，國內(nèi)關(guān)于超聲在新生兒PICC置管中的應(yīng)用研究更多在導(dǎo)管尖端定位方面。新生兒的常規(guī)定位方法為置管后拍攝胸片定位，但該方法不具有實時性，且重復(fù)拍片會增加患兒的輻射暴露，浪費醫(yī)療資源[20]。目前，有研究[21～26]利用心臟超聲進(jìn)行PICC尖端定位，具體方法為當(dāng)PICC 置管完成后，將患兒置于仰臥位，上肢外收或內(nèi)展，抬高頸部，保持頭向后仰的姿勢，讓頸前部充分暴露；接著將超聲探頭置于胸部，在胸骨旁主動脈弓的長軸切面將探頭稍微向右偏轉(zhuǎn)，此時即顯示出上腔靜脈的切面及右心房入口；當(dāng)需要觀察下腔靜脈時，則讓患兒的下肢呈外展內(nèi)收，取經(jīng)下腔靜脈肝左葉矢狀切面，顯示下腔靜脈及右心房入口。通過使用5～10 MHz的線陣探頭，探查上述位置，當(dāng)顯示白色等號影時，即為PICC導(dǎo)管。此時靜脈推注0.9%氯化鈉溶液，可見不同于正常血液的漩渦，即證明PICC導(dǎo)管位于合適的位置。

4 超聲在新生兒PICC置管中的優(yōu)勢

4.1 提高導(dǎo)管尖端定位準(zhǔn)確率不同醫(yī)院在進(jìn)行X射線定位時，采用的影像學(xué)標(biāo)記不盡相同，一般以胸椎作為導(dǎo)管尖端的判定標(biāo)志，而由于患者之間存在差異，從而難以界定PICC尖端處于最佳位置時對應(yīng)的影像學(xué)標(biāo)記，從而造成誤差[27]。當(dāng)使用超聲進(jìn)行導(dǎo)管尖端定位時，可以對導(dǎo)管尖端進(jìn)行可視化操作，實時觀察導(dǎo)管尖端位置，從而提高導(dǎo)管尖端定位準(zhǔn)確率[21,23]。Nagsen等[28]研究同樣表明使用實施超聲可以識別出導(dǎo)管尖端位置，與胸片相比，靈敏度和特異性分別是96.55%和100%，大多數(shù)的導(dǎo)管錯誤位置可以由超聲及時識別并操作，避免了二次的X射線。

4.2 提高置管成功率通過利用超聲，可以在置管過程中觀察到穿刺針?biāo)谘芪恢靡约吧顪\，同時在送管過程中觀察到導(dǎo)管位置，避免了傳統(tǒng)方法僅能依靠回血判斷導(dǎo)管位置的弊端。米駿麟等[16]研究結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)下的置管成功率為92.31%，高于傳統(tǒng)盲穿的71.43%；唐紅蘭等[17]研究結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)下的置管成功率(93.33%)大于傳統(tǒng)方法置管成功率(63.33%)。Filiz等[29]則在超聲引導(dǎo)下評估右側(cè)頸內(nèi)靜脈的解剖狀況，并行中心靜脈置管，其結(jié)果顯示，置管成功率均在85%以上。

4.3 可動態(tài)觀察導(dǎo)管尖端位置傳統(tǒng)定位方法在胸片確認(rèn)導(dǎo)管位置處在合適位置后即進(jìn)行固定和使用，若使用過程中未見異常，一般不會進(jìn)行二次定位。但是，隨著患兒的病情好轉(zhuǎn)，體質(zhì)量和身長增長，患兒哭鬧，活動范圍不斷擴大，可導(dǎo)致導(dǎo)管尖端位置不斷變化[21]。研究[23]指出，當(dāng)患兒體位處于內(nèi)收及外展時，導(dǎo)管尖端的移動幅度可以達(dá)到2.5 mm，有少數(shù)患兒移動幅度較大，其移動幅度甚至可以貫穿整個心房。Motz等[30]通過研究表明，基于超聲的上肢PICC監(jiān)測在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室患兒中的可行性和利用價值，通過使用超聲這一安全、高效的床旁成像工具，有助于降低PICC相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。在其統(tǒng)計的14次超聲檢查結(jié)果中，有3例導(dǎo)管尖端發(fā)生了異位，并進(jìn)行了及時處理。

4.4 減少并發(fā)癥發(fā)生傳統(tǒng)的PICC置管方法，若出現(xiàn)送管不暢，往往需要不斷調(diào)整管道及患兒體位，甚至重新穿刺，增加了刺激，加重對患兒的血管損傷，延長了暴露時間，同時也增加了感染的風(fēng)險。通過在可視化下進(jìn)行穿刺，可以降低反復(fù)穿刺率和創(chuàng)傷性[31]。在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行置管，如遇送管不暢，或在超聲下看見PICC導(dǎo)管出現(xiàn)打折、異位時，可以借助超聲進(jìn)行可視化調(diào)整，節(jié)省了人力、時間和精力，減少了患兒的痛苦和導(dǎo)管相關(guān)性感染的機會[32]。另外，尖端異位、移位是PICC導(dǎo)管的常見問題，若導(dǎo)管尖端進(jìn)入心房，可能發(fā)生心悸、胸悶甚至心律失常等問題，利用超聲可以實時觀察到導(dǎo)管尖端是否發(fā)生異位、移位，并及時進(jìn)行調(diào)整[33]。此外，Sabouneh等[34]的一項研究指出，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行的PICC置管與傳統(tǒng)置管方法相比，對新生兒產(chǎn)生的疼痛刺激更小，其原因在于超聲引導(dǎo)下的穿刺較置管一次穿刺成功率更高、嘗試次數(shù)更少，從而手術(shù)時間更短，對新生兒的刺激就更小。

5 小結(jié)

超聲技術(shù)在NICU中的廣泛應(yīng)用，為新生兒PICC置管及定位提供了新的思路，解決了傳統(tǒng)置管方法無法預(yù)估血管走行，無法實時定位導(dǎo)管尖端等問題，避免了多次穿刺等對新生兒造成的傷害，使PICC在新生兒中的使用更加安全。但該項技術(shù)現(xiàn)階段在我國的推廣使用程度并不高，同時也存在耦合劑過敏反應(yīng)等潛在的并發(fā)癥。因此，有必要對超聲技術(shù)在新生兒PICC中的應(yīng)用進(jìn)行進(jìn)一步的研究和探索，以尋求一條安全可靠的PICC使用之路。